Stade	Lésions muqueuses
I	Érythème ou pétéchies
IIa	Ulcérations linéaires ou rondes
IIb	Ulcérations circulaires ou circonférentielles
IIIa	Nécrose localisée
IIIb	Nécrose étendue
IV	Perforation

Gestes à faire et à ne pas faire devant une œsophagite caustique

Certains gestes doivent impérativement être évités :

– faire boire,

– faire vomir,

– faire absorber un antidote,

– tenter de neutraliser un acide par une base ou inversement,

– mettre une sonde nasogastrique avant le bilan endoscopique.

Les gestes à faire sont :

– mettre en place une voie veineuse périphérique,

– prélever un bilan préopératoire,

– faire des soins buccaux avec des compresses sèches.

Dans tous les cas, un bilan endoscopique s’impose, après avoir éliminé une perforation (radiographie).

REFLUX GASTRO-ŒSOPHAGIEN (1)

Indications des explorations du RGO de l’adulte

CLASSIFICATION	SYMPTOMES	EXPLORATIONS
Symptômes typiques	Pyrosis Régurgitations acides	Non indiquées
Symptômes typiques + symptômes d’alarme ou autres éléments décisionnels	Amaigrissement Dysphagie Hémorragie Anémie Âge > 50 ans Résistance au traitement Récidive précoce à l’arrêt du traitement	Endoscopie œsogastroduodénale
Symptômes atypiques	Douleurs épigastriques Toux nocturne Asthme Douleurs pseudo – angineuses Enrouement Brûlures pharyngées Otalgies	Endoscopie œsogastroduodénale pH-métrie œsophagienne si absence d’œsophagite

Ainsi, il n’y a pas lieu de pratiquer une endoscopie chez le sujet jeune pour un reflux gastro-œsophagien à symptomatologie typique, modérée, non compliquée sauf en cas d’échec du traitement symptomatique et de récidives fréquentes.

Règles hygiéno-diététiques

Repas

Ils doivent être pris : au calme, à heures fixes, en mâchant bien.

Il faut éviter les aliments qui diminuent la pression du sphincter inférieur de l’œsophage : repas gras, épices, café, thé, chocolat, boissons gazeuses, menthe, alcool et tabac.

Mesures posturales

Elles ont pour but de diminuer la pression intra-abdominale :

– pas de décubitus post-prandial;

– surélévation nocturne de la tête du lit de 15° environ (cette mesure est la seule qui ait véritablement démontré son efficacité);

– pas d’antéflexion brutale et prolongée;

– éviter gaines, corsets, lombostats, ceintures, vêtements serrés, chaussures à lacets.

Médicaments à éviter

• Les médicaments diminuant la pression du sphincter inférieur de l’œsophage : inhibiteurs calciques, dérivés nitrés (souvent au cours de l’angine de poitrine), théophylline, β-stimulants (souvent au cours de l’asthme), anticholinergiques, benzodiazépines, barbituriques, morphiniques, estroprogestatifs, progestérone.

• Les médicaments pouvant léser la muqueuse digestive : AINS, aspirine.

ANTIREFLUX – ANTIÉMÉTIQUES

PROPRIÉTÉS

Antiémétique neuroleptique sans effet anticholinergique passant très faiblement la barrière hémato-encéphalique. Il augmente la vitesse de vidange de l’estomac et s’oppose au reflux duodéno-œsophagien. Il renforce le péristaltisme du tube digestif supérieur :

– augmentation du tonus du sphincter inférieur de l’œsophage;

– inhibition de la relaxation du fundus gastrique et stimulation de l’activité motrice;

– élargissement du pylore au moment de son ouverture ;

– augmentation de la fréquence, de l’amplitude et de la durée des contractions duodénales.

La dompéridone normalise les contractions anarchiques de la maladie des spasmes étagés de l’œsophage. Elle ne modifie pas les fonctions sécrétoires.

CONTRE-INDICATIONS

Ne pas utiliser si la stimulation de la motricité gastro-intestinale présente un danger : hémorragie gastro-intestinale, obstruction mécanique, perforation digestive.

Dyskinésies tardives iatrogènes (neuroleptiques).

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Insuffisance rénale : diminuer les doses de 30 à 50 % en cas d’utilisation prolongée.

Grossesse : aucune malformation rapportée.

Allaitement : passage dans le lait.

EFFETS INDÉSIRABLES

Syndrome extrapyramidal exceptionnel (1,4 cas par million) presque toujours en rapport avec un surdosage ou une perméabilité anormale de la barrière hémato-encéphalique (immaturité, lésion).

Rarement, à posologie élevée et prolongée : gynécomastie, troubles des règles.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

L’association d’anticholinergiques est illogique car ils ont des effets opposés à la dompéridone.

Cf. aussi métoclopramide.

REFLUX GASTRO-ŒSOPHAGIEN (2)

Traitement médicamenteux [1]

Reflux gastro-œsophagien typique, sans œsophagite

S’il n’existe pas de signes d’alarme (amaigrissement, dysphagie, hémorragie, anémie) et si l’âge du sujet est < 50 ans, on peut pratiquer un traitement d’épreuve sans fibroscopie.

Si les symptômes sont espacés (moins d’une fois par sem.), on propose la démarche suivante.

• Traitement à la demande par alginates Ex. : alginate de sodium + bicarbonate de sodium (GAVISCON) : 1 càc 30 min après chaque repas et au coucher.

• Renforcement de la pression du sphincter inférieur de l’œsophage

Il est souvent utilisé mais n’a jamais prouvé son efficacité.

Ex. : dompéridone (MOTILIUM) : 1 cp. 15 min avant chaque repas et au coucher. Durée du traitement : 6 sem.

Si les symptômes sont rapprochés (une fois par sem. ou plus), on peut proposer un traitement antisécrétoire à faible dose.

• Inhibiteur de la pompe à protons :

MOPRAL (oméprazole), 1 gél. à 10 mg/j ou LANZOR (lanzoprazole), 1 gél. à 15 mg/j.

La durée du traitement est de 4 sem. Au terme de ces 4 sem., si les symptômes disparaissent, il faut arrêter le traitement; s’ils persistent ou récidivent de façon précoce, on doit pratique une endoscopie.

Reflux gastro-œsophagien avec signes d’alarme et/ou âge du sujet > 50 ans et/ou résistance au traitement symptomatique

L’endoscopie est indispensable pour fixer l’attitude thérapeutique ultérieure, qui est fonction de l’existence d’une œsophagite peptique et/ou d’une complication.

S’il n’y a pas d’œsophagite ou si l’œsophagite n’est pas sévère (perte de substance non circonférentielle), on propose un traitement antisécrétoire, de préférence par IPP à pleine dose (par exemple MOPRAL (oméprazole) 20 mg : 1 cp./j) pendant 4 sem. En fin de traitement, un contrôle endoscopique de cicatrisation n’est pas utile sauf en cas de persistance des symptômes.

S’il existe une œsophagite, cf. Œsophagite par reflux.

Récidive

La récidive est fréquente (> 75 %) à l’arrêt du traitement. On peut proposer un traitement d’entretien par un gel antireflux et/ou un stimulant de la motricité digestive. En cas d’échec, les inhibiteurs de la pompe à protons à faible dose peuvent être efficaces : MOPRAL (oméprazole), 1 gél. à 10 mg/j, ou LANZOR (lanzoprazole), 1 gél. à 15 mg/j.

Complications

œsophagite peptique et ses complications

• Dysphagie.

• Hémorragies : anémie ferriprive, hématémèse, méléna.

• Amaigrissement.

• Métaplasie (endobrachyœsophage), dysplasie, cancérisation.

• Ulcère, perforation, sténose.

Complications respiratoires

• Asthme.

• Toux quinteuse nocturne.

• Infections broncho-pulmonaires à répétition.

Complications ORL

• Pharyngite, paresthésies laryngées, dysphonie.

• Otalgies.

REFLUX GASTRO-ŒSOPHAGIEN (3) – ŒSOPHAGITE PAR REFLUX (1)

Classification de Savary-Miller

Stade 1. Lésions érythémateuses ou érosives superficielles non confluentes.

Stade 2. Lésions érosives et exsudatives sans atteinte circonférentielle.

Stade 3. Lésions érosives et exsudatives d’extension circulaire sans sténose.

Stade 4. Lésions chroniques : ulcère, sténose fibreuse, endobrachyœsophage.

Traitement d’attaque [1]

RGO typique avec pyrosis et/ou régurgitations acides

• Si symptômes espacés (< 1/sem.) : traitement à la demande par alginates (GAVISCON) : 1 càs après chaque repas ou anti-H₂ faiblement dosé.

• Si symptômes rapprochés (> 1/sem.) : inhibiteur de la pompe à protons, oméprazole (MOPRAL) à demi-dose : 10 mg/j pendant 4 sem.

Présence de signe d’alarme et/ou âge > 50 ans et/ou résistance au traitement

• Réalisation d’une gastroscopie.

• Si absence d’œsophagite ou œsophagite peu sévère :

– inhibiteur de la pompe à protons, oméprazole (MOPRAL) à pleine dose : 20 mg/j pendant 4 sem.;

– pas de contrôle endoscopique de la cicatrisation [1].

• Si œsophagite sévère :

– inhibiteur de la pompe à protons, oméprazole (MOPRAL) à pleine dose : 20 mg/j pendant 8 sem.;

– contrôle endoscopique de la cicatrisation [1].

– en fonction des lésions, augmentation éventuelle de la dose.

RGO atypique

Traitement à discuter en fonction des lésions endoscopiques.

REFLUX GASTRO-ŒSOPHAGIEN (4) – ŒSOPHAGITE PAR REFLUX (2)

Traitement chirurgical

Il doit être proposé aux sujets avec un risque opératoire faible, ayant un RGO typique, invalidant et qui ne peuvent être sevrés d’un traitement d’entretien. Dans les formes rebelles au traitement médical, l’indication du traitement chirurgical ne doit être posée que dans les cas de RGO dûment prouvés. Le choix éclairé du patient et le terrain sont les éléments qui doivent intervenir dans la décision.

• Les principes de l’intervention sont :

– le replacement du cardia dans l’abdomen;

– la confection d’une valve antireflux;

– la fixation du montage dans l’abdomen;

– le rapprochement des piliers du diaphragme;

– la réfection de l’angle de His.

Cette intervention peut se pratiquer par voie cœlioscopique.

• Les deux techniques opératoires les plus fréquemment utilisées sont :

– la fundoplicature complète ou intervention de Nissen. Elle consiste à pratiquer un manchonnage sur 360° de l’œsophage abdominal avec la grosse tubérosité gastrique. C’est l’intervention la plus efficace. Elle expose à certaines complications : dysphagie, difficulté ou impossibilité d’éructation (gas bloat syndrome);

– l’hémifundoplicature ou intervention de Toupet : c est un manchonnage postérieur incomplet de l’œsophage réalisé sur 180° ou 270°.

Le traitement est efficace dans 90 % des cas pour l’intervention de Nissen, un peu moins pour l’intervention de Toupet et se dégrade un peu avec le temps.

Traitement endoscopique

Ces traitements sont en cours d’évaluation. Sans être exhaustif, plusieurs approches sont testées :

– une injection de produit sclérosant au niveau de la musculeuse au niveau du SIO;

– une cardioplicature endoscopique à l’aide d’un système de suture placé à l’extrémité de l’endoscope;

– une hyperthermie par radiofréquence au niveau du SIO.

CONSENSUS

[1] Reflux gastro-œsophagien de l’adulte : « diagnostic et traitement », SNFGE, 1999

ENDOBRACHYŒSOPHAGE – ŒSOPHAGE DE BARRETT (1)

Traitement préventif

C’est le traitement au long cours du reflux gastro-œsophagien.

Surveillance [1]

Elle a pour but de diagnostiquer précocement une dysplasie de haut grade, voire un cancer de l’œsophage. Le rythme dépend du degré de dysplasie.

Protocole de surveillance recommandé par la SFED [1]

ENDOBRACHYŒSOPHAGE – ŒSOPHAGE DE BARRETT (2)

Traitement curatif

Aucun traitement médical ne permet de faire régresser les lésions d’endobrachyœsophage une fois qu’elles sont installées. Le but du traitement est donc de prévenir l’apparition d’un adénocarcinome.

Le traitement est double :

– celui du reflux gastro-œsophagien : inhibiteurs de la pompe à protons au long cours, par ex. oméprazole 20 à 40 mg/j;

– celui de la dysplasie (la métaplasie doit être surveillée mais pas traitée).

Le traitement de référence est l’œsophagectomie. Néanmoins, du fait de sa morbidité, des alternatives endoscopiques se sont développées: mucosectomie, radiofréquence, photothérapie dynamique. Chez les sujets âgés avec un risque opératoire, on peut proposer une surveillance endoscopique trimestrielle ou bien une mucosectomie endoscopique.

Le traitement doit donc être discuté au cas par cas.

CONSENSUS

[1] Surveillance des endobrachyœsophages, SFED, 1999

ULCÈRE GASTRIQUE

Le traitement est le même que celui de l’ulcère duodénal. Les seules différences sont les suivantes :

– Helicobacter pylori est moins souvent en cause dans l’ulcère gastrique (70 % des cas) que dans l’ulcère duodénal (95 %). Helicobacter pylori doit néanmoins être recherché et éradiqué sila recherche est positive;

– le traitement antisécrétoire doit durer 6 sem. et non pas quatre;

– un contrôle endoscopique avec biopsies doit systématiquement être pratiqué au décours du traitement d’un ulcère gastrique afin d’éliminer un cancer de l’estomac.

CANCER DE L’ESTOMAC (1)

La stratégie thérapeutique doit être décidée en RCP [1].

Si le terrain le permet et en l’absence de métastases viscérales, le traitement chirurgical, c’est-à-dire curatif, doit être proposé en première intention.

Bilan préthérapeutique

Extension tumorale

• Endoscopie œso-gastroenduodénale.

• TDM thoraco-abdomino-pelvienne.

• Échoendoscopie (infiltration pariétale de la tumeur).

• PET-scan à discuter au cas par cas.

Opérabilité

État général (échelle OMS ou Karnosky), bilan nutririonnel (amaigrissement, protidémie, albuminémie), pumonaire (EFR), fonction rénale.

Traitement curatif

Il est chirurgical. L’intervention doit être très soigneuse pour ne laisser en place aucun résidu microscopique. La résection doit donc emporter à la fois l’estomac et les chaînes ganglionnaires de drainage.

Préparation du malade

• Arrêt de l’alcool et du tabac.

• Éradication des foyers infectieux ORL et stomatologiques.

• Bilan d’opérabilité cardiorespiratoire; kinésithérapie respiratoire.

• Antibiothérapie périopératoire.

• Renutrition systématique ORAL IMPACT 3 briquettes/j à débuter 1 semaine avant la chirurgie.

Intervention chirurgicale

Gastrectomie

L étendue de la résection dépend du siège de la tumeur :

– les cancers du corps de l’estomac (tiers proximal et moyen) sont traités par gastrectomie totale ou des 4/5 emportant 2 cm de duodénum en aval du pylore. Le rétablissement de la continuité se fait par anastomose sur anse en Y : la 2^e anse jéjunale est ascensionnée et remontée jusqu’à l’extrémité inférieure de l’œsophage à laquelle elle est anastomosée. En fonction de l’extension, on peut étendre l’intervention à des organes de voisinage : splénectomie, pancréatectomie caudale, colectomie segmentaire;

– les cancers de l’antre (tiers distal) ne nécessitent pas une gastrectomie totale mais une gastrectomie distale passant à distance du pôle supérieur de la tumeur (4 à 8 cm). L’anastomose est gastrojéjunale, utilisant la première anse jéjunale placée en pré- ou en transmésocolique (anastomose type Finsterer ou Billroth II);

• les structures de voisinage envahies doivent être réséquées en monobloc, c est-à-dire sans dissection ni rupture de la pièce (les biopsies sont prohibées).

Curage ganglionnaire

Chez les sujets jeunes et/ou sans défaillance viscérale, le premier relais juxta-gas-trique et coronaire, cœliaque, hépatique commun, pédicule hépatique, tronc de l’artère splénique doit être réséqué. Au moins 15 ganglions doivent être analysés. La splénectomie est indiquée en cas d’adénopathies de l’artère splénique ou de cancer de la grosse tubérosité atteignant la séreuse.

En cas de carcinose péritonéale résécable chez un patient en bon état général, on propose une péritonectomie avec chimiohyperthermique intrapéritonéale (CHIP).

Chimiothérapie

La chimiothérapie périopératoire des formes résécables est systématique; elle associe épirubicine, cisplatine et 5-FU :

– elle est probablement utile en néoadjuvant pour augmenter les possibilités de résection;

– la chimiothérapie adjuvante en cas de risque métastatique important peut être proposée.

Radiothérapie

Son efficacité n’a pas été observée dans le traitement curatif.

Traitement endoscopique

La mucosectomie endoscopique est possible pour les cancers superficiels respectant la sous muqueuse. Après mucosectomie, l’éradication d’Helicobacter pylori diminue significativement le risque de récidive.

CANCER DE L’ESTOMAC (2)

Traitement palliatif

Traitement de l’obstruction gastrique (syndrome orificiel)

On réalise un court-circuit alimentaire en pratiquant une gastrectomie partielle ou une gastrojéjunostomie.

La jéjunostomie d’alimentation ne doit être utilisée qu’en dernier recours.

Mesures aspécifiques.

• Arrêt de l’alcool et du tabac.

• Éradication des foyers infectieux.

• Alimentation hypercalorique avec supplémentation vitaminique.

• Traitement des douleurs : recours aux morphiniques si besoin, radiothérapie antalgique.

• Soutien psychologique.

Chimiothérapie palliative

Plusieurs protocoles peuvent être proposés associant : 5FU- cisplatine- trastuzumab ou capécitabine- cisplatine- trastuzumab; le protocole FOLFOX associant 5FU, oxaliplatine et acide folinique est parfois utilisé.

Facteurs de mauvais pronostic

Extension tumorale importante (en surface, en profondeur et à distance). Faible degré de différenciation. Aneuploïdie (cytométrie en flux). Survie globale à 5 ans : 10 %. Mortalité opératoire : 10 %.

Schéma thérapeutique du cancer de l’estomac

Tumeur non métastasée	Tumeur métastasée (ganglions à distance inclus)	Contre-indication opératoire (terrain)
Gastrectomie + curage ± splénectomie	Gastrectomie si syndrome orificiel, sans curage ± chimiothérapie	Chimiothérapie