Causes de la restriction du mouvement articulaire

La restriction du mouvement articulaire (blocage articulaire) représente le résultat final d’une apophyse qui a probablement commencé par la contracture réflexe du muscle (contraction nerveuse réflexe) à cause d’un traumatisme, d’un faux mouvement, d’une posture défectueuse ou d’un réflexe somato-viscéral. Avec le temps, il se produit dans les tissus intra-articulaires et périarticulaires, des modifications de plus en plus importantes des vaisseaux et des tissus conjonctifs qui s’accompagnent d’une adaptation générale de l’organisme.

Le processus adaptatif est progressif et se produit par étapes. La restriction initiale du mouvement articulaire se détériore au bout d’un certain temps du fait de ces changements progressifs. Certains de ces changements sont provoqués par la modification du tissu conjonctif alors que d’autres sont provoqués par des changements chimiques. Les molécules de collagène sont plus intriquées et plus rigides.

La détérioration du flux lymphatique par la compression mécanique des vaisseaux lymphatiques ou la baisse de la réponse noradrénargique donnent lieu à un œdème et une gélose interstitielle. La déformation du cartilage par compression ou le pincement méniscal peuvent altérer la mobilité de l’articulation.

Lois du mouvement vertébral non physiologique (basées les lois de Fryette, révisées par Mitchell) [3]

1^re loi : La vertèbre en position neutre lors de la latéroflexion tend à réaliser une rotation controlatérale à moins qu’elle ne soit située au-dessus de l’apex de courbure. La vertèbre apicale obtient sa position de rotation maximale par addition de petits accroissements de rotation des vertèbres sous-jacentes dans la courbure du groupe. Au-dessus de l’apex, la dérotation se produit de la même manière. La rotation se produit dans la convexité formée.

2^e loi : Une vertèbre en hyperflexion, ou bien en hyperextension en position de latéroflexion, réalisera une rotation du même côté que la latéroflexion, la rotation se produit dans la concavité.

3^e loi : Le fait d’introduire un mouvement dans une articulation vertébrale dans un plan donné réduit automatiquement sa mobilité dans les deux autres plans (parfois appelée loi de Beckwith).

Définitions des dysfonctions segmentaires de types I et II

Dysfonction segmentaire de type II en ERS et FRS [3]

Elle se définit comme une diminution de la capacité de flexion ou d’extension d’une ou de deux facettes d’une seule unité vertébrale segmentaire. La restriction unilatérale est due à l’accouplement de la rotation-latéroflexion ipsilatérale de la vertèbre supérieure quand celle-ci se déplace dans son amplitude restreinte. La dysfonction de type II est régit par la 2^e loi de Fryette. Il en existe deux sortes : ERS et FRS (figure 4.5).

Fig. 4.5 Côtes comme indicateurs de la dysfonction segmentaire vertébrale selon Mitchell. Une vertèbre en rotation gauche entraîne la paire de côtes supérieure avec elle, les déformant légèrement à cause de leurs fixations anatomiques antérieures. Les côtes qui sont articulées avec les semi-facettes inférieures sont tordues par le corps vertébral en rotation, la côte droite fait une inversion, la côte gauche une éversion. Ce phénomène est appelé une « torsion simple de côte », et dans la région thoracique moyenne elle est la preuve la plus évidente de l’existence d’une dysfonction de type II de la colonne dorsale. (La ligne pleine représente la position de rotation.)

Lorsqu’il existe une dysfonction en ERS sur un segment vertébral particulier, si ce segment se déplace vers la flexion, il existera une restriction de la facette inférieure de ce segment. Ainsi, la vertèbre avec une dysfonction en ERS, au lieu d’effectuer normalement la flexion et de s’incliner directement dans le plan sagittal sur la vertèbre sous-jacente, subit une rotation et se latéro-fléchit vers le côté de la facette en restriction par rapport à la vertèbre sous-jacente.

Les types de dysfonctions somatiques en ERS et FRS peuvent se présenter comme d’importantes dysfonctions (avec perte de plus de 50 % d’amplitude de mouvement) ou être de petites dysfonctions (avec perte de moins de 50 % d’amplitude de mouvement).

Quand un segment vertébral est en position neutre (c’est-à-dire les facettes sans contact) et qu’il n’y a pas dysfonction, l’axe vertical pour la rotation passe à travers le corps vertébral. En cas de dysfonction en ERS ou en FRS, lorsque la vertèbre bouge sur la facette en restriction, l’axe de rotation se déplace depuis le corps vertébral jusqu’à la facette en restriction.

D’un point de vue arthrocinétique dans les dysfonctions en ERS et en FRS, la facette inférieure se transforme en un pivot temporaire pour le segment. La facette inférieure de l’autre côté de la vertèbre supérieure, au lieu de glisser dans un plan sagittal droit supérieur-antérieur lors de la flexion, ou inférieur-postérieur lors de l’extension, se déplace le long d’un d’arc de cercle dont le point central pivot est sur la facette restreinte.

Cette translation du corps vertébral est responsable d’une mise en tension avec cisaillement du disque intervertébral, qui peut être une autre source de nociception. La nociception est généralement plus importante du côté mobile que du côté bloqué.

Les conséquences de l’augmentation de la nociception sont le maintien d’un spasme des muscles paravertébraux, de fonctions autonomes altérées ou d’une adaptation musculo-squelettique qui altère la posture ou les mouvements.

Les adaptations à succès permettent que le segment dysfonctionnel soit asymptomatique. Les mauvaises adaptations permettent l’apparition de symptômes viscéraux ou somatiques, ou encore à distance dans le mécanisme adaptatif.

Un blocage intra-articulaire dû à une mauvaise congruence des surfaces articulaires ou à un pincement méniscoïde peut être la cause de restriction du mouvement de l’articulation. Des tensions myo-fasciales anormales dans le segment intervertébral peuvent être la cause de la dysfonction, surtout en ce qui concerne les muscles rotateurs courts, le long du cou et/ou les intertransversaires.

Le premier ligament radié costo-vertébral de l’articulation costale s’insère sur le col de la première côte et envoie des fibres au corps de la septième vertèbre cervicale, ainsi qu’à la première thoracique. Ceci est important dans la compréhension des mécanismes lésionnels au niveau de la charnière cervico-dorsale, spécialement si l’on considère la fréquence des lésions de la septième cervicale en association à des lésions de la première côte.

Lésion de flexion : cyphose

Il s’agit d’une lésion de groupe en flexion bilatérale qui associe un glissement vers l’arrière et le bas des vertèbres. Cela chasse les disques intervertébraux en arrière et met en tension les ligaments postérieurs. Les côtes sont déplacées vers l’arrière, ce qui provoque une rigidité thoracique pendant la rotation. Cette lésion impose une hyperlordose sous- et sus-jacente.

La flexion est libre, la rigidité apparaît en extension.

Les espaces interépineux sont ouverts, une apophyse épineuse peut se trouver plus en arrière (lésion postéro-inférieure d’une vertèbre isolée dans le groupe cyphotique, habituellement au niveau de l’apex).

La restriction des mouvements porte surtout sur l’extension et les rotations (figure 4.6).

Fig. 4.6 Dysfonctions en flexion bilatérale d’un groupe vertébral (cyphose).

Objectifs de la manipulation ostéopathique : on peut utiliser des techniquesavec thrust en extension, et des techniques de stretching en extension. Le but est de corriger spécifiquement la lésion postéro-inférieure de l’apex.

Lésion d’extension (déplacement vers l’avant de la vertèbre ou antériorité)

Il est fréquent d’observer une zone plane au niveau de la région interscapulaire, la vertèbre se trouvant au centre semble être plus en avant et en dedans, son apophyse épineuse est plus douloureuse. Le patient décrit une sensation de brûlure dans cette zone.

La vertèbre est placée en position d’extension, elle a glissé vers l’avant en direction du thorax, on parle d’antériorité vertébrale. Il s’agit d’une lésion d’extension bilatérale. Ce mouvement passe par un axe transversal au corps de la vertèbre (figure 4.7).

Fig. 4.7 Dysfonction en antériorité et zone thoracique plane.

D’un point de vue mécanique, les lésions en antériorité vertébrale sont les plus pathogènes du fait de leur impact vasomoteur et viscéral et des troubles sur la dure-mère qu’elles engendrent.

Les lésions en antériorité vertébrale doivent toujours être corrigées avant de réaliser des techniques ostéopathiques cranio-sacrées. Elles peuvent être provoquées par un traumatisme (entorse cervicale ou « coup du lapin ») ou un déséquilibre postural. Il faut agir sur les lignes de gravité et sur les tissus mous (fascia endothoracique).

Pour diagnostiquer ces lésions, il faut demander au patient d’effectuer une flexion du tronc vers l’avant. On observe alors une zone plane comprenant trois ou quatre vertèbres. L’apophyse épineuse de la vertèbre centrale est la plus douloureuse et c’est cette vertèbre qu’il faut manipuler. À la palpation, toutes les apophyses épineuses sont douloureuses, mais celle qui est située à l’apex du groupe est plus douloureuse et le plus enfoncée (figure 4.8).

Fig. 4.8 Dysfonction en antériorité et zone plane thoracique.

La correction des lésions par déplacement antérieur des vertèbres thoraciques chez un patient présentant une hernie discale cervicale entraîne une amélioration de 50 %.

Les apophyses épineuses sont rapprochées : une apophyse épineuse peut être plus antérieure (lésion en antériorité d’une vertèbre isolée du groupe).

L’apophyse articulaire supérieure envahit le trou de conjugaison et peut irriter la racine nerveuse à ce niveau (figure 4.9).

Fig. 4.9 Dysfonction en antériorité et zone plane thoracique.

L’extension est libre, la rigidité (zone plane) apparaît en flexion.

Cette lésion favorise une hypermobilité réactionnelle des autres étages vertébraux (surtout de l’étage cervical).

La restriction des mouvements porte surtout sur la flexion et la latéroflexion bilatérale.

Objectifs de la manipulation ostéopathique : on peut utiliser des techniques avec thrust en flexion et des techniques de stretching en flexion. L’objectif est de corriger spécifiquement le déplacement vertébral vers l’avant.

Dysfonctions de type I : NSR

Il s’agit d’une lésion de groupe où plusieurs vertèbres se tournent du même côté. Habituellement, cette lésion représente une adaptation en présence d’une lésion sous-jacente non neutre (FRS ou ERS).

Lorsque les facettes articulaires sont en position neutre (easy flexion), la rotation des vertèbres s’effectue automatiquement au niveau de la convexité (figure 4.10).

Fig. 4.10 Dysfonctions de type I (NSR) au niveau lombaire.

Les lésions par déplacement vertébral postérieur se palpent en position neutre, les vertèbres ne tournant pas du côté opposé pendant l’inflexion latérale. Du côté du déplacement postérieur, la côte est haute et en arrière, alors que de l’autre côté, la côte est abaissée et en avant.

Objectifs de la manipulation ostéopathique : l’objectif est d’éliminer la rotation de la vertèbre située à l’apex du groupe, en créant une nouvelle convexité tout en maintenant les facettes articulaires en position neutre.

Dysfonctions de type II

ERS droite

Il s’agit d’une lésion d’imbrication (droite) du côté du déplacement vertébral postérieur : la rotation s’effectue du côté de la concavité.

Le déplacement vertébral postérieur disparaît en extension et augmente en flexion (figure 4.11). L’espace interépineux inférieur est fermé, la côte du côté de la lésion (à droite) est abaissée et en arrière, et la côte du côté opposé est déplacée vers le haut et l’avant.

Fig. 4.11 Dysfonctions de type II (ERS droite) aux niveaux lombaire et thoracique.

La restriction des mouvements porte sur la flexion et la rotation gauche (et légèrement sur l’inflexion latérale).

Objectifs de la manipulation ostéopathique : désimbriquer la facette droite.

Remarque : Pour le diagnostic et le traitement, il faut utiliser le levier cervical au-dessus de T5.

FRS droite

Il s’agit d’une lésion de désimbrication du côté opposé au déplacement vertébral postérieur : le disque intervertébral fait protrusion vers l’arrière et latéralement à gauche, ce qui bloque la facette articulaire gauche en position ouverte. La rotation s’effectue du côté de la concavité (figure 4.12).

Fig. 4.12 Dysfonctions de type II (FRS droite) aux niveaux lombaire et thoracique.

Le déplacement vertébral vers l’arrière augmente en extension et disparaît en flexion.

L’espace interépineux inférieur est ouvert. Du côté de la lésion (à gauche), la côte est déplacée vers le haut et l’avant alors que, de l’autre côté, la côte est déplacée vers le bas et l’arrière.

La restriction des mouvements porte sur l’extension et la latéroflexion gauche.

Objectifs de la manipulation ostéopathique : imbriquer la facette gauche désimbriquée.

Remarque : Pour le diagnostic et le traitement, il faut utiliser le levier cervical au-dessus de T5.

Branches cutanées postérieures des nerfs rachidiens

Selon Hovelacque, la branche cutanée de T2 produit :

Fig. 4.13 Nerfs cutanés sensitifs supérieurs.

Dysfonctions de C7

C7 présente des dysfonctions de type ERS/FRS et NRS, tout comme les vertèbres thoraciques supérieures : sa lésion est souvent associée à la lésion de T1 ou à une subluxation postérieure de la première côte (le ligament radié de l’articulation costo-vertébrale de T1 s’unit au col de la première côte et envoie des fibres au corps de C7++).

À ce niveau, le paramètre le plus important est la latéroflexion. D’un point de vue physiologique, c’est le paramètre le plus libre : l’amplitude de rotation augmente en flexion.

Dysfonctions de T1

La lésion de T1 peut être primaire (ERS ou FRS) mais aussi secondaire (NRS), liée à la première côte (T1 accuse la torsion de la ceinture scapulaire).

En cas de subluxation postérieure de la première côte, T1 se trouve en rotation ipsilatérale et en latéroflexion controlatérale (l’apophyse transverse ipsilatérale est déplacée vers le haut et l’arrière).

En cas de subluxation antérieure de la première côte, T1 se trouve en rotation controlatérale et en latéroflexion ispilatérale (l’apophyse transverse ipsilatérale de T1 est déplacée vers le bas et l’avant).

Syndrome cervico-dorsal

Les dorsalgies interscapulaires sont très souvent associées à des troubles cervicaux.

La chaîne musculaire entre les cervicales et les vertèbres thoraciques est très importante. Le muscle transverse du cou qui s’insère entre C3 et T2 joue un rôle important sur la posture du cou. Il est innervé par les nerfs rachidiens C3, C4 et T2 (figure 4.14).

Fig. 4.14 Syndrome cervico-dorsal.

Les symptômes du syndrome cervico-dorsal sont :

Fig. 4.15 Syndrome cervico-dorsal selon Maigne.

Relations costo-vertébrales

Il faut se souvenir d’une particularité anatomique importante pour pouvoir utiliser les côtes dans l’examen de l’étage T7 à T12, à savoir que toutes les côtes ne s’articulent pas de la même manière avec le corps vertébral. De T6 à T9, les septième, huitième et neuvième côtes s’articulent avec les demi-facettes articulaires des corps vertébraux ; en revanche, les dixième, onzième et douzième côtes s’articulent avec une facette unique de T10, T11 et T12. Il est important de se souvenir que du fait de leur articulation par l’intermédiaire d’une seule facette, les dixième, onzième et douzième côtes ne sont pas sujettes à la torsion de côte qui, au niveau des vertèbres thoraciques moyennes, représente un des indices diagnostiques de la présence d’une dysfonction de type ERS ou FRS.

La dixième paire de côtes est la dernière à avoir une articulation costo-transversaire ; les onzième et douzième paires de côtes sont flottantes et ne sont pas unies en avant au cartilage costal. À la place, les muscles abdominaux se terminent au niveau de leur extrémité antérieure libre. Il existe généralement un petit morceau de cartilage effilé à l’extrémité de la douzième côte qui se place parfois très près du corps de la côte précédente. Du fait de la proximité entre l’extrémité cartilagineuse effilée de la douzième côte et le corps de la onzième côte, la palpation doit être minutieuse pour ne pas confondre le corps de la onzième côte avec l’extrémité de la douzième. La douzième côte forme une courbe entourant généralement le tronc jusqu’à la ligne axillaire médiane et elle est plus courte que la onzième, en général de 50 à 75 mm.

Bien que les apophyses transverses de T11 et de T12 sont très courtes, quand une de ces vertèbres présente une rotation anormale due à une dysfonction non neutre, une de ses côtes subit une rotation avec elle, et un de ses côtes présente presque toujours une restriction respiratoire. Vu que la position de rotation de ces vertèbres fait fréquemment partie de l’adaptation normale en roto-scoliose, due aux asymétries persistantes de la colonne lombaire, du bassin, ou des membres inférieurs, ou encore à des dysfonctions thoraciques moyennes, les tests respiratoires costaux peuvent aider à déterminer la présence ou à l’absence de dysfonction non adaptative, non neutre, des segments thoraciques T11 ou T12.

Le mécanisme de la lésion respiratoire des onzième et douzième côtes secondaires à une dysfonction segmentaire de leurs vertèbres respectives est probablement en relation avec les tensions myo-fasciales. Comme le traitement et la correction d’une dysfonction segmentaire thoracique restaurent presque toujours le mouvement respiratoire normal des côtes sans aucun traitement spécifique de la restriction respiratoire, il est raisonnable de supposer qu’il existe une relation de cause à effet.

Mouvement segmentaire normal de la partie basse du rachis thoracique et du rachis lombaire [2, 3, 5, 7]

Les caractéristiques segmentaires des mouvements de flexion, d’extension et de latéroflexion ne changent pas beaucoup entre T3-T4 et T11-T12. Contrairement aux segments vertébraux compris entre C2 et T2 au niveau desquels il existe un couplage entre la latéroflexion et la rotation ipsilatérale, au niveau de T3, le couplage entre la latéroflexion et la rotation varie en fonction de divers facteurs. La latéroflexion normale neutre provoque une légère rotation controlatérale (du côté opposé) des segments jusqu’à l’apex de la courbure de latéroflexion. Au-dessus de l’apex, il se produit une dérotation par petits paliers. La rotation et la dérotation par paliers sont similaires à la latéroflexion neutre qui se produit à l’étage lombaire.

Si le mouvement initial n’est pas une latéroflexion mais une rotation axiale, la latéroflexion neutre couplée à la rotation est différente. Théoriquement, la rotation axiale devrait entraîner une latéroflexion controlatérale des segments de T9 à L3. Le couplage ipsilatéral (du même côté) doit se produire au niveau de L4 et L5 ainsi que dans les segments compris entre T3 et T11, du moins pour une rotation extrême [2].

Les mouvements physiologiques de T12 et des vertèbres lombaires (mouvements segmentaires neutres et non neutres) suivent les mêmes règles générales qu’au niveau des étages thoraciques. La flexion et l’extension lombaires normales sont similaires à celles du rachis dorsal, mais elles forment des arcs bien plus libres du fait de l’épaisseur des disques intervertébraux. Pendant la flexion, la lordose lombaire se redresse et le sacrum s’incline vers l’avant. La courbure en lordose peut s’inverser dans les segments lombaires supérieurs, mais pas au niveau du segment lombo-sacré. Tout comme au niveau du rachis dorsal, la flexion d’une vertèbre lombaire ou thoracique s’accompagne d’un léger glissement vers l’avant du corps vertébral. Au niveau du rachis lombaire, l’amplitude de la flexion à l’extension est en moyenne de 77 degrés.

La mobilité dans le plan sagittal (c’est-à-dire en flexion/extension) du rachis dorsal est extrêmement limitée, sauf au niveau des trois derniers segments. La mobilité globale dans le plan sagittal des cinq vertèbres lombaires est plus importante que celle des douze vertèbres thoraciques.

L’axe de rotation axiale de T12 sur L1 doit être identique à tous les axes de rotation lombaires du fait de la forme de ses facettes inférieures. La localisation exacte des axes de rotation lombaires est encore sujette à polémique. Si l’on se base sur la morphologie de l’articulation, l’axe devrait être situé en arrière dans la région de l’arc neural.

Récemment, Bogduky et Twomey [1] ont émis l’hypothèse que l’axe de rotation lombaire traversait le corps vertébral. Dans tous les cas, on considère que la rotation, du moins sur cet axe, est minime. Bien que la rotation puisse débuter sur l’un ou l’autre de ces axes, elle doit se rapprocher rapidement de l’arc neural à mesure qu’elle se poursuit parce que les facettes de T12-L1 ont la même orientation que les facettes intervertébrales lombaires.

Malgré son anatomie proche de celle d’une vertèbre lombaire, il semble que T12 ait une grande capacité de rotation sur L1, du moins lorsqu’il existe une dysfonction non neutre de ce segment. Cette observation clinique ne s’explique pas par les résultats actuels des recherches. Peut-être que le mécanisme de la lésion est une combinaison des deux théories de la rotation axiale ; il se pourrait que parfois un certain cisaillement du disque intervertébral se produise.