4: Échocardiographie de stress

Chapitre 4 Échocardiographie de stress

Introduction

L’échocardiographie de stress (EDS) est une technique d’investigation de la maladie coronarienne (indication primaire) fondée sur l’imagerie cardiaque ultrasonore. Elle représente actuellement une véritable entité au sein de l’échographie cardiaque et une vraie alternative aux techniques isotopiques. Son principe est de provoquer par un « stress myocardique » une ischémie responsable d’une anomalie de la contraction régionale du ventricule gauche détectable par échographie cardiaque bidimensionnelle. Le stress myocardique peut être déclenché par un effort physique (prototype de stress physiologique) ou par des agents pharmacologiques. Le déroulement de l’EDS varie en fonction de la modalité de stress imposé au myocarde.

Les avantages de l’EDS par rapport aux techniques isotopiques sont :

• l’absence d’irradiation due aux isotopes ;

• un moindre coût de l’examen ;

• une meilleure disponibilité clinique ;

• une durée d’acquisition des données brève ;

• le résultat de l’examen immédiat.

En effet, l’EDS est devenue une exploration fonctionnelle coronaire à part entière. Suite aux progrès technologiques et informatiques considérables, la rentabilité diagnostique de l’EDS s’est nettement améliorée au fil des années. Sa pratique de plus en plus performante a permis d’élargir ses indications aux nombreuses pathologies myocardiques ainsi que valvulaires. De plus, l’EDS apporte des renseignements complémentaires sur la fonction ventriculaire et les pressions pulmonaires.

Méthodologie

L’électrocardiographie (ECG) d’effort demeure toujours l’examen de première intention pour le diagnostic et le suivi de l’insuffisance coronarienne. Cependant cet examen conventionnel n’est pas applicable à tous les patients et environ 30 % d’entre eux soit ne peuvent pratiquer aucun effort physique, soit ont des résultats peu concluants. Les limites de l’ECG d’effort sont nombreuses et bien connues (encadré 4.1). Pour tenter de pallier ces limites, une technique alternative d’évaluation de la maladie coronarienne dit échocardiographie de stress (EDS) s’est développée progressivement selon diverses modalités.

Encadré 4.1

Limites de l’électrocardiographie (ECG) d’effort

L’interprétation difficile voire litigieuse du test ergométrique

Chez les patients présentant :

des anomalies préexistentes de la repolarisation ventriculaire d’origine iatrogène (patients polymédicamentés), métabolique ou autre ;

une hypertrophie ventriculaire gauche

des troubles de la conduction intraventriculaire (bloc de branche gauche).

Chez la femme : faux positifs de l’ECG d’effort fréquents.

L’incapacité physique de réaliser l’épreuve d’effort en raison :

d’une artériopathie sévère des membres inférieurs ;

d’une affection invalidante neurologique, rhumatologique (handicap moteur) ou pneumologique (bronchite chronique avec facteur bronchospastique) ;

d’un sujet âgé ou obèse incapable de fournir un effort physique suffisant ;

d’un simple manque de coordination ou de coopération sur le tapis roulant ou la bicyclette.

L’apparition assez tardive des modifications d’ECG dans la « cascade » ischémique d’effort.

Modalités de l’EDS

Il existe plusieurs modalités de l’EDS employées par divers laboratoires (tableau 4.1), à savoir :

• l’effort physique ;

• le stress pharmacologique ;

• la stimulation électrique (auriculaire ou ventriculaire) ;

• d’autres techniques peu utilisables.

Tableau 4.1 Classification des différentes modalités de l’EDS.

Chacune de ces modalités présente des avantages et des limites. En pratique, l’échocardiographie d’effort et l’EDS pharmacologique sous Dobutamine s’imposent, aux dépens des autres modalités. La logistique de l’examen varie cependant en fonction de la modalité de stress choisie.

En fait, la réalisation de l’examen d’EDS nécessite :

• un plateau technique adapté ;

• un personnel qualifié et expérimenté ;

• une réglementation médico-légale en vigueur ;

• une préparation adéquate du patient ;

• un protocole de stress préalablement défini ;

• un système d’acquisition numérique de stockage et de synchronisation des images avec un traitement et des calculs post-images.

Plateau technique

La salle réservée à l’examen de l’EDS doit être :

• intégrée dans un service de cardiologie avec unité de soins intensifs ou dans une clinique spécialisée comportant des lits de réanimation ;

• bien ventilée avec une température relativement constante qui devrait rester entre 16 et 20 ° C et une humidité aux environ de 60 %.

L’équipement de la salle d’EDS comprend :

• l’appareil d’échocardiographie avec le système informatique de stockage des images ;

• un matériel spécifique : une bicyclette ou une table ergométrique et/ou un tapis roulant ;

• un appareil d’ECG à trois pistes minimum, avec, si possible, un système moyennant les tracés ;

• un oscilloscope permettant la surveillance continue de l’électrocardiogramme pendant toute la durée de l’examen ;

• un système de surveillance (automatique ou manuel) de la pression artérielle ;

• un saturomètre digital ;

• un chariot d’urgence équipé (drogues habituelles de réanimation, cathéters, matériel de ventilation artificielle, masque d’oxygène, défibrillateur en parfait état de marche…) ;

• une bouteille ou une arrivée d’oxygène ;

• un nécessaire pour perfusion intraveineuse avec plusieurs seringues auro-pousseuses ;

• des agents pharmacologiques (dobutamine, dipyridamol, atropine, bêta-bloquants, trinitine…).

L’appareil d’échocardiographie utilisé lors de l’EDS doit être performant et doté :

• de l’imagerie harmonique permettant d’améliorer la définition de l’endocarde ventriculaire et d’optimiser la performance diagnostique de l’examen ;

• du système informatique de numérisation (logiciel de stress intégré à l’échographe ou installé sur une station externe/ordinateur) et de stockage sur support à haute capacité des boucles numériques acquises (clips) dans les différentes incidences échographiques aux différents temps d’examen.

Ce procédé numérique permet une analyse comparative dans le format choisi (quad screen de préférence) des images/clips pendant et après le stress par palier et/ou par incidence ;

• des techniques échographiques optionnelles.

L’EDS couplée éventuellement aux autres techniques (échographie de contraste, Color Kinesis, Doppler tissulaire, imagerie de Strain) pourrait apporter une meilleure précision diagnostique.

Personnel médical

La présence permanente au minimum de deux personnes : un médecin et une infirmière entraînée est nécessaire à la réalisation de l’examen d’EDS.

Le médecin a la responsabilité de l’EDS. Son rôle est de :

• surveiller le déroulement de l’examen ;

• assurer l’enregistrement et le stockage des images échographiques ;

• analyser les résultats.

L’infirmière spécialisée seconde le médecin dans :

• la préparation du patient (installation, mise en place d’une voie veineuse…) ;

• la vérification du matériel utilisé ;

• l’enregistrement des différents paramètres (ECG, tension artérielle…) ;

• la préparation des injections intraveineuses ;

• la surveillance du patient (pendant et après l’examen).

Elle deviendra l’aide indispensable si une réanimation est nécessaire.

Formation technique

L’EDS demande une certaine période d’apprentissage adéquat de la technique d’examen. La réalisation de 100 examens, sous contrôle d’un médecin expérimenté paraît nécessaire.

Cet apprentissage comprend :

• la familiarisation avec la technique d’EDS (exercice physique ou l’administration de l’agent pharmacologique de stress) ;

• la maîtrise de l’interprétation des données, partie la plus importante et la plus difficile de l’examen.

Réglementation médico-légale

Sur le plan médico-légal, deux questions se posent en ce qui concerne la réalisation de l’EDS type pharmacologique :

• si l’injection intraveineuse d’une drogue reproduisant une ischémie myocardique nécessite une autorisation administrative particulière.

• si le consentement écrit du patient est nécessaire.

En revanche, la réalisation d’échographie d’effort peut être pratiquée sans contrainte administrative.

Préparation de l’examen

L’EDS demande une préparation adéquate du patient recruté avant la réalisation de l’examen.

Cette préparation comprend :

• la préparation psychologique du patient permettant de limiter l’angoisse de celui-ci et d’assurer sa collaboration durant l’examen ;

• le recueil de certaines données concernant le patient examiné (âge, taille, poids, traitement en cours, absence d’allergie, stabilité de l’état clinique : absence de douleur angineuse récente en particulier) ;

• la préparation de la salle d’examen :

– vérification du dispositif de réanimation (défibrillateur prêt à l’utilisation, chariot d’urgence complété…) ;

– mise en état de marche de l’appareil d’échographie et du système de stockage des images (disque dur de l’échographe, ordinateur, vidéocassettes, disquettes…) ;

– la mise en place des électrodes de l’ECG et du brassard de pression artérielle. La surveillance continue de la pression artérielle (Dynamap) et de l’ECG sur le scope est recommandée ;

– la pose de la perfusion par voie veineuse en cas de stress pharmacologique ;

– la préparation des seringues avec l’injectat (agents pharmacologiques de stress, avlocardyl, atropine…).

Il faut souligner que le patient examiné ne doit pas être à jeun avant l’examen d’EDS et que sa vessie doit être vide. Le traitement par bêta-bloquant doit être arrêté 48 heures avant une EDS à la dobutamine. Une échocardiographie bidimensionnelle de repos testant l’échogénicité du patient et la faisabilité de l’examen doit être réalisée la veille de l’EDS de préférence.

Enfin, les contre-indications à l’EDS (superposables à celles de l’épreuve d’effort) (encadré 4.2) et les critères d’arrêt du test doivent être respectés (encadré 4.3). On y ajoute les contre-indications propres aux produits à injecter dans les tests pharmacologiques.

Encadré 4.2

Contre-indications classiques de l’EDS

Infarctus du myocarde (de moins de cinq jours)

Douleur angineuse récente (inférieure à trois jours)

Troubles du rythme : arythmie auriculaire soutenue, arythmie ventriculaire (extrasystoles ventriculaires nombreuses et polymorphes)

Hypertension artérielle non contrôlée

Hypotension artérielle marquée

Insuffisance ventriculaire gauche décompensée

Rétrécissement aortique serré symptomatique

Cardiomyopathie obstructive

Encadré 4.3

Critères d’arrêt de l’EDS

Utilisation d’une dose maximale de l’agent de stress

Fréquence cardiaque maximale théorique (FMT) atteinte

Apparition d’une douleur angineuse ou d’autre effet indésirable majeur

Sous-décalage du segment ST supérieur ou égal à 1 mm, 80 ms après le point J

Hypertension artérielle : pression systolique supérieure à 220, diastolique supérieure à 140 mmHg

Hypotension artérielle symptomatique

Déclenchement d’un trouble du rythme auriculaire ou ventriculaire répétitif

Apparition de signes d’insuffisance ventriculaire gauche

Induction d’une asynergie myocardique segmentaire (critère relatif)

En respectant toutes ces précautions, les complications de l’EDS sont rares et le plus souvent spontanément réversibles.

Réalisation de l’examen

La réalisation pratique de l’EDS comprend :

• l’épreuve de stress selon la modalité choisie : exercice physique, stress pharmacologique, pacing auriculaire ;

• l’acquisition et le stockage des images échographiques ;

• l’analyse et l’interprétation des données échographiques recueillies.

Il faut rappeler que l’EDS reste une technique opérateur-dépendant et que sa réalisation fiable et contributive nécessite une expérience de l’examinateur et une méthodologie rigoureuse.

Échocardiographie d’effort

L’échocardiographie d’effort réunit les performances d’un ECG d’effort et d’une technique d’imagerie ultrasonore. Le stress myocardique déclenché par l’effort physique est dû à l’augmentation de la consommation d’oxygène par le myocarde lors de l’exercice physique.

Avantages et inconvénients l’échocardiographie d’effort

L’avantage de l’échographie d’effort sur le stress pharmacologique est triple :

• Elle est plus physiologique.

En effet, l’exercice dynamique correspond le mieux au stress physiologique puisqu’il augmente à la fois l’inotropisme cardiaque, la fréquence cardiaque et la pression artérielle. De plus, les tests pharmacologiques ne reproduisent pas la majoration importante du retour veineux engendré par l’effort et n’ont donc pas du tout la même influence hémodynamique.

• Elle permet d’associer une échocardiographie et un test d’effort conventionnel.

Il est donc possible de recueillir au cours du même examen des renseignements contemporains sur la contraction myocardique et la repolarisation ventriculaire.

• Elle autorise la réalisation de l’examen sous traitement aux bêta-bloquants à la différence de l’échographie sous dobutamine.

Les inconvénients de l’échographie d’effort sont :

• l’absence de l’acquisition des boucles d’images durant l’effort (en échographie post-effort) ;

• la moindre qualité des acquisitions (polypnée, fenêtres échographiques variables…) ;

• la fréquence cardiaque maximale théorique (FMT) moins souvent atteinte (impossibilité physique ou défaut d’entraînement).

Logistique d’échocardiographie d’effort

En pratique, deux types d’exercice physique sont le plus souvent utilisés lors de l’EDS :

• une bicyclette en position assise (un cyclo-ergomètre conventionnel) ou une table d’échographie basculante équipée d’un pédalier ;

• un tapis roulant.

Deux types d’acquisition d’images sont réalisables, soit au décours d’une épreuve d’effort classique réalisée sur la bicyclette ergométrique ou sur le tapis roulant (échographie post-effort), soit pendant l’effort effectué sur la table d’échographie dédiée (échographie per-effort).

Échographie post-effort

Dans cette modalité, l’effort étant réalisé sur bicyclette ou tapis, il faudra mettre rapidement le patient en décubitus latéral gauche pour l’analyse ultrasonore avec un risque de perte d’information au pic d’effort (échographie post-effort). En fait, une ischémie myocardique présente au pic de l’effort peut avoir disparu en début de récupération.

De même, les modifications transitoires de la contractilité pariétale qui surviendraient pour les plus faibles niveaux de charge peuvent passer inaperçues. De plus, techniquement il est difficile d’obtenir une incidence échographique correcte et interprétable avec un patient en plein effort sur un vélo ou un tapis roulant. L’acquisition des images 2D est donc réalisée après l’effort sur un patient allongé, immobile et en apnée du fait d’une hyperventilation engendrée par l’effort.

Ces limites logistiques et méthodologiques ont conduit à l’amélioration de la technique d’examen.

Échographie per-effort

La table d’échographie d’effort dotée d’un pédalier doit être préférée à la bicyclette ou au tapis roulant qui ne permettent une acquisition des images qu’au décours immédiat de l’effort. Cette table ergométrique spécifique permet l’acquisition des images tout au long de l’exercice (échographie per-effort), sur un patient en position demi-assise et pouvant être incliné latéralement. La position verticale et latérale de la table est réglable (table basculante) afin de permettre un effort physique optimal et une acquisition des images au repos et à l’effort dans de meilleures conditions (figure 4.1).

Figure 4.1 Table d’échocardiographie d’effort modulable et réglable, équipée d’un pédalier (modèle 120 premium Easy Stress).

En prenant ces précautions, l’effort réalisé sur la table échographique sera proche de celui effectué sur un cyclo-ergomètre conventionnel en termes de niveau de charge atteinte et de la fréquence cardiaque. De plus, la position semi-assise du patient favorise le remplissage ventriculaire gauche par augmentation de la précharge (approche plus physiologique).

En ce qui concerne le médecin opérateur il doit travailler en se plaçant de préférence à la gauche du patient afin de faciliter les manipulations durant l’examen et l’enregistrement des images. Un échocardiographe utilisé lors de l’EDS est installé en face du médecin.

Déroulement de l’échographie d’effort

L’EDS à l’effort consiste à réaliser un exercice physique couplé à l’acquisition des images échographiques (figure 4.2). Quel que soit le type d’exercice physique, il est indispensable d’éliminer les contre-indications à l’EDS (encadré 4.2) et de respecter le paramétrage du protocole de stress.

Figure 4.2 Réalisation de l’échocardiographie d’effort sur la table spécifique.

Source : C. Chauvel ; Propos cardiologie, 2008.

L’échographie per-effort pratiquée sur la table ergométrique dédiée s’impose actuellement en pratique cardiologique comme la méthode de référence.

La réalisation de l’échographie d’effort comprend :

• l’installation du patient examiné en position demi-assise, dossier incliné à 45° permettant un pédalage efficace. Il est important de bien régler le point d’appui du pied du patient sur la pédale de la table ergométrique pour permettre une bonne transmission de la force dans le pédalier ;

• la surveillance en permanence de l’ECG (12 dérivations de préférence) sur un écran. La numérisation du signal d’ECG est nécessaire pour permettre la synchronisation avec les images échographiques acquises.

Le tracé d’ECG doit être imprimé au minimum au repos, au pic d’effort et à trois minutes de récupération. Toute modification du rythme cardiaque ou de la repolarisation donne lieu à des tracés supplémentaires ;

• la prise de la pression artérielle au moyen d’un appareil automatique au repos, à chaque palier d’effort et au cours de la récupération ;

• le paramétrage du protocole de stress sur l’échographe.

Protocole d’échographie d’effort

Le protocole courant de l’échographie d’effort compte des paliers de 30 watts en moyenne toutes les deux minutes, le patient maintenant un rythme régulier de 50 à 60 tours/minute au compteur. Cependant, comme pour un test d’effort d’ECG conventionnel, le protocole d’effort doit être adapté au patient examiné et à sa performance physique potentielle :

• homme actif : 40 watts/2 min, femme active : 30 watts/2 min ;

• homme peu actif : 30 watts/2 min, femme peu active : 25 watts/2 min ;

• patient âgé ou insuffisant cardiaque : 20 watts (1^er palier) puis incrément de 10 watts/min.

Chez un sportif entraîné, le protocole d’effort doit être adapté en fonction du niveau et du sport pratiqué.

Acquisition des images échocardiographiques

Classiquement, au cours d’épreuve de stress physique, quatre à cinq incidences échocardiographiques (parasternale grand et petit axe, apicale quatre et deux cavités, éventuellement apicale trois cavités) sont réalisées aux quatre paliers (Figure 4.3) :

• au repos (état basal) ;

• au début de l’effort (faible charge) ;

• au pic de l’effort (effort maximal) ;

• à la phase de récupération (une à trois minutes suivant l’arrêt de l’effort).

Figure 4.3 Méthodologie de l’échographie d’effort.

Acquisition des images échographiques ECHO (de deux à quatre cycles cardiaques) lors de quatre paliers classiques d’examen : état basal (repos), effort faible, effort maximal (atteinte de la fréquence maximale théorique : FMT), phase de récupération.

Surveillance des paramètres : pression artérielle (PA), fréquence cardiaque (FC), électrocardigramme (ECG).

Néanmoins, il est très utile d’acquérir des incidences échographiques tout au long de l’effort et de sélectionner celles finalement retenues pour l’analyse qu’après l’examen. Habituellement, l’incidence apicale donne les meilleures images durant l’effort. Cependant, il est indispensable d’enregistrer toutes les incidences au pic d’effort. En effet, dès l’arrêt de l’effort, les anomalies de cinétique segmentaire apparues à l’effort disparaissent très rapidement (dans les deux minutes qui suivent l’effort).

Le nombre de cycles cardiaques recueillis (en boucle numérique) à chaque capture est programmable. En pratique on recueille :

• deux cycles au repos et en récupération ;

• quatre cycles au long de l’effort.

Ceci permet d’obtenir pratiquement toujours au moins un cycle analysable malgré les obstacles potentiels objectifs (tachypnée, sonde momentanément déplacée, patient agité…).

Il faut veiller à obtenir une image 2D centrée sur le ventricule gauche en utilisant éventuellement un système spécifique de « cadrage » sur l’image 2D lorsque cela est possible. La taille de l’image acquise doit être suffisante pour l’analyse optimale de tous les segments ventriculaires.

Enfin, il faut programmer l’acquisition des images en mode rétrospectif capturant les coupes 2D venant de se dérouler, donc contrôlables. L’acquisition prospective capture les cycles suivant le déclenchement de la capture, donc « imprévisibles ». Cette programmation dépend de la possibilité technique ou de la configuration de l’échographe utilisé.

Il faut rappeler, qu’à chaque palier de l’échographie d’effort, seront également enregistrés un tracé d’ECG, la pression artérielle et la fréquence cardiaque.

En fonction de l’indication de l’EDS (valvulopathie, fonction cardiaque…), on pourra également programmer des recueils en mode Doppler classique ou tissulaire.

En l’absence de complications ou de critères d’arrêt (encadré 4.3), l’exercice physique sera arrêté à l’atteinte de la fréquence cardiaque maximale théorique (FMT) calculée à partir de l’âge du patient (formule d’Astrand) : FMT = 220 – âge ± 10 battements par minute.

Complications de l’échocardiographie d’effort

Les complications potentielles de l’échographie d’effort sont superposables à celles de l’ECG. Elles sont dues à l’exercice physique et comprennent :

• des troubles du rythme et/ou de la conduction ;

• des variations tensionnelles (élévation excessive ou baisse de la pression artérielle) ;

• des signes d’inadaptation circulatoire (lipothymies, sueurs froides, confusion, syncope) ;

• des douleurs angineuses.

L’apparition de ces manifestations est susceptible d’entraîner l’interruption de l’exercice physique.

Échocardiographie à la dobutamine

Le stress pharmacologique constitue une alternative à l’échographie d’effort. L’administration intraveineuse d’un agent pharmacologique pour remplacer l’effort permet de déclencher un stress myocardique. La Dobutamine est actuellement la molécule la plus utilisée en EDS pharmacologique. Elle augmente la consommation d’oxygène par le myocarde (O₂) en exerçant une action inotrope relativement sélective (β₁) et chronotrope positives.

Avantages et inconvénients de l’EDS sous Dobutamine

Les avantages de l’écho-dobutamine sont :

• l’examen réalisable chez les patients ne pouvant effectuer un effort (problème orthopédique ou neurologique, incapacité physique : obésité, défaut d’entraînement…) ;

• la fréquence cardiaque maximale théorique (FMT) plus facilement accessible ;

• le moindre coût de l’examen.

Les inconvénients de l’écho-dobutamine sont :

• le stress pharmacologique moins physiologique par rapport à l’effort ;

• la nécessité d’arrêter le traitement bêta-bloquant 48 heures avant une EDS sous dobutamine (à la différence de l’échographie d’effort) afin d’améliorer la sensibilité de l’examen ;

• les effets indésirables potentiels dus à la dobutamine.

Déroulement de l’EDS à la dobutamine

La réalisation de l’EDS sous dobutamine nécessite :

• la préparation adéquate de l’examen et du patient ;

• le respect des contre-indications (Encadré 4.2) et des critères d’arrêts de l’EDS (Encadré 4.3).

Protocole d’échographie-dobutamine

Ce protocole implique la mise en place d’une voie veineuse à l’avant-bras du patient examiné. La demi-vie courte de la dobutamine (deux à trois minutes) impose une perfusion intraveineuse continue à l’aide d’une seringue électrique automatique, à doses progressivement croissantes.

La dose initiale de dobutamine de 10 μg/kg/min est augmentée toutes les 3–5 minutes par palier de 10 μg/kg/min, pour atteindre la dose maximale de 40 μg/kg/min (figure 4.4).

Figure 4.4 Méthodologie de l’échographie sous dobutamine.

Dosses progressives de perfusion de dobutamine (de 10 à 40 μg/kg/min) complétée par une injection d’Atropine (de 0,5 à 1 mg/4 min) et de bêta-bloquant (de 1 à 5 mg/5 min).

Acquisition des images échographiques (ECHO) lors de quatre paliers d’examen : état basal, faible dose de dobutamine, au pic de stress (atteinte de la FMT), phase de récupération.

Surveillance des paramètres : pression artérielle (PA), fréquence cardiaque (FC), tracé de l’électrocardiogramme (ECG).

Classiquement, l’acquisition des images échographiques est effectuée lors des quatre paliers de l’examen :

• à l’état basal ;

• à la faible dose de dobutamine (10–20 μg/kg/min) correspondant à une fréquence cardiaque supérieure à 10 battements par rapport à la fréquence de repos ;

• au pic de stress défini par l’atteinte de la fréquence maximale théorique (FMT) ou 90 % de la FMT ;

• lors de la phase de récupération (deux minutes après l’injection de bêta-bloquant).

Habituellement, après le deuxième palier la perfusion de dobutamine à faible dose (10–20 μg/kg/mn) est complétée par l’injection intraveineuse d’atropine (0,5 mg au début, puis 0,25 mg jusqu’à 1 mg au maximum, en quatre minutes) afin d’éviter un effet vagal paradoxal. Le contrôle de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque s’impose entre chaque injection d’atropine espacée d’une minute.

En pratique, la plupart des patients atteignent 100 % de la FMT à la fin de l’injection d’atropine. Un exercice isométrique à l’aide d’une balle de mousse serrée dans la main est conseillé lorsque la fréquence cible (FMT) n’est pas atteinte. En cas d’échec, un ou deux paliers supplémentaires à 30 puis à 40 μg/kg/min de dobutamine sont ajoutés.

L’injection d’un bêta-bloquant intraveineux (aténolol ou métopralol à 1 mg par injection espacée de une minute jusqu’à 5 mg au maximum) est réalisée en fin de test de stress (à la phase de récupération). Elle autorise au patient la reprise du traitement oral bêta-bloquant habituel (dose journalière) afin d’assurer la protection à la fin du délai d’action du bêta-bloquant injecté.

Enfin, comme pour l’échographie d’effort, un tracé d’ECG, la fréquence cardiaque et la pression artérielle sont enregistrés à chaque palier du stress.

La durée totale d’une EDS sous dobutamine est de 20–25 minutes, sans compter le temps de préparation, de relecture des images et de calcul des indices.

Acquisition des images échographiques

Les acquisitions des boucles numériques 2D comportent classiquement quatre incidences échographiques pour chacun des paliers (longitudinale, transverse, apicale quatre et deux cavités ou vues apicales 4, deux et trois cavités et transverse selon la procédure adaptée par le laboratoire) permettant de dégager tous les segments ventriculaires.

L’acquisition continue des boucles 2D est néanmoins souhaitable au cours de l’examen pour pouvoir sélectionner a posteriori celles qui sont le plus « rentables » pour l’analyse. Il est donc utile de disposer d’un logiciel d’EDS performant et souple permettant un choix important de paliers pour des acquisitions successives.

Complications de l’échographie sous dobutamine

Globalement, l’EDS est bien tolérée et l’examen doit rarement être interrompu.

Les incidents pouvant compliquer l’EDS sous dobutamine sont :

• extrasystoles auriculaires et ventriculaires ;

• céphalées, vertiges, nausées ;

• douleurs angineuses ;

• variations tensionnelles ;

L’apparition des douleurs angineuses ou de dyspnée oblige à arrêter la perfusion de dobutamine. Une crise angineuse imposera l’administration de Trinitine, par voie sublinguale. L’hypotension artérielle répond habituellement à l’injection d’atropine et à la surélévation des membres inférieurs.

L’apparition de troubles du rythme complexes (tachycardie ventriculaire, fibrillation auriculaire) est rare et implique l’arrêt immédiat de la perfusion de dobutamine. La persistance des troubles du rythme nécessite un traitement approprié.

Enfin, la fibrillation auriculaire permanente n’est pas une contre-indication à l’EDS à la dobutamine, pas plus que le sujet électro-entraîné par le stimulateur cardiaque. Ce dernier peut bénéficier d’une EDS soit par stimulation inotrope, soit par pacing auriculaire si la stimulation est bifocale ou auriculaire.

Interprétation de l’examen

Le traitement numérique des images échographiques est un élément important dans l’évaluation des données et dans l’interprétation des résultats d’EDS. La qualité de l’examen et son interprétation dépendront de l’aptitude de l’opérateur à effectuer des acquisitions d’images nettes et précises et donc comparables pour chaque incidence et chaque palier. La première étape consiste à sélectionner les boucles numériques optimales à tous les paliers et, en particulier, au maximum de stress (d’effort ou sous la dobutamine) pour l’analyse finale.

Éléments d’analyse

Les éléments à considérer lors de l’EDS sont :

• la symptomatologie clinique (douleurs thoraciques) ;

• l’ECG (analyse du segment ST en particulier) ;

• la cinétique ventriculaire gauche jugée en échographie 2D.

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Tags: Techniques déchographie cardiaque 21 techniques usuelles et de p

May 6, 2017 | Posted by admin in IMAGERIE MÉDICALE | Comments Off

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