4: Opacités pulmonaires

Chapitre 4 Opacités pulmonaires

4.1 Atélectasie

L’atélectasie pulmonaire est une cause fréquente du poumon blanc sur la radiographie thoracique. Lorsqu’on analyse un poumon blanc sur la radiographie thoracique, il est important de chercher des arguments en faveur d’une atélectasie car elle témoigne fréquemment d’une pathologie pulmonaire grave.

L’atélectasie pulmonaire provoque une perte de volume d’un segment pulmonaire à l’origine d’un déplacement des repères radiologiques normaux. Pour faire le diagnostic d’atélectasie pulmonaire, il est donc important d’analyser la position des différents repères et de vérifier qu’ils sont en position correcte. Il faut analyser la radiographie du thorax de face, comme la radiographie du thorax de profil.

Sur la radiographie thoracique de face :

1. Quand c’est possible, il faut comparer à des clichés antérieurs. Effectivement, les anomalies peuvent être bénignes et anciennes et ne pas nécessiter d’investigation supplémentaire. Bien entendu, il faut également tenir compte du contexte clinique.

2. Analysez les champs pulmonaires. Le poumon droit doit être plus volumineux que le poumon gauche. Si ce n’est pas le cas, il faut suspecter une atélectasie droite.

3. Regardez les coupoles diaphragmatiques. La coupole diaphragmatique droite est généralement plus haut située que la gauche. Une atélectasie pulmonaire gauche peut être à l’origine d’une surélévation de la coupole diaphragmatique gauche.

4. Analysez la petite scissure à droite (voir pages 18 et 19). À droite, la petite scissure doit être horizontale, du milieu du hile droit jusqu’au niveau de la 6^e côte sur la ligne axillaire moyenne. Si la petite scissure est surélevée, il faut chercher une atélectasie du lobe supérieur, si elle est abaissée, une atélectasie du lobe inférieur droit.

5. La silhouette cardiaque doit se projeter sur la ligne médiane, avec un tiers à droite et deux tiers à gauche. La silhouette cardiaque subit une attraction du côté de l’atélectasie.

6. Les bords du cœur doivent être bien visualisés. S’il existe une atélectasie au contact du cœur, les bords du cœur sont effacés. S’il existe un effacement du bord droit du cœur, il faut chercher une atélectasie du lobe moyen. S’il existe un effacement du bord gauche du cœur, il faut chercher une atélectasie lingulaire.

7. La trachée doit être en position médiane. L’atélectasie des lobes supérieurs droit ou gauche va attirer la trachée du côté de l’atélectasie. Là encore, c’est plus facile à diagnostiquer en comparant la radiographie aux clichés antérieurs.

Sur le cliché de profil, analysez la situation des grandes scissures et de la petite scissure (voir pages 13 et 14). Tout déplacement d’une scissure doit faire évoquer une atélectasie. Les atélectasies des différents lobes se traduisent par des modifications spécifiques des différentes scissures.

Perte de volume

La perte de volume peut être plus difficile à analyser. De nombreuses pathologies pulmonaires, dont les atélectasies, peuvent être à l’origine de perte de volume. Une perte de volume d’un segment ou d’un lobe pulmonaire est à l’origine d’une hypovascularisation du reste du poumon, qui va être plus noir que la normale du fait de l’hyperinflation et de l’hypovascularisation résultante. Il s’agit d’un signe difficile à diagnostiquer.

Atélectasie lobaire supérieure droite. Il existe une opacité du tiers supérieur du champ pulmonaire droit (1). Il existe une ascension de la petite scissure, avec présence d’une masse paratrachéale et déviation vers la droite de la trachée (2). Il existe un pincement des côtes en projection de l’opacité. Sur le cliché de profil, l’opacité est visible au niveau de la partie supérieure du champ pulmonaire.

Atélectasie lobaire moyenne. Elle peut être difficile à repérer. La coupole diaphragmatique droite est un peu surélevée (1) et la petite scissure peut être abaissée (2). On peut visualiser une opacité en projection du lobe moyen (3) avec effacement du bord droit du cœur. L’atélectasie lobaire moyenne est plus facile à voir sur le cliché de profil. Elle est visualisée sous la forme d’une opacité triangulaire dont l’apex est au niveau du hile (4) et dont la base est située entre le sternum et la coupole diaphragmatique (5).

Atélectasie lobaire inférieure droite. Il existe une opacité sus-diaphragmatique (1). La partie interne de la coupole diaphragmatique n’est plus visualisée. Sur le cliché de profil, il existe une opacité de la partie postéro-inférieure du champ pulmonaire (2). Notez que le bord droit du cœur n’est pas effacé.

Atélectasie lobaire supérieure gauche. Elle peut être difficile à repérer. Il faut se souvenir que la plus grande partie du lobe supérieur gauche est antérieure, au contraire du lobe inférieur gauche. C’est la raison pour laquelle l’atélectasie lobaire supérieure gauche est à l’origine d’une opacité qui se projette sur l’ensemble du champ pulmonaire gauche. L’image tomodensitométrique montre la déviation médiastinale vers la gauche (1). La bronche lobaire supérieure gauche est oblitérée par une densité tissulaire qui correspond à une tumeur (2). Le diagnostic est aisément effectué en bronchoscopie.

Atélectasie lobaire inférieure gauche. L’atélectasie lobaire inférieure gauche peut être de diagnostic très difficile. Il existe une rétraction du lobe inférieur gauche en arrière du cœur. Le champ pulmonaire gauche apparaît plus sombre que la normale et, au contraire, la silhouette cardiaque apparaît plus opaque que la normale. Si on observe soigneusement le cliché, on visualise une opacité triangulaire en arrière du cœur. Sur le cliché thoracique de profil, on peut visualiser l’opacité triangulaire à la partie postéro-inférieure du champ pulmonaire et, à ce niveau, les vertèbres paraissent plus blanches.

4.2 Perte de volume

Ce malade a eu une pneumonectomie il y a plusieurs années. Le champ thoracique gauche est blanc et il existe un important déplacement du médiastin vers la gauche. Du côté gauche, les espaces intercostaux sont pincés par rapport au côté droit et il existe une courbure modérée du rachis. Le poumon droit est hyperaéré et une partie du poumon droit passe la ligne médiane.

La pneumonectomie constitue une autre cause de poumon blanc. Il est évidemment important de connaître les antécédents du malade et la notion de pneumonectomie. Les différents signes radiographiques suivants doivent être analysés :

1. Analysez le médiastin. Regardez d’abord la trachée, qui est attirée du côté de la pneumonectomie, puis analysez les bords du cœur. En cas de pneumonectomie, le cœur est attiré du côté de la pneumonectomie et son bord n’est plus visible.

2. Regardez le poumon controlatéral. Il existe une hyperaération pulmonaire et le champ pulmonaire est plus noir que la normale.

3. Regardez du côté opaque. On ne voit plus le bord de la coupole diaphragmatique du côté de la pneumonectomie.

4. Analysez soigneusement les côtes. En cas de pneumonectomie, les côtes ont été sectionnées ou enlevées au moment de l’opération. Il faut donc rechercher une déformation ou une absence d’une ou de plusieurs côtes, qui permet de confirmer le diagnostic. La côte le plus constamment atteinte est la 5^e côte.

Il existe une cause très rare qui peut simuler une pneumonectomie ; il s’agit de l’hypoplasie pulmonaire ou de l’absence congénitale d’un poumon.

Ce patient a eu une lobectomie supérieure droite et une radiothérapie postopératoire. Chirurgie et radiothérapie sont à l’origine d’une perte de volume du poumon droit restant. Il existe une attraction de la trachée du côté droit. Le champ pulmonaire droit est plus noir que le gauche du fait de l’hyperaération compensatrice.

La coupole diaphragmatique droite a également une forme anormale. On parle de « tente diaphragmatique ». Cette déviation est provoquée par l’attraction vers le haut de la coupole diaphragmatique droite.

La déviation de la trachée peut être également la conséquence d’un refoulement par une masse médiastinale, le plus souvent par un volumineux goitre endothoracique comme sur le cas montré ici. Dans ce cas, les volumes pulmonaires sont normaux. Les côtes et les coupoles diaphragmatiques sont en position normale. Chez la personne âgée, un déroulement de l’aorte peut provoquer également un refoulement de la trachée.

4.3 Condensation

Aspect typique d’une pneumopathie lobaire. La limite inférieure de la condensation est assez bien définie, ce qui permet de faire le diagnostic de pneumopathie lobaire supérieure droite. Un bronchogramme aérique (flèche) est visible.

Cette radiographie montre une condensation étendue, intéressant les deux poumons, notamment dans les parties moyennes et inférieures. Il s’agit dans ce cas d’une bronchopneumonie. Un bronchogramme aérique (flèche) est également visible.

La condensation peut également se traduire par une opacité pulmonaire. Il faut d’abord analyser la nature de l’opacité et ses limites. Si la limite de l’opacité est bien visualisée, il s’agit plus probablement d’une atélectasie ou d’un épanchement pleural. Si l’opacité est mal limitée, les diagnostics possibles sont une condensation, une fibrose ou une pathologie infiltrative. Il peut être difficile de faire le diagnostic de condensation. Il faut donc réaliser une analyse systématique.

1. Analysez l’histoire clinique. S’il existe de la fièvre et des signes d’infection, le diagnostic de condensation est de loin le plus probable.

2. Analysez les clichés antérieurs. La fibrose est généralement une pathologie chronique et la condensation une pathologie aiguë. L’existence d’anomalies similaires sur les radiographies antérieures doit faire suspecter des lésions de fibrose plutôt qu’une condensation.

3. Analysez les caractéristiques de l’opacité. En cas de condensation, les alvéoles sont remplies de liquide, alors que les voies aériennes restent aérées. Si on analyse soigneusement l’opacité, on peut fréquemment faire le diagnostic de bronchogramme aérique en visualisant les bronches aérées au sein de l’opacité pulmonaire.

4. Analysez la localisation de l’opacité. En cas de condensation, la partie inférieure est toujours plus dense que la partie supérieure.

Chez un patient présentant une pneumopathie infectieuse, il n’est pas utile de répéter régulièrement le cliché radiographique si l’évolution clinique est satisfaisante. En revanche, en l’absence d’amélioration clinique, il est important de réaliser d’autres clichés radiographiques à la recherche de complications, telles qu’empyème ou abcès pulmonaire.

Pour les malades admis en unité de soins intensifs, les radiographies thoraciques rapprochées sont importantes pour vérifier l’absence d’aggravation.

Tous les patients doivent être revus à six semaines. S’il existe des symptômes ou des signes persistants et qu’il existe des facteurs de risque de pathologie tumorale (fumeurs et malades de plus de 50 ans), il faut vérifier un retour à la normale par une radiographie thoracique. S’il persiste une opacité anormale, des investigations complémentaires doivent être envisagées.

4.4 Pneumocystose pulmonaire (pneumopathie à Pneumocystis jirovecii)

Ce patient est immunodéprimé de longue date dans les suites d’une transplantation rénale. Il consulte pour une toux sèche et une dyspnée. La fibroscopie et le lavage bronchoalvéolaire permettent de faire le diagnostic de pneumocystose pulmonaire. Pneumocystis jirovecii (anciennement carinii) est un micro-organisme responsable de pneumopathie chez les immunodéprimés. La radiographie thoracique montre des opacités mal définies périhilaires. Il existe également une augmentation des dimensions du hile droit en rapport avec des adénopathies.

La pneumocystose pulmonaire peut être difficile à reconnaître sur la radiographie du thorax, qui peut être normale dans 10 % des cas. C’est un diagnostic auquel il faut penser chez les patients présentant une hypoxie et une dyspnée importante contrastant avec une radiographie du thorax quasi normale.

Si on suspecte le diagnostic de pneumocystose pulmonaire en présence d’opacités thoraciques, il faut chercher les signes suivants :

1. Analysez les volumes pulmonaires. Une pneumocystose débutante doit être suspectée lorsqu’il existe une perte du volume pulmonaire. Comparez à une radiographie thoracique antérieure et analysez les volumes pulmonaires.

2. Examinez soigneusement les régions périhilaires. En cas de pneumocystose pulmonaire, les opacités sont fréquemment périhilaires. Elles peuvent être très discrètes. On peut les reconnaître en analysant l’aspect des vaisseaux hilaires, qui sont effacés.

3. Analysez les axes péribronchovasculaires. La pneumocystose peut se traduire par un épaississement de la paroi des bronches, qui peuvent apparaître floues lorsqu’elles sont vues en fuite ou bien comme une clarté centrale avec une paroi épaissie lorsqu’elles sont vues de face.

4. Recherchez des opacités extensives sur l’ensemble des champs pulmonaires. Elles peuvent apparaître rapidement avec la progression de la maladie. Typiquement, la pneumocystose épargne les apex et les culsde-sac costodiaphragmatiques.

4.5 Épanchement pleural

Ces deux clichés montrent les différents aspects des épanchements pleuraux. Le premier cliché montre un épanchement pleural de petite abondance qui comble le cul-de-sac costodiaphragmatique. La limite supérieure de l’épanchement pleural est concave.

Sur le second cliché, on visualise un épanchement pleural droit abondant. Un épanchement pleural abondant se traduit par une opacité qui intéresse l’ensemble du champ pulmonaire. Comparez ce poumon blanc avec l’aspect observé après une pneumonectomie.

En cas d’épanchement pleural massif, le médiastin est refoulé de l’autre côté par l’épanchement pleural.

Les opacités de la base pulmonaire peuvent être en rapport avec un épanchement pleural, une ascension diaphragmatique, une condensation ou une atélectasie. Il est important de distinguer ces différentes entités.

1. Analysez précisément la nature de l’opacité. Les condensations se présentent généralement sous la forme d’opacités hétérogènes présentant typiquement le signe du bronchogramme aérique. Cherchez attentivement ce bronchogramme aérique (voir page 60) : il s’agit d’un argument très fort en faveur du diagnostic de condensation.

2. Analysez la forme du bord supérieur de l’opacité. L’épanchement pleural a un bord courbe concave vers le poumon.

3. Pour distinguer un épanchement pleural d’une ascension diaphragmatique, analysez de nouveau attentivement le bord supérieur de l’opacité. En cas d’épanchement pleural, le bord supérieur de l’opacité est beaucoup plus externe que le bord supérieur d’une ascension diaphragmatique.

4. Analysez le déplacement médiastinal. Il peut être parfois difficile de distinguer un épanchement pleural d’une atélectasie pulmonaire. L’atélectasie pulmonaire est à l’origine d’une attraction du médiastin vers le poumon opaque. L’absence d’attraction du médiastin est en faveur du diagnostic d’épanchement pleural ; mais, méfiez-vous, si l’atélectasie est associée à un épauchement pleural, on ne verra pas d’attraction médiastinale.

5. Un cliché de profil est souvent utile parce que le bord supérieur de l’épanchement concave vers le poumon peut être plus facilement repéré. Recherchez également un épanchement pleural associé développé au sein d’une scissure.

6. Si vous effectuez le diagnostic d’épanchement pleural, il faut chercher la cause de celui-ci. Analysez le rapport cardiothoracique et cherchez une augmentation de la taille des hiles pulmonaires. Analysez l’ensemble des champs pulmonaires à la recherche d’une masse et cherchez des arguments en faveur d’une métastase costale.

Analysez particulièrement les apex pulmonaires à la recherche de signes en faveur d’une tumeur ou d’une tuberculose.

7. Il peut être important de réaliser un examen échographique pour confirmer la présence d’un épanchement pleural. C’est particulièrement important si vous pensez évacuer cet épanchement pleural ou mettre en place un drain pleural.

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Tags: La radiographie thoracique facile

Apr 26, 2017 | Posted by admin in RADIOLOGIE | Comments Off

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