Fractures par abduction basse

Dans ce type lésionnel, rare, les foyers malléolaires siègent dans le plan de l’interligne et simulent une fracture sousligamentaire par adduction. Il s’agit en réalité d’une authentique fracture par abduction, comme en attestent le déplacement en valgus et la présence extrêmement fréquente d’une zone d’enfoncement ostéochondrale, d’étendue et de profondeur plus ou moins importante, sur la marge latérale entre les deux tubercules. Cette lésion, qui survient fréquemment chez le sujet âgé, est extrêmement instable (figure 4.4).

4.4 Fracture par abduction basse.

Noter le déplacement latéral et le siège bas situé dans le plan de l’interligne des traits malléolaires et l’enfoncement (flèches blanches courtes).

Équivalents de fracture bimalléolaire

Elles représentent plus de 30 % des fractures de la pince malléolaire (figure 4.5). Elles associent une fracture de la fibula, habituellement interligamentaire (rarement susligamentaire), et une entorse grave du ligament collatéral médial. En l’absence de recherche systématique, cette association lésionnelle risque d’être méconnue. En effet, elle fait habituellement suite à une rotation externe forcée lésant électivement le faisceau antérieur du ligament collatéral médial, de sorte que le diastasis intertibio-talien, pas toujours évident, peut être caché.

4.5 Équivalent de fracture bimalléolaire.

La rotation externe talienne provoque une fracture malléolaire latérale et une entorse du faisceau antérieur du ligament collatéral médial. Noter la possibilité de diastasis talo-malléolaire médial sans aspect de translation latérale du talus.

La recherche de la lésion ligamentaire est clinique. Il faut soigneusement palper d’un doigt le bord antérieur de la malléole médiale, depuis l’angle supéro-médial de la mortaise jusqu’à la pointe de la malléole (et non sa région apicale uniquement), sur le trajet de l’insertion du faisceau antérieur du ligament collatéral médial, et de la synoviale antéro-médiale à la recherche d’une bande douloureuse hyperalgique.

Fracture de Maisonneuve

Elle associe une fracture de la malléole médiale et une fracture de la fibula proximale, diaphysaire haute jusqu’à la région cervicale comprise.

Cette lésion par torsion latérale du pied et flambage de la fibula correspond à une dislocation tibio-fibulaire en aval du trait, par rupture des deux ligaments TFD et de la membrane interosseuse sous-focale ; cette lésion intéresse la totalité des moyens d’union entre les deux os quand le trait fibulaire siège sur le col (figure 4.6).

4.6 Fracture de Maisonneuve avec lésion de la totalité des moyens d’union fibro-ligamentaires tibio-fibulaires.

Les risques de méconnaissance sont importants, car le trait fibulaire est inapparent sur un simple cliché de cheville. Ils sont encore majorés quand la lésion fibulaire haute s’associe à une entorse grave du ligament collatéral médial et crée les conditions d’une instabilité gravissime.

Cette méconnaissance a des conséquences lourdes car la lésion traitée par une simple botte comme une fracture unimalléolaire évolue très rapidement vers une dislocation de la pince et une excentration.

C’est pourquoi tout traumatisme du cou de pied doit systématiquement entraîner l’examen clinique du tiers proximal du segment jambier, dans son secteur postéro-latéral (et, au moindre doute, une radiographie centrée prenant le genou) et la palpation du bord antérieur de la malléole médiale.

Marge antérieure

Par définition, la marge antérieure n’est pas concernée. Néanmoins, certaines fractures comportent une fracture du tubercule antérieur. Cette lésion doit être dépistée, car c’est dans ce secteur que la congruence articulaire est la plus étroite, les pressions unitaires les plus importantes. Comme on l’a vu précédemment, cette lésion se recherche sur l’incidence de face (et non de profil). Elle se manifeste par une perte de définition de la ligne sous-chondrale antérieure dans son secteur le plus latéral et l’impossibilité d’identification du tubercule antérieure, donnant un aspect d’amputation de la ligne souschondrale antérieure dans son secteur latéral (figure 4.11). La vision directe du fragment tuberculaire déplacée est très difficile, et, en cas de doute, on demandera un scanner en précisant au radiologue la nécessité d’explorer cette région.

4.11 Fracture du tubercule antérolatéral.

Noter l’amputation du secteur latéral de la ligne sous-chondrale horizontale antérieure et la mauvaise visibilité du fragment masqué par l’ombre de la malléole.

Marge postérieure

Les lésions de la marge postérieure sont fréquentes et facilement repérables sur l’incidence de profil. Leur étendue, en termes de pourcentage d’amputation de la surface du toit de la mortaise, est très variable. Elle va de la simple avulsion du tubercule postérieur (extra-articulaire et sans conséquence mécanique directe) à l’amputation de toute la marge postérieure, créant les conditions d’une grave instabilité par perte de la continence postérieure. En présence d’un fragment marginal postérieur, facilement identifié sur l’incidence de profil, l’évaluation exacte de sa morphologie et de sa surface est moins évidente. C’est pourtant un impératif qui conditionne l’indication et la technique en cas de décision chirurgicale.

En pratique, trois situations peuvent se présenter et leur identification nécessite la prise en compte et l’analyse fine de l’incidence de face.

Avulsion simple du tubercule postéro-latéral (fig. 4.12a)

C’est la traduction radiographique d’une entorse grave du ligament TFD postérieur. Il est extra-articulaire et ne nécessite pas d’ostéosynthèse directe, car il se replace après réduction exacte du foyer fibulaire. Bien visible de profil, il est quasiment inapparent sur l’incidence de face et il n’entraîne le plus souvent qu’une simple perte de définition du tubercule postérieur.

4.12 Schéma des trois types de fractures marginales postérieures (coupe horizontale et schéma de face).

Lésion de Volkmann (fig. 4.12b)

C’est le type anatomique le plus fréquent, qui réalise dans le plan horizontal un fragment triangulaire à base latérale emportant le tubercule postérieur et à sommet médial.

Dans le plan frontal, fait capital, ce fragment ne dépasse jamais la partie moyenne de la marge postérieure. De même, dans le plan sagittal, il ne dépasse pas le tiers postérieur du toit de la mortaise.

L’amputation de surface portante du toit de la mortaise reste inférieure à 10–15 % ; l’atteinte de la continence postérieure reste partielle. La réduction et la stabilisation du foyer fibulaire permettent le plus souvent sa réduction, de sorte que sa stabilisation n’est que rarement indispensable.

Fragment de Cunéo et Picot (fig. 4.12c)

Il en va tout autrement du troisième type lésionnel dont le trait, frontal, atteint et traverse la corticale médiale du pilon. Cette lésion a été décrite par Cunéo et Picot en 1929. Elle réalise une fracture-séparation frontale du secteur postérieur de la mortaise qui se désinsère du pilon, selon la direction des travées osseuses, sous l’action du dôme talien propulsé en arrière lors de la luxation.

Cette lésion s’apparente, certes, à une fracture du pilon tibial de type marginal postérieur. Elle doit cependant être décrite avec les fractures malléolaires car, en pratique, sa présentation radiologique prend le masque d’une atteinte prédominante des malléoles qui capte l’attention. La lésion marginale, non évidente, peut passer inaperçue, ce qui soulève de sérieuses diffi cultés d’interprétation anatomique et de technique peropératoire.

Le fragment de Cunéo et Picot réalise un volumineux fragment pyramidal, de base rectangulaire et sommet proximal, à la face postérieure de la métaphyse tibiale. Ce fragment emporte la totalité de la marge postérieure depuis le tubercule postérieur jusque et y compris la corticale médiale du pilon. Plus ou moins étendu vers l’avant, il provoque constamment une atteinte sévère de la continence postérieure. L’association à une luxation postérieure est constante.

Les lésions malléolaires sont de distribution et de morphologie variable. Sur le versant latéral, il peut s’agir de fractures intertuberculaires ou, plus fréquemment, sus-tuberculaires. Sur le versant médial, le trait de séparation frontale passe souvent entre les deux tubercules malléolaires, ce dernier étant notamment complété par un second trait horizontal détachant deux fragments malléolaires apicaux.

Le diagnostic est aisé si l’on connaît l’existence de cette lésion et lorsque la radiographie est réalisée en position de luxation.

De profil, la taille du fragment (il avoisine et dépasse parfois le tiers postérieur du diamètre antéro-postérieur du plafond) et la luxation postérieure du talus sont les premiers signes d’alerte. La présence de ces deux signes doit rendre particulièrement vigilant.

L’analyse du cliché de face doit être minutieuse et méthodique. On identifie la luxation postérieure du dôme talien, qui est ascensionné à la face postérieure du pilon et reste coiffé par le fragment marginal. Ces deux structures luxées définissent un « néo-interligne » qui, comme cela est de règle, reste horizontal et peut simuler l’interligne articulaire. En réalité, pour repérer ce dernier, il faut retrouver la marge antérieure, saine, en continuité avec le pilon qui donne le niveau de l’articulation.

Trois lignes horizontales sont définies (figure 4.13) :

— une ligne supérieure qui correspond à la ligne sous-chondrale du fragment marginal postérieur séparé ; son extrémité médiale comporte parfois l’amorce de l’angle supéro-médial de la mortaise, sous la forme d’une inflexion à l’angle droit vers le bas ; cet élément signe l’atteinte de la marge postérieure sur toute sa largeur ;

— une ligne intermédiaire qui correspond au dôme talien luxé ; ces deux lignes dessinant un « néo-interligne » qui peut être identifié à tort à l’interligne de la cheville ;

— une ligne inférieure parfois mal définie qu’il faut savoir rechercher et qui correspond à la marge antérieure du pilon en continuité avec la métaphyse. Cette ligne définit le niveau de l’interligne anatomique.

4.13 Fracture de Cunéo et Picot avec luxation postérieure.

Correspondance du déplacement de profil et de l’image radiographique de face (a : fragment marginal postérieur, b : pilon et la marge antérieure attenante en place, c : dôme talien luxé).

L’analyse du segment sus-jacent à la ligne supérieure permet d’identifier les bords collatéraux du fragment sous la forme d’un « V » inversé d’une hauteur de l’ordre de 3 cm dont la branche latérale se perd dans la syndesmose et la branche médiale atteint la malléole correspondante en dédoublant la corticale médiale du pilon (figure 4.14).

4.14 Fracture de Cunéo et Picot. Cliché avant réduction de la luxation.

Image des trois lignes horizontales (inférieure : dôme du talus, moyenne : marge antérieure en place et perpendiculaire à l’axe du tibia ; supérieure oblique et s’étendant jusque et y compris l’angle supéro-médial de la mortaise appartenant au fragment marginal postérieur). Noter l’aspect de dédoublement de la corticale médiale supramalléolaire (flèches).

Le diagnostic est plus malaisé et le risque de méconnaissance plus grand, si la radiographie est réalisée après réduction de la luxation.

Cette difficulté est encore accrue quand le fragment de Cunéo et Picot est refendu par un trait vertical sagittal séparant un fragment postéro-latéral (contenant le tubercule postérieur) et un fragment postéro-médial (avec tout ou partie de la malléole médiale). Dans cette circonstance, la réduction de la luxation entraîne la réduction exacte du fragment postéro-médial qui est solidement contenu par les tendons postéro-médiaux. En revanche, le fragment postéro-latéral reste habituellement déplacé. Une analyse rapide risque d’identifier cette lésion à une fracture malléolaire avec fragment postérieur type Volkmann et conduire à une indication thérapeutique inadaptée (figure 4.15).

4.15 Fracture de Cunéo et Picot avec refend sagittal du fragment postérieur.

La réduction de la luxation repositionne exactement le fragment postéro-médial avec contention par les tendons postéromédiaux.

En définitive, la fracture de Cunéo et Picot est facilement identifiable si l’on connaît son existence et si la radiographie est réalisée en position de luxation.

Les difficultés sont majeures quand la radiographie est effectuée après réduction de la luxation. Les meilleurs éléments diagnostiques doivent être recherchés sur l’incidence de face (figure 4.16) :

— identification, au niveau de la métaphyse, du fragment marginal qui se présente sous la forme d’une image triangulaire en « V » inversé, de sommet supérieur (fréquemment fracturé à sa pointe), situé à environ 3 cm en amont de l’interligne ;

— repérage de ses bords collatéraux qui se dirigent vers l’articulation ; la branche latérale allant en direction de la syndesmose ; la branche médiale atteignant la malléole médiale. Elle dessine alors un aspect de dédoublement de la corticale métaphyso-épiphysaire adjacente tout à fait caractéristique et qu’il faut savoir rechercher systématiquement

4.16 Fracture de Cunéo et Picot après réduction de la luxation. Risque de méconnaissance à un examen rapide.

Noter la fracture de la pointe du fragment et le dédoublement de la corticale médiale.

Protection cutanée et prévention des complications septiques

On ne saurait trop insister sur l’importance de l’état cutané préopératoire. Il faut évaluer minutieusement l’état cutané dès l’admission et le noter par écrit. Il faut ensuite pratiquer le plus rapidement possible une immobilisation efficace d’attente de la chirurgie le plus rapidement possible, même si celle-ci est programmée en « urgence ». Quelques heures d’immobilisation incomplète ou imparfaite sont suffisantes pour altérer gravement une peau initialement en bonne condition. L’utilisation d’attelles préformées suro-pédieuses ou cruro-pédieuses maintenant le genou en extension et ne maîtrisant pas la rotation est à proscrire ; ces attelles doivent être limitées au temps préradiographique. Ce dernier doit donc être réalisé en extrême urgence, de façon prioritaire, car il est préférable de disposer de radiographies avant toute manœuvre de réduction. Si la réalisation des radiographies demande un délai d’attente, il vaut mieux réaliser d’emblée la réduction d’une éventuelle luxation, tant le risque cutané est évolutif.

Au bloc opératoire, sous anesthésie, on procède à la préparation cutanée (rasage, soins des ongles, savonnage) à l’aide d’une solution moussante antiseptique de même nature que celle utilisée pour la préparation chirurgicale. Il faut ensuite faire un nouvel examen de l’état cutané sous un bon éclairage. Il faut proscrire en effet toute incision dans un secteur cutané de vitalité douteuse et rester à une distance suffisante d’une telle lésion (en général un travers de main, au minimum).

Qualité de la réduction

C’est un impératif absolu qui concerne tous les temps de l’intervention. Il s’agit de faire l’étude analytique rigoureuse des lésions ostéoarticulaires et ligamentaires avec prise en compte méthodique de tous les critères d’analyse préopératoire : traits malléolaires, marge postérieure, syndesmose, toit de la mortaise (enfoncements ostéochondraux), ligament collatéral médial (équivalents de fracture bimalléolaire).

La position opératoire est conditionnée par la présence et la taille d’un éventuel fragment marginal postérieur :

4.21 Voies d’abord postérieures pour ostéosynthèse d’une fracture de Cunéo et Picot.

4.22 Installation en décubitus dorsal.

La rotation de hanche permet l’exposition de la face latérale, la rotation externe celle des secteurs antérieur et antéromédial.

La voie d’abord directe se situe immédiatement en regard des foyers :

Il est préférable de réduire et de fixer provisoirement l’ensemble des foyers de façon à contrôler la qualité de la réduction de chaque foyer et ses conséquences sur l’interligne et la syndesmose.

On fera un contrôle radiographique peropératoire avec évaluation systématique de l’ensemble des critères.

Pour la malléole latérale : il peut être utile de disposer d’un cliché bien centré du côté sain à titre de comparaison. On procédera à une analyse méthodique en quatre points :

Pour la malléole médiale, on détectera tout vice réductionnel en étant particulièrement attentif sur l’incidence de face à la bonne direction générale et en détectant :

Pour la marge postérieure, l’incidence de profil est essentielle. Il ne doit exister aucune marche d’escalier sur les deux berges. En cas de doute de vice rotatoire dans le plan frontal, on peut se référer à l’incidence de face (parfaite cohérence des branches du « V » plein et du « V » creux) et surtout d’un profil en léger trois quarts.

La syndesmose doit être analysée avec beaucoup de soins. Elle est évaluée par l’écart entre le tubercule postérieur du tibia et la corticale médiale de la fibula et mesure 3 à 4 mm. Insistons sur le fait que la constatation d’un élargissement radiographique de la syndesmose traduit habituellement un conflit talo-malléolaire distal consécutif à une malposition malléolaire (le plus souvent en varus). Cette pince étroite justifie une reprise de la réduction du foyer fibulaire.

Enfin, l’interligne doit être de largeur normale et parfaitement congruent sur toute son étendue de face et de profil (attention aux petits pincements latéraux qui peuvent traduire une malrotation talienne dans un défect postéro-latéral de la mortaise, et aux pincements antérieurs sur le profil qui peuvent entre le témoin d’une subluxation asymétrique du talus sur pince étroite).

Ostéosynthèse

L’ostéosynthèse est réalisée selon les principes décrits au chapitre 3.

En cas d’ostéosynthèse de fragment marginal postérieur, il est nécessaire de commencer par ce temps. Idéalement, le vissage (vis de 3,5 avec ou sans rondelle) s’effectue par voie rétrograde d’arrière en avant avec une prise corticale antérieure et un montage en compression garantissant une parfaite stabilité rotatoire.

Sur le secteur latéral, l’ostéosynthèse par plaque vissée est privilégiée. On utilise un matériel adapté à la taille des fragments et à leur situation sous-cutanée. Les plaques Maconor série 0 ou 1 et les plaques A0 pour petits fragments sont bien adaptées :

Sur la malléole médiale, on stabilise le foyer par deux broches, ce qui permet d’utiliser la stabilisation de la seconde broche pour implanter la première vis sur le trajet de la première. On utilise habituellement deux vis de 3,5 à prise corticale distale dans le tibia après forage au diamètre nominal dans le fragment proximal pour mise en compression. Idéalement, les vis doivent être parallèles, les têtes soigneusement enfouies dans les fibres d’origine du ligament collatéral médial.

La synthèse terminée, on vérifie la parfaite liberté articulaire dans toute son amplitude et l’exactitude de la réduction selon la procédure précédente sur des clichés tenus en position de fonction, bien centrés.

Cas particuliers

Fracture de Cunéo et Picot

Revenons sur cette fracture dont le facteur de gravité postérieur justifie le décubitus ventral et un abord postéro-médial. Ce dernier permet le contrôle du trait médial et des 2/3 adjacents de la surface du fragment (voir figure 4.21).

La réalisation d’une contre-incision postéro-latérale pour contrôler directement le secteur latéral se justifie en cas de doute sur l’exactitude de la réduction de ce secteur (risque de malrotation frontale) et surtout en cas de refend sagittal.

Après fixation provisoire par trois broches sagittales horizontales en triangulation (deux broches inférieures parallèles à l’interligne et une broche apicale médiane) et contrôle radiographique (pour vérifier de la qualité de la réduction, la position des broches et déterminer la longueur des vis), ces dernières sont progressivement remplacées par des vis à corticale (de 3,5 ou 4) en compression avec rondelle et prise corticale antérieure. La mise en place des deux vis sur le secteur médial et central oblige parfois à passer entre les tendons postéro-médiaux, après isolement sur lacs du pédicule qui passe entre LFO et LFH. L’implantation de la vis latérale est facilitée par la réalisation d’une voie postéro-latérale.

La longueur doit être déterminée avec une grande attention ; elle doit concilier une bonne prise corticale antérieure et l’absence de débord extra-cortical susceptible de provoquer un conflit avec les structures nobles de la loge antérieure.

Le traitement des lésions malléolaire est au second plan :

— la fracture fibulaire est le plus souvent simple (sa synthèse se fait facilement par la voie postéro-latérale après un petit décollement vers l’avant) ;

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