Chapitre 4 Abdomen
Vue globale
INTRODUCTION
L’abdomen est une cavité globalement cylindrique qui s’étend de la limite inférieure du thorax à la limite supérieure du pelvis et du membre inférieur (figure 4.1A).
L’ouverture inférieure du thorax constitue la limite supérieure de l’abdomen, et est séparée du thorax par le diaphragme. Plus bas, la paroi abdominale profonde se poursuit par la paroi pelvienne au niveau de l’ouverture supérieure du bassin. Superficiellement, la limite inférieure de la paroi abdominale correspond à la racine du membre inférieur.
La cavité, fermée par la paroi abdominale, contient une grande cavité péritonéale, qui communique librement avec la cavité pelvienne.
Les viscères abdominaux sont soit suspendus dans la cavité péritonéale par les mésentères, soit situés entre la cavité péritonéale et la paroi musculosquelettique postérieure (figure 4.1B).
Les viscères abdominaux comprennent :
FONCTIONS
Protection des principaux viscères
L’abdomen abrite les principaux éléments du tractus gastrointestinal (figure 4.2) ainsi que la rate et une partie de l’appareil urinaire.
Une grande partie du foie, la vésicule biliaire, l’estomac, la rate et une partie du côlon sont situés sous les coupoles diaphragmatiques, qui se projettent en haut au-dessus du rebord costal. Ainsi, ces viscères abdominaux sont protégés par la paroi thoracique. Les pôles supérieurs des reins sont situés en regard des dernières côtes.
Les autres viscères sont supportés et protégés essentiellement par la paroi musculaire de l’abdomen.
Respiration
Un des rôles les plus importants de la paroi abdominale est de participer à la respiration :
elle se relâche durant l’inspiration, s’adaptant à l’expansion de la cavité thoracique et au déplacement vers le bas des viscères abdominaux pendant la contraction du diaphragme (figure 4.3) ;
Des substances peuvent être expulsées des voies aériennes lors d’une expiration forcée, utilisant les muscles abdominaux, comme lors de la toux ou de l’éternuement.
Variations dans la pression intra-abdominale
La contraction des muscles de la paroi abdominale peut accroître nettement la pression intra-abdominale quand le diaphragme est en position fixe (figure 4.4). L’air est maintenu dans les poumons par la fermeture des valves laryngées au niveau cervical. Une pression intra-abdominale accrue participe à vider le contenu de l’ampoule rectale et lors de l’accouchement.
ÉLÉMENTS ANATOMIQUES
Paroi
La paroi abdominale est constituée en partie d’os mais essentiellement de muscles (figure 4.5). Les éléments squelettiques de la paroi (figure 4.5A) sont :
les cinq vertèbres lombales et les disques intervertébraux correspondants ;
la partie supérieure des os pelviens ;
des éléments osseux de la paroi thoracique inférieure, à savoir le rebord costal, la 12e côte, l’extrémité de la 11e côte et le processus xiphoïde.
Les muscles forment le reste de la paroi abdominale (figure 4.5B) :
de part et d’autre de la colonne vertébrale, les muscles carré des lombes, grand psoas et iliaque renforcent la partie postérieure de paroi (les muscles grand psoas et iliaque se terminent au niveau de la cuisse et sont les principaux fléchisseurs de la hanche) ;
les parties latérales de la paroi abdominale sont principalement constituées par trois feuillets musculaires, qui ont une orientation comparable aux muscles intercostaux (les muscles transverse abdominal, oblique interne et oblique externe) ;
en avant, un muscle segmenté (muscle droit de l’abdomen) s’étend de part et d’autre de la ligne médiane, de la paroi thoracique inférieure au pelvis.
La continuité structurelle entre les parties postérieure, latérale et antérieure de la paroi abdominale est assurée par un épais fascia en arrière et par de fins feuillets tendineux (aponévroses) issus des muscles de la paroi latérale.
Un fascia d’épaisseur variable sépare la paroi abdominale du péritoine.
Cavité abdominale
L’organisation générale de la cavité abdominale est telle que le tube digestif central (tractus gastro-intestinal) est appendu à la paroi abdominale postérieure, et partiellement à la paroi abdominale antérieure par de fins replis péritonéaux (les mésentères ; figure 4.6) :
un mésentère ventral (ou antérieur) pour les régions proximales du tube digestif ;
un mésentère dorsal (postérieur) sur toute la longueur du tractus.
Les différentes parties de ces deux mésentères sont nommées en fonction des organes auxquels ils sont appendus ou avec lesquels ils sont associés.
Des viscères importants comme les reins, qui ne sont pas suspendus dans la cavité abdominale par les mésentères, sont en relation avec la paroi abdominale.
La cavité abdominale est tapissée par le péritoine, qui consiste en une couche monocellulaire apparentée à un épithélium (mésothélium), supportée par une couche de tissu conjonctif. Le péritoine est comparable à la plèvre ou au péricarde du thorax.
Le péritoine se réfléchit sur la paroi abdominale afin de devenir un composant des mésentères qui suspendent les viscères :
Normalement, les éléments du tractus gastro-intestinal et ses annexes remplissent complètement la cavité abdominale, faisant de la cavité péritonéale un espace virtuel ; le péritoine viscéral des viscères et le péritoine pariétal de la paroi abdominale glissent librement l’un sur l’autre.
Les viscères abdominaux sont soit intrapéritonéaux, soit rétropéritonéaux :
les structures intrapéritonéales, telles que les éléments du tractus gastro-intestinal, sont appendues à la paroi abdominale par les mésentères ;
les structures qui ne sont pas appendues dans la cavité abdominale par un mésentère et qui se situent entre le péritoine et la paroi abdominale sont en position rétropéritonéale.
Les structures rétropéritonéales comprennent les reins et les uretères, qui se développent dans la région située entre le péritoine et la paroi abdominale et restent dans cette position à l’âge adulte.
Pendant le développement, certains organes, comme des portions de l’intestin grêle ou du côlon, sont initialement appendus dans la cavité abdominale par un mésentère, puis évoluent dans un second temps en position rétropéritonéale par accolement avec la paroi abdominale (figure 4.7).
Figure 4.7 Série de figures montrant la progression (de A à C) d’un organe initialement intrapéritonéal évoluant secondairement en position rétropéritonéale.
Les gros vaisseaux, les nerfs et les lymphatiques sont en rapport avec la paroi postérieure de l’abdomen, au niveau de la ligne médiane, dans une région où, durant le développement, le péritoine se réfléchit sur la paroi comme le mésentère postérieur, qui contient le tube digestif en développement. En conséquence, les branches des structures neurovasculaires pour l’appareil gastro-intestinal sont impaires ; elles prennent leur origine à la face antérieure des structures mères et cheminent dans les mésentères, ou deviennent rétropéritonéales dans les régions où les mésentères ont secondairement fusionné avec la paroi.
En général, les vaisseaux, nerfs et lymphatiques destinés à la paroi abdominale et aux organes issus de structures rétropéritonéales naissent latéralement des structures neurovasculaires centrales et sont habituellement pairs, un de chaque côté.
Limite inférieure du thorax
La limite supérieure de l’abdomen correspond à la limite inférieure du thorax, lequel est fermé par le diaphragme (voir p. 126–127). Le pourtour inférieur du thorax est constitué par la 12e vertèbre thoracique, la 12e côte, la partie distale de la 11e côte, le rebord costal et le processus xiphoïde du sternum.
Diaphragme
Le diaphragme est une cloison musculotendineuse séparant l’abdomen du thorax.
Il s’insère sur le pourtour inférieur de la cage thoracique, mais en arrière, son insertion est plus complexe et s’étend à la colonne lombale (figure 4.8). De chaque côté, une expansion musculaire (pilier) ancre fermement le diaphragme aux faces antéro- latérales de la colonne vertébrale, au niveau de la vertèbre LIII à droite, et de LII à gauche.
Comme le rebord costal n’est pas complet en arrière, le diaphragme s’insère sur des ligaments arqués, tendus entre surfaces osseuses et tissus mous :
les ligaments arqués médiaux et latéraux croisent les muscles de la paroi abdominale postérieure et s’attachent respectivement aux vertèbres, à l’apophyse transverse de LI et à la 12e côte ;
le ligament arqué central est croisé par l’aorte et se continue de chaque côté par les piliers.
L’insertion postérieure du diaphragme s’étend bien plus vers le bas que son insertion antérieure. En conséquence, le diaphragme est un composant important de la paroi abdominale postérieure, en rapport avec de nombreux viscères abdominaux.
Ouverture supérieure du bassin
La paroi abdominale est en continuité avec la paroi pelvienne au niveau de l’ouverture supérieure du bassin, et la cavité abdominale se poursuit par la cavité pelvienne.
Le pourtour de l’ouverture supérieure du bassin est entièrement osseux. Il est constitué par :
la symphyse pubienne en avant ;
la ligne arquée de l’ilium latéralement et de chaque côté (figure 4.9).
À cause de l’angulation postérieure entre le sacrum et les os coxaux, et la colonne vertébrale, la cavité pelvienne n’est pas orientée dans le même plan vertical que la cavité abdominale. Elle se projette vers l’arrière, et l’ouverture supérieure du bassin regarde en avant et un peu en haut (figure 4.10).
RAPPORTS AVEC LES AUTRES RÉGIONS
Thorax
L’abdomen est séparé du thorax par le diaphragme. Les structures anatomiques passent d’une région à l’autre à travers le diaphragme ou en arrière (voir figure 4.8).
Pelvis
L’ouverture supérieure du bassin s’ouvre directement dans l’abdomen et les structures passent de l’abdomen au pelvis au travers de celle-ci.
Le péritoine qui tapisse la cavité abdominale est en continuité avec le péritoine du pelvis. Ainsi, la cavité abdominale est entièrement en continuité avec la cavité pelvienne (figure 4.11). L’infection d’une région peut donc s’étendre librement à l’autre.
La vessie se dilate vers le haut, de la cavité pelvienne à la cavité abdominale et, pendant la grossesse, l’utérus se développe librement vers le haut, dans la cavité abdominale, en dehors de la cavité pelvienne.
Membre inférieur
L’abdomen communique directement avec la cuisse à travers un orifice antérieur situé entre la limite inférieure de la paroi abdominale (marquée par le ligament inguinal) et l’os coxal (figure 4.12). Les structures qui passent à travers cet orifice sont :
les principales artères et veines pour le membre inférieur ;
le nerf fémoral, qui innerve le muscle quadriceps fémoral, extenseur du genou ;
l’extrémité distale des muscles grand psoas et iliaque, qui sont des fléchisseurs de la cuisse au niveau de l’articulation de la hanche.
Quand les vaisseaux passent sous le ligament inguinal, leurs noms changent – l’artère et la veine iliaques externes de l’abdomen deviennent l’artère et la veine fémorales de la cuisse.
POINTS CLÉS
Disposition des viscères abdominaux chez l’adulte
Une connaissance basique du développement du tractus gastrointestinal est nécessaire pour comprendre la disposition des viscères abdominaux et des mésentères dans l’abdomen (figure 4.13).
Figure 4.13 Série de figures (de A à H) illustrant le développement de l’appareil digestif et des mésentères.
Initialement, le tractus gastro-intestinal est orienté longitudinalement dans la cavité corporelle et est suspendu aux parois environnantes par un large mésentère dorsal et par un mésentère ventral plus petit.
En haut, les mésentères dorsal et ventral sont ancrés au diaphragme.
Le tube digestif primitif comprend l’intestin antérieur, l’intestin moyen et l’intestin postérieur. L’importante croissance longitudinale du tube digestif, la rotation de certaines parties de ce tube, et la fusion secondaire de certains viscères et de leurs mésentères avec la paroi participent à la mise en place des organes abdominaux chez l’adulte.
Développement de l’intestin antérieur
Dans la région de l’abdomen, l’intestin antérieur est à l’origine de l’extrémité distale de l’œsophage, de l’estomac et de la partie proximale du duodénum. L’intestin antérieur est seulement une partie du tube digestif appendu à la paroi par les mésentères ventral et dorsal.
Un diverticule à la face antérieure de l’intestin antérieur va se développer dans le mésentère ventral pour donner naissance au foie et à la vésicule biliaire, et ensuite à la partie ventrale du pancréas.
La partie dorsale du pancréas se développe à partir d’une excroissance de l’intestin antérieur dans le mésentère dorsal. La rate se développe dans le mésentère dorsal dans une région située entre la paroi et le futur estomac.
Au niveau de l’intestin antérieur, le futur estomac effectue une rotation dans le sens des aiguilles d’une montre ; le mésentère dorsal associé se déplace vers la gauche et croît de façon importante. Durant ce processus, une partie du mésentère se rapproche puis, dans un second temps, fusionne avec le côté gauche de la paroi abdominale.
Dans le même temps, le duodénum ainsi que son mésentère dorsal et une partie du pancréas pivotent vers la droite et fusionnent avec la paroi.
La fusion secondaire du duodénum avec la paroi, l’importante croissance du foie dans le mésentère ventral et l’accolement de la face supérieure du foie avec le diaphragme restreignent l’ouverture à un orifice limité par le mésentère dorsal associé à l’estomac. Cet orifice réduit est appelé le foramen omental (foramen épiploïque).
La partie de la cavité abdominale fermée par l’expansion du mésentère dorsal et située en arrière de l’estomac s’appelle la bourse omentale ou arrière-cavité des épiploons (petite cavité). Le passage par le foramen omental, de cet espace au reste de la cavité péritonéale (grande cavité) est situé sous le bord libre du mésentère ventral.
La portion du mésentère dorsal qui forme initialement une partie de la grande cavité se développe de façon très importante vers le bas, et les deux faces de ce mésentère fusionnent pour former une structure ressemblant à un tablier (le grand omentum ou grand épiploon). Le grand omentum est appendu à la grande courbure de l’estomac, recouvre les viscères de la cavité abdominale, et c’est la première structure que l’on observe lorsque la cavité abdominale est ouverte par voie antérieure.
Développement de l’intestin moyen
L’intestin moyen se développe pour donner la partie distale du duodénum, le jéjunum, l’iléum, le côlon ascendant et les deux tiers proximaux du côlon transverse. Un petit sac, le sac vitellin, se détache de l’anse intestinale vers l’avant, jusqu’à l’ombilic.
La croissance rapide de l’appareil gastro-intestinal entraîne la formation d’une boucle intestinale, qui s’extériorise en dehors de la cavité abdominale, dans le cordon ombilical. Alors que le fœtus grandit et que la connexion avec le sac vitellin disparaît, l’intestin moyen retourne dans la cavité abdominale. Lors du déroulement de ce processus, les deux morceaux de la boucle intestinale effectuent une rotation dans le sens contraire des aiguilles d’une montre, autour de leur axe central ; ainsi, la partie de la boucle qui deviendra le cæcum descend vers la zone inférieure droite de la cavité. L’artère mésentérique supérieure, qui vascularise l’intestin moyen, est au centre de l’axe de rotation.
Le cæcum reste intrapéritonéal, le côlon ascendant fusionne avec la paroi abdominale, devenant ainsi rétropéritonéal, et le côlon transverse reste suspendu par son mésentère dorsal (mésocôlon transverse). Le grand omentum recouvre le côlon transverse et le mésocôlon, et fusionne habituellement avec ces structures.
Développement de l’intestin postérieur
Le tiers distal du côlon transverse, le côlon descendant, le côlon sigmoïde et la partie supérieure du rectum se développent à partir de l’intestin postérieur.
Les parties proximales de l’intestin postérieur se placent à gauche et deviennent le côlon descendant et le côlon sigmoïde. Le côlon descendant et son mésentère dorsal fusionnent avec la paroi abdominale, alors que le côlon sigmoïde reste intrapéritonéal. Celui-ci passe à travers l’ouverture supérieure du bassin, et se poursuit par le rectum en regard de la vertèbre SIII.
Peau et muscles de la paroi antérolatérale de l’abdomen et nerfs intercostaux thoraciques
Les racines antérieures des nerfs spinaux thoraciques T7 à T12 suivent la direction descendante des côtes et croisent le rebord costal pour gagner la paroi abdominale (figure 4.14). Les nerfs intercostaux T7 à T11 se distribuent à la peau et aux muscles de la paroi abdominale, ainsi que le nerf subcostal T12. De plus, T5 et T6 innervent les parties supérieures du muscle oblique externe de la paroi abdominale ; T6 assure également l’innervation sensitive de la peau en regard du processus xiphoïde.
La peau et les muscles des régions inguinale et suprapubienne de la paroi abdominale sont innervés par L1 et non par les nerfs thoraciques.
Les dermatomes de la paroi antérieure de la paroi abdominale sont indiqués sur la figure 4.14. Sur la ligne médiane, le niveau sensitif de l’angle infrasternal est T6, et celui de l’ombilic est T10. L1 assure l’innervation sensitive des régions inguinale et suprapubienne.
La région inguinale est une zone de faiblesse de la paroi abdominale antérieure
Durant le développement, les gonades des deux sexes descendent de leur site d’origine, le long de la paroi abdominale postérieure, pour gagner la cavité pelvienne chez la femme, et le futur scrotum chez l’homme (figure 4.15).
Avant cette migration, un cordon tissulaire (le gubernaculum) passe au travers de la paroi abdominale antérieure et relie le pôle inférieur de chaque gonade aux prémices du scrotum chez l’homme, et aux grandes lèvres chez la femme (renflement labioscrotal).
Une expansion tubulaire (le processus vaginal) de la cavité péritonéale ainsi que les couches musculaires de la paroi abdominale antérieure se développent le long du gubernaculum de chaque côté jusque dans les renflements labioscrotaux.
Chez l’homme, le testicule, accompagné de ses structures neurovasculaires et de son canal déférent, descend dans le scrotum le long d’un itinéraire initialement défini par le gubernaculum, entre le processus vaginal et les autres feuillets dérivés de la paroi abdominale. Tout ce qui reste du gubernaculum est un tissu conjonctif qui relie le pôle caudal du testicule au scrotum.
Le canal inguinal est le passage à travers la paroi abdominale antérieure créé par le processus vaginal. Le cordon spermatique est une expansion tubulaire des couches de la paroi abdominale dans le scrotum qui contient toutes les structures allant du testicule à l’abdomen.
L’extrémité distale du cordon spermatique, en forme de sac, contient de chaque côté le testicule, les structures associées et, maintenant, une partie isolée de la cavité péritonéale (cavité de la tunique vaginale).
Chez la femme, les gonades descendent jusqu’à une position située à l’intérieur de la cavité pelvienne et ne passent jamais à travers la paroi abdominale antérieure. Par conséquent, la seule structure importante, qui passe à travers le canal inguinal, est un reliquat du gubernaculum (ligament rond de l’utérus).
Chez l’homme comme chez la femme, l’aine (région inguinale) est une zone de faiblesse de la paroi abdominale (figure 4.15) et est le site des hernies inguinales.
Niveau vertébral LI
Le plan transpylorique est un plan horizontal qui traverse le corps au niveau de la face inférieure de LI (figure 4.16).
Il se situe à mi-distance entre l’incisure jugulaire et la symphyse pubienne, et croise le rebord costal de chaque côté au niveau du 9e cartilage costal ;
Il passe au niveau de l’abouchement de l’estomac dans le duodénum (orifice pylorique), qui se situe sur la droite du corps de LI ; le duodénum prend ensuite la forme d’un C sur la paroi abdominale postérieure et croise la ligne médiane pour s’aboucher dans le jéjunum à la gauche du corps de la vertèbre LII ; la tête du pancréas est entourée par la boucle du duodénum, et le corps du pancréas s’étend au-delà de la ligne médiane vers la gauche.
Il passe à travers le corps du pancréas.
Il marque approximativement la position des hiles des reins ; comme le rein gauche est situé légèrement plus haut que le rein droit, le plan transpylorique passe au niveau de la partie inférieure du hile rénal gauche et de la partie supérieure du hile rénal droit.
L’appareil gastro-intestinal et ses dérivés sont vascularisés par trois artères principales
Trois larges artères impaires proviennent de la face antérieure de l’aorte abdominale et assurent la vascularisation de la partie intra-abdominale du tractus gastro-intestinal et de toutes les structures (foie, pancréas et vésicule biliaire) embryologiquement issues de cette partie de l’intestin (figure 4.17). Ces artères passent à travers les dérivés des mésentères ventral et dorsal avant de gagner les viscères cibles. Ces vaisseaux vascularisent également d’autres structures telles que la rate ou les nœuds lymphatiques qui se développent dans les mésentères. Ces trois artères sont :
le tronc cœliaque, qui naît de l’aorte abdominale au niveau du bord supérieur de la vertèbre LI, et qui vascularise l’intestin antérieur ;
l’artère mésentérique supérieure, qui provient de l’aorte abdominale en regard du bord inférieur de la vertèbre LI et qui assure la vascularisation de l’intestin moyen ;
l’artère mésentérique inférieure, qui naît de l’aorte abdominale approximativement au niveau de LIII et qui vascularise l’intestin terminal.
Drainage veineux gauche–droite
Le sang de la circulation générale (ensemble du corps humain sauf les poumons) revient au cœur dans l’atrium droit. La veine cave inférieure est le système veineux principal de l’abdomen ; elle assure le retour sanguin de cette région ainsi que du pelvis, du périnée et des membres inférieurs (figure 4.18).
La veine cave inférieure se situe sur le flanc droit de la colonne vertébrale ; elle sort de l’abdomen à travers un orifice diaphragmatique central, tendineux, approximativement à la hauteur de la vertèbre dorsale TVIII. Un certain nombre de gros vaisseaux croisent la ligne médiane et permettent d’acheminer le sang de la partie gauche du corps vers la veine cave inférieure :
l’un des principaux est la veine rénale gauche, qui assure le drainage veineux du rein, de la glande surrénale et de la gonade homolatérale ;
un autre de ces vaisseaux est la veine iliaque commune, qui croise la ligne médiane en regard de la vertèbre LV et rejoint son homologue droit pour former la veine cave inférieure. Ces veines drainent les membres inférieurs, le pelvis, le périnée et une partie de la paroi abdominale ;
d’autres vaisseaux croisent la ligne médiane, comme les veines lombales gauches, qui drainent le dos et la paroi abdominale postérieure du côté gauche.
La totalité du sang veineux provenant du tractus gastrointestinal passe à travers le foie
Le sang provenant des organes abdominaux de l’appareil gastro-intestinal, et de la rate, passe à travers un second réseau vasculaire, dans le foie, avant de retourner au cœur (figure 4.19).
Le sang veineux du tractus gastro-intestinal, du pancréas, de la vésicule biliaire et de la rate pénètre dans le foie, à sa face inférieure, à travers une grosse veine, la veine porte. Cette veine se ramifie ensuite comme une artère et distribue le sang à de petits sinusoïdes hépatiques recouverts d’endothélium, qui forment le réseau d’échange vasculaire du foie.
Après ce passage dans les sinusoïdes, le sang est collecté dans les veines hépatiques, qui sont de courtes veines s’abouchant dans la veine cave inférieure juste avant que celle-ci traverse le diaphragme et se jette dans l’atrium droit.
Physiologiquement, il existe des anastomoses, assurées par de petites veines, entre les réseaux vasculaires drainés par le système porte et les réseaux vasculaires systémiques, dépendant directement de la veine cave supérieure ou de la veine cave inférieure.
Anastomoses porto-cave
Parmi les différentes régions d’anastomoses entre les systèmes porte et cave, les plus importantes sont situées dans l’abdomen, à chaque extrémité du tube digestif :
Des petites veines accompagnant les reliquats de la veine ombilicale (ligament rond du foie) forment également une importante anastomose porto-cave.
Le ligament rond du foie relie l’ombilic, situé sur la paroi abdominale antérieure, à la branche gauche de la veine porte lorsque celle-ci pénètre le foie. Les petites veines accompagnant ce ligament constituent une connexion entre le système porte et les régions paraombilicales de la paroi abdominale, qui sont drainées par des veines systémiques.
D’autres régions anatomiques sont le lieu d’anastomose porto-cave ; ces anastomoses péritonéopariétales se situent :
au niveau de la face diaphragmatique du foie (où le foie est en contact direct avec le diaphragme) ;
au sein de zones où la paroi du tractus gastro-intestinal est en contact direct avec la paroi postérieure de l’abdomen (segments rétropéritonéaux de l’intestin grêle et du côlon) ;
à la face postérieure du pancréas (une grande part du pancréas est rétropéritonéale).
Blocage de la veine porte ou du réseau vasculaire intrahépatique
Un blocage de la veine porte ou du réseau vasculaire intrahépatique peut affecter le schéma du retour veineux des organes intra-abdominaux du tractus gastro-intestinal. Ainsi, les vaisseaux formant les anastomoses porto-cave, normalement grêles, peuvent se développer considérablement, devenir larges et tortueux, permettant alors au sang du système porte d’éviter le foie, de se drainer dans le système cave et de retourner ainsi au cœur. L’hypertension portale peut avoir pour conséquence l’apparition de varices œsophagiennes et d’hémorroïdes au niveau, respectivement, des extrémités œsophagienne et rectale de l’appareil gastro-intestinal, et des dilatations veineuses sous-cutanées para-ombilicales visibles sur la paroi abdominale dites « en tête de méduse », où les vaisseaux systémiques rayonnant à partir des veines paraombilicales se développent et, deviennent visibles sur la paroi abdominale.
Les viscères abdominaux sont innervés par un important plexus prévertébral
L’innervation des viscères abdominaux est assurée par un large plexus prévertébral, principalement en rapport avec les faces antérieure et latérales de l’aorte (figure 4.20). Les rameaux de ce plexus se distribuent aux organes cibles le long des vaisseaux issus de l’aorte abdominale.
Le plexus prévertébral est formé de fibres sympathiques, parasymphatiques et sensitives :
Anatomie régionale
L’abdomen est la partie du tronc située sous le thorax (figure 4.21). Ses parois musculomembraneuses entourent une cavité (la cavité abdominale), limitée en haut par le diaphragme et en bas par l’ouverture supérieure du bassin.
La cavité abdominale peut s’étendre vers le haut jusqu’au 4e espace intercostal, et se poursuit vers le bas par la cavité pelvienne. Elle contient la cavité péritonéale et les viscères abdominaux.
ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE
Des divisions topographiques de l’abdomen sont utilisées pour décrire la localisation des organes abdominaux et les douleurs associées aux troubles abdominaux. Deux schémas sont souvent utilisés :
Modèle à quatre quadrants
Un plan horizontal passant par l’ombilic et le disque intervertébral LIII-LIV croise le plan vertical médian et divise l’abdomen en quatre quadrants : un quadrant supérieur droit, un quadrant inférieur droit, un quadrant supérieur gauche et un quadrant inférieur (figure 4.22).
Modèle à neuf régions
Le modèle à neuf régions est fondé sur deux plans horizontaux et deux plans verticaux (figure 4.23) :
le plan horizontal supérieur (plan subcostal) est situé immédiatement sous le rebord costal, à la hauteur du bord inférieur de la 10e côte, et passe en arrière au niveau du corps vertébral de LIII (à noter que, parfois, ce plan peut être remplacé par le plan transpylorique, situé à mi-distance entre l’incisure jugulaire et la symphyse pubienne, ou à mi-distance entre l’extrémité inférieure du corps du sternum et l’ombilic, passant en arrière au niveau du bord inférieur de la vertèbre LI et croisant le rebord costal en regard de l’extrémité cartilagineuse de la 9e côte) ;
le plan horizontal inférieur (plan intertuberculaire) joint les tubercules des deux crêtes iliaques, qui sont des structures palpables situées 5 cm en arrière des épines iliaques antérosupérieures, et se poursuit en arrière au niveau du corps vertébral de LV ;
les plans verticaux passent par le milieu des clavicules et, en bas, par un point situé à mi-distance entre l’épine iliaque antérosupérieure et la symphyse pubienne.
Ces quatre plans établissent une organisation topographique à neuf régions. Les désignations suivantes sont utilisées pour chaque région : en haut, l’hypochondre droit, la région épigastrique et l’hypochondre gauche ; en bas, l’aine (région inguinale) droite, la région pubienne et l’aine (région inguinale) gauche ; et au milieu le flanc droit (région latérale), la région ombilicale et le flanc gauche (région latérale) (figure 4.23).
Incisions chirurgicales
L’accès à l’abdomen et à son contenu est généralement obtenu par une incision réalisée à travers la paroi antérieure de l’abdomen. Traditionnellement, cette incision est placée en regard de la région d’intérêt.
Sa taille est habituellement assez large pour permettre un bon accès et une exposition optimale de la cavité abdominale. Grâce au développement de l’anesthésie et à la diffusion des médicaments myorelaxants, les incisions abdominales sont devenues plus petites.
L’incision de l’abdomen la plus utilisée est une incision centrale, craniocaudale, allant du processus xiphoïde à la symphyse pubienne ; celle-ci donne un vaste accès à la totalité des organes intra-abdominaux, et permet de réaliser l’exploration de la cavité abdominale (laparotomie).
D’autres approches chirurgicales utilisent des incisions plus petites. Avec la miniaturisation des caméras et le développement de la chirurgie mini-invasive, on peut réaliser de petites incisions sur la paroi abdominale et introduire des caméras. La cavité péritonéale est « insufflée » avec du dioxyde de carbone afin d’augmenter l’espace dans lequel l’intervention est réalisée. D’autres instruments sont alors introduits à travers de petites fenêtres et des interventions chirurgicales telles qu’une cholécystectomie (ablation de la vésicule biliaire) ou une appendicectomie (ablation de l’appendice) peuvent être réalisées, permettant au patient de retourner à domicile plus rapidement qu’après une grande incision abdominale.
PAROI ABDOMINALE
La paroi abdominale couvre une large surface. Elle est limitée en haut par le processus xiphoïde et le rebord costal, en arrière par la colonne vertébrale et en bas par les parties supérieures des os pelviens. Les feuillets qui la constituent sont la peau, le fascia superficialis (tissus sous-cutanés), les muscles et leurs fascias, le fascia extrapéritonéal et le péritoine pariétal (figure 4.24).
Fascia superficialis
Le fascia superficialis de la paroi abdominale (tissu souscutané de l’abdomen) est un feuillet de tissu conjonctif graisseux. C’est habituellement un feuillet simple, semblable et en continuité avec le fascia superficialis recouvrant les autres régions du corps. Cependant, dans la région inférieure de la paroi abdominale antérieure, sous l’ombilic, ce feuillet peut être double : un feuillet superficiel adipeux et un feuillet profond membraneux.
Feuillet superficiel
Le feuillet superficiel adipeux du fascia superficialis (fascia de Camper) contient de la graisse en épaisseur variable (figures 4.25 et 4.26). Il se poursuit au-dessus du ligament inguinal avec le fascia superficiel de la cuisse, et avec un feuillet similaire au niveau du périnée.
Figure 4.26 Continuité du feuillet membraneux du fascia superficialis au niveau d’autres régions anatomiques.
Chez l’homme, le feuillet superficiel se continue sur le pénis et, après avoir perdu son panicule adipeux et fusionné avec le feuillet profond du fascia superficialis, se poursuit au niveau du scrotum où il forme un fascia particulier contenant des fibres musculaires lisses (le dartos). Chez la femme, ce feuillet superficiel contient de la graisse et participe à la constitution de la grande lèvre.
Feuillet profond
Le feuillet profond membraneux du fascia superficialis (fascia de Scarpa) est fin et membraneux ; il contient peu ou pas de graisse (figure 4.25). En bas, il se poursuit au niveau de la cuisse, juste sous le ligament inguinal, et fusionne avec le fascia profond de la cuisse (le fascia lata ; figure 4.26). Sur la ligne médiane, il s’insère fermement sur la ligne blanche et sur la symphyse pubienne. Il se prolonge à la partie antérieure du périnée où il est fixé à la branche ischiopubienne et au bord postérieur de la membrane périnéale. À ce niveau, il est désigné sous le nom de fascia périnéal superficiel (fascia de Colles).
Chez l’homme, le feuillet profond membraneux du fascia superficialis fusionne avec le feuillet superficiel lorsqu’ils passent au-dessus du pénis, formant ainsi le fascia superficiel du pénis ; ils continuent au niveau du scrotum où ils constituent le dartos (figure 4.25). Également chez l’homme, des expansions du feuillet profond membraneux du fascia superficialis, amarrées à la symphyse pubienne, se prolongent vers le bas sur le dorsum et les côtés du pénis pour former le ligament fundiforme du pénis. Chez la femme, le feuillet membraneux du fascia superficialis se prolonge au niveau des grandes lèvres et à la partie antérieure du périnée.
Paroi musculaire antérolatérale
La paroi musculaire antérolatérale de l’abdomen est composée de cinq muscles pairs :
trois muscles larges, dont les fibres s’insèrent postérolatéralement, se dirigent vers l’avant et se prolongent sur la ligne médiane par une aponévrose ; ce sont le muscle oblique externe, le muscle oblique interne et le muscle transverse de l’abdomen ;
deux muscles verticaux, proches de la ligne médiane, sont contenus dans une gaine tendineuse formée par les aponévroses des muscles larges – les muscles droit de l’abdomen et pyramidal.
Chacun de ces cinq muscles a une action spécifique, mais ensemble, ils constituent un élément essentiel au maintien de nombreuses fonctions physiologiques. Par leur position, ils forment une paroi ferme mais flexible qui contient les viscères abdominaux dans la cavité abdominale, protège ceux-ci des traumatismes, et participe au maintien de leur position en station érigée contre l’action de la pesanteur.
De plus, la contraction de ces muscles joue un rôle lors de l’expiration forcée en poussant les viscères vers le haut (ce qui participe à repousser le diaphragme plus loin dans la cavité thoracique), lors de la toux ou du vomissement.
Tous ces muscles sont également impliqués dans les actions où la pression intra-abdominale est augmentée, comme l’accouchement, la miction ou la défécation.
Muscles larges
Muscle oblique externe
Le muscle le plus superficiel des trois muscles larges de la paroi musculaire antérolatérale de l’abdomen est le muscle oblique externe, situé immédiatement sous le fascia superficialis (figure 4.27). Ses fibres musculaires, s’insérant sur les faces latérales de la cage thoracique, ont une direction oblique en bas et en dedans, et se prolongent vers la ligne médiane par une large aponévrose à la partie antérieure de la paroi abdominale. Près de la ligne médiane, les aponévroses se confondent pour former la ligne blanche, tendue verticalement du processus xiphoïde à la symphyse pubienne.
Ligaments associés
Le bord inférieur de l’aponévrose de l’oblique externe constitue de chaque côté le ligament inguinal (figure 4.27). Le bord libre de l’aponévrose oblique externe forme une arcade fibreuse, épaisse, tendue entre l’épine iliaque antérosupérieure en dehors et le tubercule pubien en dedans (figure 4.28). Elle ferme en haut une échancrure, qui joue un rôle important dans la composition du canal inguinal. D’autres ligaments sont également constitués par des prolongements fibreux, au niveau de la partie médiale du ligament inguinal :
le ligament lacunaire (ligament de Gimbernat) est une extension fibreuse en forme de croissant, à la partie médiale du ligament inguinal, qui se dirige vers l’arrière pour s’insérer sur le pecten du pubis au niveau de la branche supérieure de l’os pubien (figures 4.28 et 4.29) ;
Muscle oblique interne
Le muscle oblique interne, le deuxième des trois muscles larges, est situé sous le muscle oblique externe (figure 4.30). Ce muscle est plus petit et plus fin que l’oblique externe ; ses fibres musculaires ont globalement une orientation oblique en haut et en avant. Son corps musculaire, situé latéralement, se prolonge vers l’avant par une aponévrose qui contribue à former, sur la ligne médiane, la ligne blanche.
Muscle transverse abdominal
Le muscle transverse de l’abdomen est situé sous l’oblique interne (figure 4.31) ; il est nommé ainsi à cause de l’orientation globale de ses fibres. Il se termine par une aponévrose antérieure, qui contribue à former au niveau de la ligne médiane la ligne blanche.
Fascia transversalis
Chacun des trois muscles larges est enveloppé par un feuillet cellulofibreux sur ses faces antérieure et postérieure. En général, ces feuillets sont très fins, sauf le feuillet profond du muscle transverse (fascia transversalis), qui est bien développé.
Le fascia transversalis est un feuillet continu de fascia qui ceint la cavité abdominale et se poursuit dans la cavité pelvienne. En avant, il s’associe au fascia transversalis controlatéral sur la ligne médiane, et il se prolonge avec le fascia de la face inférieure du diaphragme. Il se poursuit en arrière avec le fascia profond recouvrant les muscles de la paroi abdominale postérieure et se fixe sur le fascia thoracolombal.
Au-delà de son insertion sur la crête iliaque, les fibres du fascia transversalis se mêlent au fascia recouvrant les muscles des régions supérieures du bassin et au fascia entourant les muscles de la cavité pelvienne. À ce niveau, on le nomme fascia pariétal du pelvis (ou fascia endopelvien).
Il existe donc un feuillet continu de fascia encerclant la cavité abdominale, épais à certains endroits, fin à d’autres, fixé ou libre, participant à la formation de structures spécialisées.
Muscles verticaux
Les deux muscles verticaux de la paroi musculaire antérolatérale de l’abdomen (tableau 4.1) sont le muscle droit de l’abdomen et le muscle pyramidal (de l’abdomen) (figure 4.32).
Muscle droit de l’abdomen
Le muscle droit de l’abdomen est un muscle long et plat, qui s’étend verticalement sur toute la hauteur de la paroi antérieure de l’abdomen. Ce muscle, pair, est séparé du droit controlatéral, au niveau de la ligne médiane, par la ligne blanche ; tendu de la symphyse pubienne au rebord costal, il devient plus large et plus mince vers le haut. Son corps musculaire est interrompu par trois à quatre bandes fibreuses transversales appelées intersections tendineuses (figure 4.32). Celles-ci sont aisément visibles chez les individus ayant des grands droits bien musclés.
Muscle pyramidal
Le second muscle vertical est le muscle pyramidal. Ce petit muscle, qui peut être absent, est situé en avant du droit abdominal ; de forme triangulaire, il s’insère par sa base sur le pubis, se dirige en haut et en dedans et se termine, par son sommet supérieur, sur la ligne blanche (figure 4.32).
Gaine des muscles droits
Les muscles droit de l’abdomen et pyramidal sont contenus dans une gaine tendineuse aponévrotique (la gaine des muscles droits), formée par les aponévroses des muscles oblique externe, oblique interne et transverse abdominal (figure 4.33).
Figure 4.33 Organisation de la gaine des muscles droits. A. Coupe transversale passant par les trois quarts supérieurs de la gaine des droits. B. Coupe transversale passant par le quart inférieur de la gaine des droits.
La gaine des droits enveloppe complètement le muscle droit dans ses trois quarts supérieurs, et recouvre la face antérieure du muscle dans son quart inférieur. Comme la gaine ne recouvre pas la face postérieure du droit dans son quart inférieur, le muscle est, à ce niveau, en contact direct avec le fascia transversalis.
La gaine des droits enveloppant les trois quarts supérieurs du muscle droit abdominal est constituée sur le modèle suivant :
la paroi antérieure est formée par l’aponévrose du muscle oblique externe et la moitié antérieure de l’aponévrose de l’oblique interne ; celle-ci se divise en deux au bord latéral du muscle droit ;
la paroi postérieure de la gaine des droits est formée par la moitié postérieure de l’aponévrose de l’oblique interne et par l’aponévrose du muscle transverse.
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