• nerf ophtalmique (V1) : sensibilité cornéenne et sensibilité cutanée de l’hémi-front, de la racine et du dorsum de l’hémi-nez et de la paupière supérieure homolatéraux;

• nerf maxillaire (V2) : sensibilité cutanée de l’aile nasale, de la partie haute de la joue, de l’hémi-lèvre supérieure homolatérales, sensibilités dentaire et muqueuse de l’hémi-arcade dentaire supérieure homolatérale;

• nerf mandibulaire (V3) : sensibilité cutanée de l’hémi-lèvre inférieure, de l’hémi-menton et de la partie basse de la joue homolatéraux, sensibilités dentaire et muqueuse de l’hémi-arcade dentaire inférieure homolatérale.

Seuls la région angulomandibulaire (encoche massétérine) et le pavillon de l’oreille échappent au nerf trijumeau : ils dépendent de branches du plexus cervical superficiel, les portions profondes du pavillon (zone de Ramsay-Hunt) étant en outre innervées par la branche sensitive du nerf facial (VIIbis) (cf. fig. 1.14 et 1.31 au chapitre 1).

La sensibilité faciale peut être atteinte par contusion d’une branche du nerf trijumeau au point d’impact ou par lésion au niveau d’un trait de fracture.

Examens endocavitaires

Fosses nasales

Les fosses nasales sont examinées par rhinoscopie antérieure à l’aide d’un spéculum nasal après évacuation par lavage et mouchage doux des caillots de sang pour apprécier la perméabilité des fosses nasales. On recherchera :

• l’existence de plaies muqueuses, responsables d’une épistaxis;

• des déformations ou des déplacements de la cloison nasale, s’accompagnant parfois d’une effraction du cartilage septal fracturé;

• un hématome de la cloison, qui devra être évacué rapidement (risque de nécrose ischémique et/ou de chondrite de la cloison);

• l’existence d’une rhinorrhée aqueuse,signant une fracture de l’étage antérieur de la base du crâne associée à une brèche méningée.

Cavité buccale

L’examen de la cavité buccale recherche :

• des lésions dentaires : mobilité(s), fracture(s) ou perte(s) dentaire(s); ces lésions dentaires doivent impérativement être décrites et notées dans l’observation dans un but médico-légal;

• des lésions muqueuses : ecchymose, hématome ou plaie de la langue, du palais, du voile, de la gencive, des vestibules buccaux;

• des fractures : palpation endobuccale de la mandibule (à la recherche d’une déformation, d’une mobilité anormale, d’une plaie muqueuse) et des maxillaires (douleur, déformation et mobilité au niveau du cintre maxillozygomatique signant une fracture zygomatique, mobilité complète de l’arcade dentaire supérieure signant une fracture du tiers moyen de la face de type Le Fort, mobilité d’un secteur dentaire isolé signant une fracture alvéolodentaire);

• une modification de l’articulé dentaire, en se référant aux antécédents du patient (dysharmonie dentofaciale préexistante?) et aux facettes d’usure dentaires. Ces modifications (contacts dentaires prématurés, béances) peuvent signer une fracture mandibulaire et/ou maxillaire déplacée;

• des écoulements déglutis : épistaxis, stomatorragie, rhinorrhée cérébrospinale;

• des corps étrangers : dent luxée ou fracturée, fragment de prothèse, projectile (plombs, balle).

Conduits auditifs externes

L’examen recherche des caillots, une plaie cutanée (pouvant signer une fracture de l’os tympanal consécutive à une fracture de la région condylienne) (fig. 4.1), une sténose du conduit. L’état du tympan est noté, à la recherche de signes en faveur d’une fracture du rocher (hémorragie de la caisse du tympan, plaie).

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Figure 4.1

Otorragie gauche accompagnant une fracture du condyle gauche. Noter également la plaie sous-mentonnière, classique dans ce type de fracture.

Examen des fonctions

L’examen des fonctions sera répété car l’altération de certaines d’entre elles peut s’installer de manière progressive.

Les résultats, datés, seront consignés dans le dossier.

Examen de la manducation

Il apprécie les mouvements des articulations temporomandibulaires (ouverture buccale, propulsion et diductions droite et gauche de la mandibule) et l’occlusion dentaire, la présence d’un trismus, les possibilités de morsure, de mastication et de déglutition.

Examen ophtalmologique

L’examen ophtalmologique fait état de :

• l’acuité visuelle : une baisse de cette acuité peut être en rapport avec une atteinte de la rétine (décollement, déchirure, hématome), une hémorragie du vitré ou une atteinte du nerf optique (œdème, contusion);

• l’état de la pupille (forme et étude des réflexes photomoteurs direct et consensuel) : à la recherche d’une déchirure du muscle irien, de signes en faveur d’une atteinte du nerf optique et/ou d’atteintes intracrâniennes (hématome, contusion; cf. examen neurologique);

• l’existence d’une dystopie oculaire : énophtalmie, abaissement du globe, surélévation du globe, exophtalmie; dans les deux premiers cas, elle signe l’existence d’une fracture des parois orbitaires et, dans les deux derniers cas, d’un hématome intraorbitaire;

• l’existence d’une limitation des mouvements oculaires à l’origine d’une diplopie dans certains regards (haut, bas, droite, gauche) dont les causes peuvent être mécaniques (incarcération des muscles extrinsèques de l’œil) ou neurologique (atteinte traumatique des nerfs oculomoteurs);

• la fonction palpébrale : à la recherche d’une dystopie canthale médiale ou latérale pouvant signer un arrachement des ligaments palpébraux et/ou une fracture au niveau de leurs zones d’insertion, d’un ptosis pouvant signer soit une atteinte du nerf moteur oculaire commun (III^e paire de nerfs crâniens) soit une désinsertion ou une section traumatique de l’aponévrose de ce muscle;

• la fonction lacrymale : à la recherche d’une obstruction des voies lacrymales (fracture de l’os lacrymal) se traduisant par un larmoiement.

La mesure de l’acuité visuelle doit être répétée dans le temps. Une baisse progressive de l’acuité doit faire pratiquer en urgence un scanner orbitaire dans le plan neuro-optique et discuter, en fonction des résultats, une décompression du nerf optique en urgence.

Un avis ophtalmologique doit être demandé au moindre doute pour la réalisation d’un fond d’œil, un chiffrage de l’acuité visuelle et un test de Hess-Lancaster pour objectiver une diplopie.

Examen neurologique

L’examen neurologique recherche :

• un trouble de la conscience, immédiat ou différé, pouvant témoigner d’une atteinte cérébrale (contusion, œdème, hémorragie), durale ou sous-durale (hématomes);

• une asymétrie des pupilles et les réflexes pupillaires direct et consensuel (cf. examen ophtalmologique);

• une amnésie antérograde ou rétrograde, témoignant du traumatisme crânien (léger à sévère);

• une anosmie par atteinte traumatique (cisaillement, contusion) du nerf olfactif (I^re paire de nerfs crâniens) au niveau de la lame criblée de l’ethmoïde; son pronostic est défavorable;

• une rhinorrhée cérébrospinale, témoignant d’une brèche de la dure-mère.

L’examen neurologique (score de Glasgow, examen des pupilles) doit être répété dans le temps.

Examen des voies respiratoires hautes

Il a pour but d’évaluer une gêne respiratoire par obstruction nasale, rhino- ou oropharyngée (caillots, hématome, chute en arrière de la base de la langue ou glossoptose, corps étrangers, prothèse dentaire).

Indications de l’imagerie – Item 5

Après avoir éliminé une éventuelle lésion crânienne ou cervicale, le diagnostic des fractures du massif facial fera appel à l’imagerie. Ces examens complémentaires doivent être orientés par la clinique.

Examens radiologiques

Pour la mandibule

Orthopantomogramme (fig. 4.2)

OrthopantomogrammeIl s’agit d’un cliché de référence exposant tout l’os mandibulaire et la denture. Il n’est réalisable que si le patient peut se tenir debout ou assis. Il ne permet qu’une vue de profil des branches et d’une grande partie du corps mandibulaire; la région symphysaire n’est vue que de face. Il doit donc le plus souvent être complété par des incidences orthogonales (face basse et cliché mordu du bas) pour apprécier le déplacement d’une fracture.

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Figure 4.2

Orthopantomogramme. a. Exemple d’orthopantomographe. b. Principe de l’examen. c. Schéma des structures visualisées par l’examen. Cet examen permet d’obtenir une vue panoramique de l’ensemble de la mandibule. d. Cliché montrant une fracture parasymphysaire droite en biseau, une fracture alvéolodentaire en regard du bloc incisivo-canin et une fracture sous-condylienne gauche.

Défilés mandibulaires (droit et gauche) (fig. 4.3)

Défilés mandibulairesIls permettent de visualiser alternativement chaque hémi-mandibule et peuvent remplacer l’orthopantomogramme si ce cliché ne peut pas être réalisé (traumatisme des membres inférieurs ou du bassin, lésion du rachis dorsolombaire, troubles de la conscience) et à la condition que le patient puisse incliner la tête à droite et à gauche (absence de lésion du rachis cervical). Ces clichés partiels sont moins lisibles qu’un orthopantomogramme en raison des superpositions osseuses inévitables.

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Figure 4.3

Défilés mandibulaires. a. Positions du patient, de la plaque et de la source de rayons X pour la réalisation d’un défilé mandibulaire droit. b. Schéma des structures visualisées par l’examen. c. Cliché montrant une fracture sous-condylienne droite. À noter que l’exploration de l’ensemble de la mandibule nécessite un défilé droit et un défilé gauche.

Cliché mordu du bas (ou cliché occlusal du bas) (fig. 4.4)

Cliché morduLe patient maintient le film entre ses dents et le rayon est vertical et ascendant. Cet examen permet de préciser les lésions de l’arc symphysaire.

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Figure 4.4

Cliché mordu du bas. a. Position du patient, de la plaque et de la source de rayons. b. Cliché montrant une fracture symphysaire chez un enfant.

Cliché face basse (fig. 4.5)

Il Face basses’agit d’une incidence antéropostérieure, le nez et le front du patient étant au contact du film. Cet examen permet une visualisation de face des régions angulaires et des branches mandibulaires.

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Figure 4.5

Cliché face basse. a. Positions du patient, de la plaque et de la source de rayons X. b. Schéma des structures visualisées par l’examen. c. Cliché montrant une fracture déplacée sous-condylienne gauche.

Pour l’étage moyen

Clichés de Blondeau et de Waters (fig. 4.6)

Il Blondeaus’agit Watersd’incidences antéropostérieures qui se différencient par l’inclinaison de la tête du patient. Pour l’incidence de Blondeau, le menton et le nez du patient sont au contact du film. Ces examens permettent d’explorer le squelette du tiers moyen de la face, plus particulièrement les cavités orbitaires et sinusiennes.

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Figure 4.6

Cliché de Blondeau. a. Positions du patient, de la plaque et de la source de rayons X. b. Schéma des structures visualisées par l’examen. c. Fracture zygomato-maxillaire gauche.

Incidence des os propres du nez (fig. 4.7)

Il s’agit d’un cliché de profil du massif facial centré sur la pyramide nasale utilisant un rayonnement de faible intensité. Comme son nom l’indique, il visualise les os propres du nez de profil.

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Figure 4.7

Incidence des os propres du nez. a. Positions du patient, de la plaque et de la source de rayons X. b. Schéma des structures visualisées par l’examen. c. Cliché d’une fracture des os propres du nez.

Clichés axiaux de Hirtz et de Gosserez (fig. 4.8)

Il Hirtzs’agit Gosserezd’incidences caudocrâniennes ascendantes (axiaux), le film étant placé au niveau du vertex. Ces examens visualisent le plus grand contour de la face, plus particulièrement l’arcade zygomatique latéralement (cliché de Hirtz) et la pyramide nasale en avant (cliché de Gosserez). Le cliché de Gosserez, en visualisant la pyramide nasale de manière axiale, complète systématiquement l’incidence des os propres du nez de profil pour une analyse complète des déplacements des fractures du nez.

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Figure 4.8

Clichés axiaux de Hirtz et de Gosserez. a. Positions du patient, de la plaque et de la source de rayons X pour le cliché de Hirtz. b. Positions du patient, de la plaque et de la source de rayons X pour le cliché de Gosserez. c. Schéma des structures visualisées par le cliché de Hirtz. d. Schéma des structures visualisées par le cliché de Gosserez. e. Cliché de Hirtz montrant une fracture du processus temporal de l’os zygomatique droit. f. Cliché de Gosserez montrant une fracture des os propres du nez.

Cliché mordu du haut (ou cliché occlusal du haut)

Il s’agit du pendant au maxillaire du cliché mordu du bas. Il permet de visualiser le prémaxillaire.

Pour les dents

Orthopantomogramme, clichés mordus du bas et du haut

Cf. ci-dessus.

Clichés rétroalvéolaires (fig. 4.9)

Il s’agit de clichés endobuccaux, le film étant placé au contact de la face postérieure des dents. Ils visualisent de manière très précise des groupes de deux à trois dents et leur parodonte.

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Figure 4.9

Cliché rétroalvéolaire des dents 25 et 26. Fracture radiculaire de la dent 26.

Examens tomodensitométriques

La tomodensitométrie tend à remplacer les examens radiologiques conventionnels précédents en raison de l’absence de superposition des structures osseuses, permettant d’obtenir une très grande précision d’analyse. Ces examens permettent également d’éviter la multiplication des clichés conventionnels en cas de fracas facial; enfin, ils sont réalisables quel que soit l’état neurologique du patient ainsi qu’en cas de lésions rachidiennes associées ou suspectées.

Un examen scanographique doit notamment être demandé :

• en cas de doute persistant sur une fracture mal mise en évidence sur les clichés conventionnels (fracture de la région condylienne notamment);

• en cas de fracture complexe du tiers moyen de la face (fracture de Le Fort) ou de fracas facial;

• en cas de signes fonctionnels ophtalmologiques (diplopie, dystopie oculaire, baisse de l’acuité visuelle) ou devant une suspicion de rhinorrhée cérébrospinale;

• par opportunité, lorsqu’un scanner est effectué pour des raisons neurochirurgicales ou en raison d’un polytraumatisme. Les techniques d’acquisition actuelles (acquisition spiralée en mode continu) permettent de réaliser un scanner complet de l’extrémité céphalique en moins de deux minutes, ce qui est toujours possible, quel que soit le degré d’urgence.

Les coupes axiales (ou horizontales) servant à l’acquisition des données (coupes natives) sont utiles pour l’analyse fine de la région centrofaciale (complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire, CNEMFO) et des confins craniofaciaux (fig. 4.10). Les cellules ethmoïdales, les parois du sinus frontal, le canal optique et la fosse ptérygomaxillaire sont particulièrement bien visualisés. L’analyse complète des structures à partir de ces coupes impose cependant un effort mental d’empilement des coupes.

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Figure 4.10

Scanner de l’étage moyen (coupe horizontale). Fracture de Le Fort II avec hémo-sinus bilatéral et fracture du septum nasal.

Elles peuvent être utilement complétées par des reconstructions dans différents plans.

Reconstructions coronales (fig. 4.11)

Elles sont indispensables pour une analyse des parois de l’orbite, de la base du crâne et de la région condylienne.

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Figure 4.11

Reconstruction scanographique coronale. Fracture maxillo- zygomatique responsable d’une fracture comminutive du plancher de l’orbite.

Reconstructions sagittales (fig. 4.12)

Elles permettent une analyse complémentaire des parois supérieure et inférieure de l’orbite ainsi que de la base du crâne.

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Figure 4.12

Reconstruction scanographique sagittale. Fracture du plancher de l’orbite.

Reconstructions dans le plan neuro-optique

Il s’agit de reconstruction orbitaire oblique d’arrière en avant et de médial en latéral. Elles permettent de suivre le nerf optique sur l’ensemble de son trajet intraorbitaire.

Reconstructions tridimensionnelles (fig. 4.13)

Elles permettent une représentation surfacique de la structure à analyser. Elles sont souvent d’interprétation difficile au niveau des structures osseuses fines (effet de masse partielle) et peuvent de ce fait produire des images en faux négatif ou en faux positif. Elles ont en revanche un grand intérêt dans le bilan préopératoire des fractures de la région condylienne en montrant, sur une seule image, l’ensemble des caractéristiques de la fracture (hauteur du trait de fracture, taille du fragment condylien, déplacement) (fig. 4.14).

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Figure 4.13

Reconstruction scanographique tridimensionnelle. Fracture complexe de l’étage moyen (Le Fort II et os zygomatique gauche).

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Figure 4.14

Reconstructions scanographiques tridimensionnelles. Fractures sous-condyliennes bilatérales déplacées.

Imagerie en résonance magnétique

L’IRM n’a que peu d’indications en traumatologie faciale. Elle permet éventuellement de préciser les lésions intraorbitaires et encéphaliques.

Diagnostic des traumatismes des parties molles

Contusions de la face

Les contusions de la face se manifestent par une douleur, un œdème au point d’impact : lèvres, nez, paupières, joues. Les ecchymoses et les hématomes éventuellement associés ont tendance à diffuser le long des espaces celluloadipeux de la face et peuvent de ce fait être observés à distance du point d’impact initial.

Ces lésions peuvent entraîner une certaine impotence fonctionnelle, avec un aspect figé du visage. Elles sont généralement d’évolution spontanément favorable. Les hématomes volumineux nécessitent parfois un drainage chirurgical.

Plaies des parties molles

Plaies muqueuses

En bouche, elles s’observent essentiellement au niveau de la gencive attachée (fracture de la mandibule), au niveau de la fibromuqueuse palatine (fracture sagittale du maxillaire), de la langue (morsure à la suite d’un traumatisme sur le menton), du voile du palais (dues à des objets tenus en bouche au moment du traumatisme : crayon, sucette, par exemple), du plancher buccal antérieur et du palais (tentative d’autolyse arme tenue sous le menton).

Une sialorrhée réactionnelle est habituelle, surtout chez l’enfant.

Plaies péri-orificielles (lèvres, paupières, narines, oreilles)

Plaies péri-orificiellesElles vont de la plaie superficielle uniquement cutanée ou muqueuse à la plaie transfixiante qui nécessitera un repérage précis des berges pour éviter tout décalage et une réparation attentive de tous les plans (cutané, musculaire, cartilagineux, muqueux). Leur gravité tient à leur tendance à la rétraction cicatricielle, source d’ectropion au niveau des paupières (fig. 4.15) et/ou de sténoses orificielles.

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Figure 4.15

Plaie faciale droite atteignant la paupière inférieure. a. Aspect postopératoire immédiat. b. Rétraction cicatricielle post-traumatique six mois après la réparation.

Plaies cutanées de la face

Plaies cutanéesElles peuvent être superficielles ou profondes, franches ou contuses. Elles imposent de s’assurer de l’intégrité des organes nobles sous-jacents : nerf facial, conduit parotidien, vaisseaux faciaux (fig. 4.16).

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Figure 4.16

Plaie jugale pénétrante avec lésion du nerf facial et section vasculaire.

Les plaies du nerf facial doivent être suturées sous loupe ou microscope après repérage des extrémités sectionnées.

Les plaies du conduit parotidien doivent être suturées sur un cathéter pour protéger la suture et éviter la sténose cicatricielle.

Les plaies du parenchyme salivaire, d’évolution habituellement favorable, peuvent se compliquer d’une collection ou d’une fistule salivaire secondaire, source d’infection.

Les plaies cutanées de l’angle interne de l’œil et du quart interne de la paupière inférieure doivent faire rechercher, outre une lésion du globe oculaire, une atteinte des voies lacrymales qui doivent être réparées sur un cathéter pour éviter la survenue d’un épiphora (larmoiement permanent ou intermittent) (fig. 4.17).

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Figure 4.17

Plaie de la région orbitaire avec lésion des deux paupières et des voies lacrymales au niveau de l’angle interne.

La réparation des plaies cutanées de la face impose une suture soigneuse, plan par plan (sous-cutané par fils résorbables, cutané par points séparés de fil monobrin ou par surjet intradermique), après parage économique des berges. La très bonne vascularisation du revêtement cutané facial permet habituellement la conservation des petits lambeaux cutanés.

Toute plaie aboutit à une cicatrice. Si la cicatrisation de première intention (c’est-à-dire lorsqu’une suture chirurgicale a pu être réalisée) des plaies de la face est habituellement rapide (de cinq à huit jours, date d’ablation des fils) en l’absence de complications (infection, désunion, nécrose des berges, etc.), la qualité esthétique de la cicatrice finale ne pourra être jugée qu’à l’issue de la phase active de la cicatrice (phénomènes inflammatoires physiologiques inhérents à tout processus cicatriciel), c’est-à-dire au bout d’un an en moyenne (dix-huit à vingt-quatre mois chez l’enfant).

Le pronostic esthétique de la cicatrice dépend de quatre facteurs essentiels :

• orientation de la plaie par rapport aux lignes de moindre tension cutanée (cf. fig. 1.11 au chapitre 1) : les plaies parallèles à ces lignes sont de bon pronostic. Les plaies perpendiculaires à ces lignes ont une nette tendance à l’hyperplasie cicatricielle, à l’élargissement progressif et à la rétraction, notamment dans les régions péri-orificielles;

• intensité de la phase active : plus la phase active est intense (enfants), plus la cicatrice définitive sera large;

• qualité de la suture : la suture de toute plaie, tout particulièrement au niveau de la face, doit respecter des règles de base : suture plan par plan (au minimum derme et épiderme), sans décalage des berges et sans tension excessive, utilisation de fils monobrins les plus fins possibles, ablation précoce des points épidermiques en cas d’utilisation de fil non résorbable;

• éviction solaire stricte pendant toute la phase active de la cicatrice : les rayons UV ont pour effet de réactiver les phénomènes inflammatoires cicatriciels et d’induire une dyschromie cicatricielle définitive.

Le chirurgien n’a malheureusement que peu de possibilités d’interférer sur les deux premiers facteurs.

Morsures – Item 213

MorsuresLe mordeur est le plus souvent un chien. De par leur fréquence et les risques qu’elles font courir aux victimes, les morsures méritent qu’on formalise leur prise en charge (fig. 4.18).

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Figure 4.18

Conduite à tenir devant une morsure de chien.

Recueillir des informations

Une double enquête aussi bien sur l’animal mordeur que sur le patient mordu est nécessaire.

L’animal mordeur

Il faut évaluer les risques que sa morsure peut représenter pour le patient mordu. Le risque le plus important est la survenue d’une infection, toujours possible, allant jusqu’à la très rare mais gravissime infection rabique.

Deux situations peuvent se présenter : le chien est connu ou non.

Chien connu

• Circonstance de la morsure : le chien a-t-il mordu après provocation (morsure de défense) ou, au contraire, a-t-il un comportement inhabituel (agitation, agressivité récente) pouvant faire craindre une possible contamination rabique?

• Toujours demander le statut vaccinal de l’animal et une consultation vétérinaire.

Dans tous les cas, il ne faut pas tuer l’animal, une surveillance vétérinaire étant indispensable pour décider ou non de débuter une vaccination antirabique du patient mordu.

Chien inconnu, non retrouvé

Toujours demander au centre antirabique le plus proche l’attitude à adopter en fonction du risque potentiel de contamination, variable selon les régions.

Le patient mordu

L’aspect spectaculaire ou au contraire anodin de la morsure est toujours trompeur. Il est donc indispensable de conduire un examen stéréotypé.

Interrogatoire

• Terrain :

– âge;

– antécédents médicaux, chirurgicaux, allergiques;

– statut vaccinal : tétanos.

• Circonstances de la morsure :

– heure de survenue;

– traumatismes associés.

• Heure de la dernière ingestion solide ou liquide (cette précision conditionne le délai d’intervention et le type d’anesthésie à mettre en œuvre).

Examen clinique

• Examen général : il est conseillé de commencer par l’examen général afin de ne pas l’oublier devant l’aspect, parfois spectaculaire, de la morsure; il recherche des contusions, des hématomes, des fractures, un traumatisme crânien associé (choc violent d’un gros chien sur un enfant, par exemple).

• Examen de la morsure :

– délabrante et/ou avec perte de substance associée : elle va être source de graves séquelles morphologiques ou esthétiques; la prise en charge est urgente;

– punctiforme : son aspect anodin est toujours trompeur car elle surplombe toujours une vaste zone de décollement profonde, infectée par les crocs;

– lésions sous-jacentes : elles peuvent intéresser les tendons, les muscles, les vaisseaux et, surtout, les nerfs; elles doivent être diagnostiquées avant tout traitement.

Traitement

Il s’agit d’urgences thérapeutiques.

L’animal mordeur

Il ne faut pas le tuer. Une surveillance vétérinaire systématique est mise en route avec examen de l’animal à la recherche de signes de rage à J3, J7 et J15. Si au bout de ces quinze jours l’animal, correctement vacciné, n’a présenté aucun signe de contamination, il n’y a pas lieu d’effectuer une vaccination antirabique chez le mordu. Si le chien présente des signes suspects, le patient est vacciné.

En zone d’endémie rabique et si le chien a été malencontreusement tué, il faut envoyer sa tête à l’Institut Pasteur de Paris pour obtenir un diagnostic histologique sur sa matière cérébrale. En attendant les résultats, le protocole de vaccination est entrepris par le service de maladies infectieuses, quitte à être arrêté en l’absence de contamination rabique.

Le patient mordu

Une morsure est toujours une plaie profonde infectée. C’est une urgence médico-chirurgicale. Tout retard de prise en charge aboutira à la constitution d’un abcès profond.

Urgence chirurgicale

• Anesthésie générale : elle seule permet d’effectuer la série de gestes stéréotypés.

• Exploration de l’ensemble du trajet des crocs, toujours plus profond et plus vaste que ne le laisse supposer la discrétion de la porte d’entrée, en repérant et réparant les structures lésées.

• Lavage très abondant au sérum physiologique, ce qui constitue le geste majeur de l’intervention.

• Parage des berges et de tous les tissus contus.

• Drainage des décollements.

• Suture soigneuse de chaque plan. S’il existe une perte de substance, les gestes de réparation seront toujours différés.

• Si le patient est vu tardivement, le geste chirurgical est toujours indiqué, mais consiste alors en la mise à plat d’un abcès.

Urgence médicale

• Risque rabique : la Ragerage est constamment mortelle lorsque la maladie est déclarée; le moindre doute ou l’absence de renseignement sur l’animal mordeur impose la vaccination.

• Risque tétanique : il faut vérifier la validité de la vaccination; sérothérapie et vaccination s’imposent dans le cas contraire.

• Risque d’infection par germes aérobies et anaérobies : ces germes sont constamment présents sur les crocs de l’animal; l’association acide clavulanique-amoxicilline est efficace et recommandée chez l’enfant en l’absence de contre-indications; les cyclines représentent l’antibiothérapie de choix chez l’adulte contre Pasteurella multocida (bacille à gram négatif), fréquente dans la cavité buccale animale.

Dermabrasions

Dues à des lésions de râpage, les dermabrasions sont des plaies superficielles, ne dépassant pas le derme, consistant en une perte de substance localisée de l’épiderme. Leur réparation est habituellement obtenue par cicatrisation dirigée (pansements gras), grâce à une réépidermisation à partir des berges et/ou des îlots de kératinocytes localisés au niveau des annexes épidermiques (follicules pileux et glandes sudoripares). Elles peuvent laisser des cicatrices pigmentées (tatouages) par incrustation dans le derme de multiples corps étrangers microscopiques. Elles devront faire l’objet d’un nettoyage soigneux par brossage avant la réalisation du pansement.

Corps étrangers

Les corps étrangers doivent être systématiquement recherchés au sein des plaies (éclats de verre, corps étrangers végétaux ou minéraux) et retirés. Oubliés dans la plaie, ils peuvent être à l’origine d’une complication infectieuse, parfois très tardive, ou, au contraire, être plus ou moins tolérés par l’organisme qui les isole alors au sein d’une coque. Les fragments de pare-brise sont particulièrement difficiles à localiser en urgence et à distance en raison de leur caractère radio-transparent.