Chapitre 4 Imagerie de la femme

Mathilde Gayet, Valérie Calmels, Laurence Rocher

Pelvis féminin

Techniques d’imagerie

Abdomen sans préparation

La radiographie standard ou abdomen sans préparation a perdu presque toute indication à l’heure actuelle dans l’exploration des pathologies pelviennes. Elle reste utilisée à la recherche d’un dispositif intra-utérin « perdu », non visible en échographie et en l’absence de grossesse.

De manière anecdotique, un cliché d’abdomen sans préparation réalisé pour une autre raison pourra mettre en évidence des calcifications pelviennes de myomes et des calcifications de tératome ovarien (telle la classique « dent pelvienne »).

C’est « la » technique primordiale en exploration gynécologique. La voie sus-pubienne (vessie pleine) permet d’avoir une vue d’ensemble (fig. 4.1). Elle est systématique et indispensable en particulier en cas de gros utérus myomateux ou d’ovaires haut situés, et bien sûr si la patiente est vierge. La voie endovaginale permet une étude plus précise de l’utérus et des annexes (vessie vide) grâce à des sondes vaginales de haute fréquence ; les acquisitions récentes 3D (volumique) sont par ailleurs utiles notamment pour l’étude des malformations utérines et des malformations fœtales. Le mode dit « harmonique », actuellement installé sur la plupart des machines, a permis une amélioration de la définition en contraste, et est utilisé par défaut dans la plupart des applications gynécologiques.

Fig. 4.1 Échographie de l’utérus normal.

(a) Utérus en coupe longitudinale, par voie sus-pubienne, en arrière de la vessie (flèche noire). L’ovaire ici surplombe l’utérus (flèche blanche)

(b) Utérus en coupe longitudinale, par voie endovaginale. L’endomètre est fin (5 mm) en première partie de cycle.

(c) Utérus d’une fillette de 9 ans : aspect fin de l’utérus (flèche courte). L’ovaire surplombe également l’utérus (flèche longue).

Les trompes normales ne sont pas visibles.

On apprécie la taille des ovaires, le statut folliculaire, et les images physiologiques doivent être bien connues.

Place de l’imagerie selon les symptômes

Grossesse normale (fig. 4.5)

En dehors de toute pathologie, trois échographies systématiques sont réalisées pour la surveillance d’une grossesse.

Fig. 4.5 Grossesse débutante.

(a) Sac ovulaire normal et vésicule vitelline ; 4 SA ; l’embryon n’est pas encore visible.

(b) « Œuf clair » : il n’y a pas de vésicule ombilicale ni d’embryon.

La première entre 11 semaines d’aménorrhée (SA) et 13 SA + 6 jours. Ses objectifs sont d’évaluer le nombre d’embryon, la chorionicité en cas de grossesse multiple, la vitalité fœtale et la biométrie (pour évaluation de la date de début de grossesse), de rechercher d’éventuelles anomalies morphologiques précocement visibles, de mesurer la clarté nucale (dépistage de trisomie 21) et d’éliminer une pathologie utérine ou ovarienne associée.

La deuxième échographie est réalisée entre 20 et 25 SA, et la troisième échographie entre 30 et 35 SA. Elles ont pour objectif d’évaluer la croissance fœtale (biométrie) et, pour la deuxième échographie principalement, de rechercher des anomalies morphologiques fœtales.

Douleur pelvienne aiguë

Devant une douleur pelvienne aiguë, il faut penser à trois urgences graves (grossesse extra-utérine – GEU –, torsion ovarienne, pelvipéritonite à point départ gynécologique) et à une seule technique (l’échographie).

Chez une jeune femme en âge de procréer, il faut rechercher de manière systématique une GEU (dosage des β-hCG, au moins un test urinaire) ; en échographie, le premier signe est la présence de sang dans la trompe (hématosalpinx). L’hémopéritoine affirme la rupture de la GEU (fig. 4.6)

Fig. 4.6 Grossesse extra-utérine.

(a) Utérus : l’épanchement au sein de la cavité simule un sac ovulaire, appelé pseudo-sac gestationnel.

(b) Sac ovulaire avec petit embryon, en extra-utérin.

La deuxième urgence à évoquer est la torsion ovarienne (avec ou sans kyste) en raison de la possibilité de nécrose ovarienne au-delà de 6 heures d’ischémie. En échographie, on recherche des signes classiques (œdème du stroma ovarien, épanchement liquidien), mais il faut savoir qu’il existe des faux négatifs ; en particulier, le flux vasculaire intra-ovarien peut être conservé d’une part en raison de la possibilité de torsion intermittente ou partielle, d’autre part en raison de la double vascularisation de l’ovaire (artère gonadique et artère utéro-ovarienne).

Les autres urgences sont moins lourdes de conséquences en cas d’erreur diagnostique : hémorragie intrakystique et/ou rupture de kyste, abcès ovarien ou pyosalpinx (« Sur le vif » 4.1), nécrobiose de fibrome, etc.

Sur le vif 4.1 Pyosalpinx

Une femme de 45 ans, médecin, consulte aux urgences pour une douleur pelvienne aiguë, aggravant des douleurs devenues de plus en plus fréquentes depuis quelques mois. Elle est multipare (trois enfants) et porte un stérilet depuis 3 ans. Elle ne désire plus d’enfant. Il y a eu quelques métrorragies ces dernières semaines. Sa mère a eu un cancer du sein à l’âge de 35 ans. Les β-hCG sont négatifs. Le bilan biologique retrouve une hyperleucocytose modérée isolée. Une première échographie réalisée en urgence retrouve une « masse mixte, liquidienne et tissulaire, d’allure cloisonnée, avec flux enregistrés dans les cloisons, fortement suspecte de tumeur de l’ovaire » (fig. 4.7). On lui donne un rendez-vous d’hospitalisation pour cœliochirurgie, en prévoyant de faire une hystérectomie avec annexectomie bilatérale. Elle doute et prend un deuxième avis. La deuxième échographie retrouve une lésion mixte, mais les portions liquidiennes s’avèrent tubulées, à contenu épais, il existe une douleur assez nette reproduite sous la sonde et, surtout, l’ovaire est finalement retrouvé au contact et semble normal. La graisse pelvienne apparaît hyperéchogène, ce qui témoigne de son inflammation. L’échographiste suggère en premier lieu une surinfection d’hydrosalpinx. L’IRM réalisée à la suite permet de conforter le chirurgien. L’intervention est donc une chirurgie tubaire simple.

Fig. 4.7 Pyosalpinx.

(a) Écho-Doppler couleur (mode énergie). Le contenu de la trompe, qui présente un caractère tubulé normal, plus facilement identifiables « en direct », est fait d’un liquide épais, hypo- mais non anéchogène. Les parois sont inflammatoires, épaissies, ce qui explique l’aspect pseudo-tumoral.

(b) IRM pondérée en séquence T1 après injection de gadolinium et saturation de la graisse. Les parois de la trompe se rehaussent (flèche longue), isolant la lumière qui apparaît en hyposignal. Le fond utérin est visible sous la forme d’une zone sphérique (flèche courte), rehaussée intensément après injection.

Elles ne feront pas oublier les autres diagnostics classiques de douleurs pelviennes, en premier lieu l’appendicite ! Là encore, l’échographie a toute sa place en première intention chez la jeune femme.

Douleur pelvienne chronique

Devant des douleurs chroniques, on recherchera des signes d’adénomyose ou d’endométriose profonde (surtout si les douleurs sont cycliques), un hydrosalpinx ou une masse annexielle. L’échographie est toujours réalisée en première intention, suivie de l’IRM si besoin.

Métrorragies

Beaucoup de métrorragies sont fonctionnelles, notamment en périménopause et sous pilule progestative, mais elles restent un diagnostic d’élimination. L’examen gynécologique prime toujours : l’examen du col utérin au spéculum est indispensable et ne peut en aucun cas être remplacé par une échographie ou une IRM. Un frottis est réalisé si besoin.

Ensuite, c’est l’échographie pelvienne qui va analyser particulièrement l’endomètre et qui recherche les principales causes organiques de métrorragies : épaississement endométrial (> 15 mm chez une femme en période d’activité génitale, ≥ 5 mm chez la femme ménopausée), adénomyose, myomes utérins sous-muqueux, polypes endométriaux, etc.

Leucorrhées

Les leucorrhées isolées, souvent mycotiques, ne nécessitent pas d’imagerie.

La suspicion de salpingite ou d’endométrite nécessite une échographie à la recherche de pyosalpinx, d’abcès tubo-ovariens et de rétention (« Sur le vif » 4.2).

Sur le vif 4.2 Pelvipéritonite à point de départ gynécologique

Une jeune femme de 20 ans est amenée par les pompiers après un malaise dans la rue. Elle frissonne, est tachycarde, et sa pression artérielle est à 9/6. La palpation abdominale trouve une défense généralisée. Les touchers pelviens sont douloureux et le doigtier ramène des pertes malodorantes. Les fils d’un stérilet sont palpés. Devant cette suspicion de péritonite, un scanner est effectué. Une seule hélice est effectuée (radioprotection), au temps portal. Il existe un épanchement pelvien abondant et un abcès de l’ovaire (fig. 4.8). Une cœliochirurgie est rapidement débutée, pour nettoyage de la cavité et mise à plat des collections.

Fig. 4.8 Pelvipéritonite à point départ gynécologique.

Scanner après injection de produit de contraste iodé. Dispositif intra-utérin au sein de la cavité utérine (flèche courte fine), épanchement pelvien diffus (flèche courte épaisse) et abcès de l’ovaire (flèche longue).

Infertilité

L’infertilité se définit par l’absence de grossesse après plus de 2 ans de rapports sexuels réguliers (selon l’Organisation Mondiale de la Santé). Après un interrogatoire poussé des deux conjoints, un examen clinique et, de plus, certains tests (courbe de température, test post-coïtal de Hühner, etc.), on effectue :

• une échographie pelvienne qui recherche :

– une atrophie ovarienne (signe d’insuffisance ovarienne),

– une anomalie ovarienne susceptible de perturber la folliculogenèse : volumineux kyste, syndrome des ovaires micropolykystiques, etc.,

– une anomalie utérine pouvant compromettre la nidation : malformation utérine (notamment utérus bicorne ou cloisonné), polype utérin, volumineux myome utérin déformant la cavité, etc. ;

• une hystérographie qui est systématique et apprécie la perméabilité tubaire ;

• l’IRM pelvienne, qui est parfois demandée en deuxième intention dans quelques cas particuliers, comme la suspicion de malformation utérine, d’endométriose profonde ou d’adénomyose.

Une fois l’infertilité prouvée, chez les patientes candidates à une procréation médicalement assistée, on ré-effectue une échographie pelvienne en début de cycle (à J3) afin d’évaluer les critères prédictifs de bonne réponse qui sont :

• un volume ovarien > 3cm³ ;

• une évaluation de la réserve ovarienne : compte > 4 à 6 follicules antraux (de plus de 2 mm) pour chaque ovaire.

Hirsutisme

On élimine par l’interrogatoire et l’examen clinique les causes iatrogènes et les causes idiopathiques (origine familiale méditerranéenne, avec un hirsutisme modéré, ancien et non évolutif, des cycles normaux réguliers et une testostéronémie normale).

On recherche selon l’âge de la patiente et le contexte clinicobiologique :

• un syndrome des ovaires micropolykystiques (SOMPK) : avec les causes fonctionnelles, c’est la cause d’hirsutisme la plus fréquente chez les jeunes filles ;

• un syndrome de Cushing avec obésité et hirsutisme et augmentation du cortisol libre urinaire des 24 heures ;

• une tumeur virilisante ovarienne : ici, on est orienté par une testostéronémie très élevée, (N × 6). L’échographie des ovaires est souvent normale ; c’est l’IRM pelvienne qui doit être demandée en raison de la petite taille de ces tumeurs sécrétantes.

Aménorrhée primaire

L’échographie recherche en particulier un hématocolpos (imperforation hyménéale) et apprécie la morphologie pré- ou post-pubère de l’utérus.

À retenir

Les échographies pelviennes « de dépistage » chez des femmes asymptomatiques (quel que soit l’âge) n’ont pas fait la preuve de leur utilité, notamment pour le dépistage du cancer de l’ovaire ou de l’utérus.

C’est l’échographie sus-pubienne et endovaginale qui reste l’examen incontournable de toute pathologie pelvienne gynécologique.

La seule place de l’hystérographie est la vérification de la perméabilité tubaire dans un contexte d’infertilité.

L’IRM intervient en deuxième intention grâce à ses capacités de caractérisation tissulaire.

Le scanner n’est que peu utilisé (urgence septique, torsion sur kyste dermoïde) et pour le bilan d’extension des cancers gynécologiques.

Pathologie ovarienne

Pathologie ovarienne fonctionnelle

Kystes fonctionnels de l’ovaire (kyste folliculaire et kyste hémorragique du corps jaune)

Le kyste folliculaire (fig. 4.9) correspond à un développement excessif d’un follicule qui apparaît sous la forme d’une image ronde intra-ovarienne de contenu liquidien, à paroi fine non vascularisée, sans cloison ni végétation, de taille supérieure à 3 cm. Sa taille ne dépasse pas 8 cm. Il est très fréquent chez la femme en âge de procréer.

Fig. 4.9 Kyste folliculaire.

Lésion anéchogène trans-sonore (contenu liquidien pur) arrondie, sans cloison, ni végétation. La régression progressive spontanée en 3 mois environ est la règle.

Sa régression est progressive ; dans 90 % des cas, elle est complète au bout de 3 mois. On contrôle donc sa disparition par une échographie après 3 mois, suivie éventuellement d’une deuxième échographie à 4 ou 5 mois en cas de régression partielle ; ces échographies sont à faire en début de cycle afin de ne pas confondre un kyste connu en régression avec l’apparition d’un nouveau follicule dominant.

Le kyste hémorragique du corps jaune correspond à un développement excessif du corps jaune en seconde partie de cycle. Moins fréquent que le « kyste folliculaire », son aspect échographique est différent : son siège est centro-ovarien ; sa paroi est épaisse, souvent irrégulière et richement vascularisée ; il présente parfois un renforcement postérieur rassurant. Il n’y a alors pas de contrôle nécessaire.

Il prend divers aspects parfois trompeurs : en « filet de pêche » (avec des cloisons de fibrine, avasculaires au Doppler, fig. 4.10), voire pseudo-tumoral mais sans vascularisation centrale. On effectue alors quasi systématiquement un contrôle en première partie de cycle à 1, 2 ou 3 mois (selon l’aspect) pour vérifier sa régression. Le principal diagnostic différentiel est un kyste endométriosique dont la structure interne est plus fine avec parfois visibilité de saignement déclives (saignements d’âges différents) persistant au cours des cycles.