Protection des principaux viscères

L’abdomen abrite les principaux éléments du tractus gastrointestinal (figure 4.2) ainsi que la rate et une partie de l’appareil urinaire.

Figure 4.2 L’abdomen contient et protège les viscères abdominaux.

Une grande partie du foie, la vésicule biliaire, l’estomac, la rate et une partie du côlon sont situés sous les coupoles diaphragmatiques, qui se projettent en haut au-dessus du rebord costal. Ainsi, ces viscères abdominaux sont protégés par la paroi thoracique. Les pôles supérieurs des reins sont situés en regard des dernières côtes.

Les autres viscères sont supportés et protégés essentiellement par la paroi musculaire de l’abdomen.

Respiration

Un des rôles les plus importants de la paroi abdominale est de participer à la respiration :

Figure 4.3 L’abdomen participe à la respiration.

Des substances peuvent être expulsées des voies aériennes lors d’une expiration forcée, utilisant les muscles abdominaux, comme lors de la toux ou de l’éternuement.

Variations dans la pression intra-abdominale

La contraction des muscles de la paroi abdominale peut accroître nettement la pression intra-abdominale quand le diaphragme est en position fixe (figure 4.4). L’air est maintenu dans les poumons par la fermeture des valves laryngées au niveau cervical. Une pression intra-abdominale accrue participe à vider le contenu de l’ampoule rectale et lors de l’accouchement.

Figure 4.4 L’augmentation de la pression intra-abdominale peut être sollicitée lors de la miction, de la défécation et de l’accouchement.

Paroi

La paroi abdominale est constituée en partie d’os mais essentiellement de muscles (figure 4.5). Les éléments squelettiques de la paroi (figure 4.5A) sont :

Figure 4.5 Paroi abdominale A. Éléments squelettiques. B. Muscles.

Les muscles forment le reste de la paroi abdominale (figure 4.5B) :

Un fascia d’épaisseur variable sépare la paroi abdominale du péritoine.

Cavité abdominale

L’organisation générale de la cavité abdominale est telle que le tube digestif central (tractus gastro-intestinal) est appendu à la paroi abdominale postérieure, et partiellement à la paroi abdominale antérieure par de fins replis péritonéaux (les mésentères ; figure 4.6) :

Figure 4.6 Le tube digestif est appendu par des mésentères.

Les différentes parties de ces deux mésentères sont nommées en fonction des organes auxquels ils sont appendus ou avec lesquels ils sont associés.

Des viscères importants comme les reins, qui ne sont pas suspendus dans la cavité abdominale par les mésentères, sont en relation avec la paroi abdominale.

La cavité abdominale est tapissée par le péritoine, qui consiste en une couche monocellulaire apparentée à un épithélium (mésothélium), supportée par une couche de tissu conjonctif. Le péritoine est comparable à la plèvre ou au péricarde du thorax.

Le péritoine se réfléchit sur la paroi abdominale afin de devenir un composant des mésentères qui suspendent les viscères :

Normalement, les éléments du tractus gastro-intestinal et ses annexes remplissent complètement la cavité abdominale, faisant de la cavité péritonéale un espace virtuel ; le péritoine viscéral des viscères et le péritoine pariétal de la paroi abdominale glissent librement l’un sur l’autre.

Les viscères abdominaux sont soit intrapéritonéaux, soit rétropéritonéaux :

Les structures rétropéritonéales comprennent les reins et les uretères, qui se développent dans la région située entre le péritoine et la paroi abdominale et restent dans cette position à l’âge adulte.

Pendant le développement, certains organes, comme des portions de l’intestin grêle ou du côlon, sont initialement appendus dans la cavité abdominale par un mésentère, puis évoluent dans un second temps en position rétropéritonéale par accolement avec la paroi abdominale (figure 4.7).

Figure 4.7 Série de figures montrant la progression (de A à C) d’un organe initialement intrapéritonéal évoluant secondairement en position rétropéritonéale.

Les gros vaisseaux, les nerfs et les lymphatiques sont en rapport avec la paroi postérieure de l’abdomen, au niveau de la ligne médiane, dans une région où, durant le développement, le péritoine se réfléchit sur la paroi comme le mésentère postérieur, qui contient le tube digestif en développement. En conséquence, les branches des structures neurovasculaires pour l’appareil gastro-intestinal sont impaires ; elles prennent leur origine à la face antérieure des structures mères et cheminent dans les mésentères, ou deviennent rétropéritonéales dans les régions où les mésentères ont secondairement fusionné avec la paroi.

En général, les vaisseaux, nerfs et lymphatiques destinés à la paroi abdominale et aux organes issus de structures rétropéritonéales naissent latéralement des structures neurovasculaires centrales et sont habituellement pairs, un de chaque côté.

Limite inférieure du thorax

La limite supérieure de l’abdomen correspond à la limite inférieure du thorax, lequel est fermé par le diaphragme (voir p. 126–127). Le pourtour inférieur du thorax est constitué par la 12^e vertèbre thoracique, la 12^e côte, la partie distale de la 11^e côte, le rebord costal et le processus xiphoïde du sternum.

Diaphragme

Le diaphragme est une cloison musculotendineuse séparant l’abdomen du thorax.

Il s’insère sur le pourtour inférieur de la cage thoracique, mais en arrière, son insertion est plus complexe et s’étend à la colonne lombale (figure 4.8). De chaque côté, une expansion musculaire (pilier) ancre fermement le diaphragme aux faces antéro- latérales de la colonne vertébrale, au niveau de la vertèbre LIII à droite, et de LII à gauche.

Figure 4.8 Ouverture inférieure du thorax et diaphragme.

Comme le rebord costal n’est pas complet en arrière, le diaphragme s’insère sur des ligaments arqués, tendus entre surfaces osseuses et tissus mous :

L’insertion postérieure du diaphragme s’étend bien plus vers le bas que son insertion antérieure. En conséquence, le diaphragme est un composant important de la paroi abdominale postérieure, en rapport avec de nombreux viscères abdominaux.

Ouverture supérieure du bassin

La paroi abdominale est en continuité avec la paroi pelvienne au niveau de l’ouverture supérieure du bassin, et la cavité abdominale se poursuit par la cavité pelvienne.

Le pourtour de l’ouverture supérieure du bassin est entièrement osseux. Il est constitué par :

Figure 4.9 Ouverture supérieure du bassin.

À cause de l’angulation postérieure entre le sacrum et les os coxaux, et la colonne vertébrale, la cavité pelvienne n’est pas orientée dans le même plan vertical que la cavité abdominale. Elle se projette vers l’arrière, et l’ouverture supérieure du bassin regarde en avant et un peu en haut (figure 4.10).

Figure 4.10 Orientation des cavités abdominale et pelvienne.

Thorax

L’abdomen est séparé du thorax par le diaphragme. Les structures anatomiques passent d’une région à l’autre à travers le diaphragme ou en arrière (voir figure 4.8).

Pelvis

L’ouverture supérieure du bassin s’ouvre directement dans l’abdomen et les structures passent de l’abdomen au pelvis au travers de celle-ci.

Le péritoine qui tapisse la cavité abdominale est en continuité avec le péritoine du pelvis. Ainsi, la cavité abdominale est entièrement en continuité avec la cavité pelvienne (figure 4.11). L’infection d’une région peut donc s’étendre librement à l’autre.

Figure 4.11 La cavité abdominale est en continuité avec la cavité pelvienne.

La vessie se dilate vers le haut, de la cavité pelvienne à la cavité abdominale et, pendant la grossesse, l’utérus se développe librement vers le haut, dans la cavité abdominale, en dehors de la cavité pelvienne.

Membre inférieur

L’abdomen communique directement avec la cuisse à travers un orifice antérieur situé entre la limite inférieure de la paroi abdominale (marquée par le ligament inguinal) et l’os coxal (figure 4.12). Les structures qui passent à travers cet orifice sont :

Figure 4.12 Structures passant de l’abdomen à la cuisse.

Quand les vaisseaux passent sous le ligament inguinal, leurs noms changent – l’artère et la veine iliaques externes de l’abdomen deviennent l’artère et la veine fémorales de la cuisse.

Disposition des viscères abdominaux chez l’adulte

Une connaissance basique du développement du tractus gastrointestinal est nécessaire pour comprendre la disposition des viscères abdominaux et des mésentères dans l’abdomen (figure 4.13).

Figure 4.13 Série de figures (de A à H) illustrant le développement de l’appareil digestif et des mésentères.

Initialement, le tractus gastro-intestinal est orienté longitudinalement dans la cavité corporelle et est suspendu aux parois environnantes par un large mésentère dorsal et par un mésentère ventral plus petit.

En haut, les mésentères dorsal et ventral sont ancrés au diaphragme.

Le tube digestif primitif comprend l’intestin antérieur, l’intestin moyen et l’intestin postérieur. L’importante croissance longitudinale du tube digestif, la rotation de certaines parties de ce tube, et la fusion secondaire de certains viscères et de leurs mésentères avec la paroi participent à la mise en place des organes abdominaux chez l’adulte.

Peau et muscles de la paroi antérolatérale de l’abdomen et nerfs intercostaux thoraciques

Les racines antérieures des nerfs spinaux thoraciques T7 à T12 suivent la direction descendante des côtes et croisent le rebord costal pour gagner la paroi abdominale (figure 4.14). Les nerfs intercostaux T7 à T11 se distribuent à la peau et aux muscles de la paroi abdominale, ainsi que le nerf subcostal T12. De plus, T5 et T6 innervent les parties supérieures du muscle oblique externe de la paroi abdominale ; T6 assure également l’innervation sensitive de la peau en regard du processus xiphoïde.

Figure 4.14 Innervation de la paroi abdominale antérieure.

La peau et les muscles des régions inguinale et suprapubienne de la paroi abdominale sont innervés par L1 et non par les nerfs thoraciques.

Les dermatomes de la paroi antérieure de la paroi abdominale sont indiqués sur la figure 4.14. Sur la ligne médiane, le niveau sensitif de l’angle infrasternal est T6, et celui de l’ombilic est T10. L1 assure l’innervation sensitive des régions inguinale et suprapubienne.

Les muscles de la paroi abdominale sont innervés de façon segmentaire sur un modèle respectant généralement celui des dermatomes.

La région inguinale est une zone de faiblesse de la paroi abdominale antérieure

Durant le développement, les gonades des deux sexes descendent de leur site d’origine, le long de la paroi abdominale postérieure, pour gagner la cavité pelvienne chez la femme, et le futur scrotum chez l’homme (figure 4.15).

Figure 4.15 Région inguinale. A. Développement. B. Chez l’homme. C. Chez la femme.

Avant cette migration, un cordon tissulaire (le gubernaculum) passe au travers de la paroi abdominale antérieure et relie le pôle inférieur de chaque gonade aux prémices du scrotum chez l’homme, et aux grandes lèvres chez la femme (renflement labioscrotal).

Une expansion tubulaire (le processus vaginal) de la cavité péritonéale ainsi que les couches musculaires de la paroi abdominale antérieure se développent le long du gubernaculum de chaque côté jusque dans les renflements labioscrotaux.

Chez l’homme, le testicule, accompagné de ses structures neurovasculaires et de son canal déférent, descend dans le scrotum le long d’un itinéraire initialement défini par le gubernaculum, entre le processus vaginal et les autres feuillets dérivés de la paroi abdominale. Tout ce qui reste du gubernaculum est un tissu conjonctif qui relie le pôle caudal du testicule au scrotum.

Le canal inguinal est le passage à travers la paroi abdominale antérieure créé par le processus vaginal. Le cordon spermatique est une expansion tubulaire des couches de la paroi abdominale dans le scrotum qui contient toutes les structures allant du testicule à l’abdomen.

L’extrémité distale du cordon spermatique, en forme de sac, contient de chaque côté le testicule, les structures associées et, maintenant, une partie isolée de la cavité péritonéale (cavité de la tunique vaginale).

Chez la femme, les gonades descendent jusqu’à une position située à l’intérieur de la cavité pelvienne et ne passent jamais à travers la paroi abdominale antérieure. Par conséquent, la seule structure importante, qui passe à travers le canal inguinal, est un reliquat du gubernaculum (ligament rond de l’utérus).

Chez l’homme comme chez la femme, l’aine (région inguinale) est une zone de faiblesse de la paroi abdominale (figure 4.15) et est le site des hernies inguinales.

Niveau vertébral LI

Le plan transpylorique est un plan horizontal qui traverse le corps au niveau de la face inférieure de LI (figure 4.16).

Figure 4.16 Niveau vertébral LI.

L’appareil gastro-intestinal et ses dérivés sont vascularisés par trois artères principales

Trois larges artères impaires proviennent de la face antérieure de l’aorte abdominale et assurent la vascularisation de la partie intra-abdominale du tractus gastro-intestinal et de toutes les structures (foie, pancréas et vésicule biliaire) embryologiquement issues de cette partie de l’intestin (figure 4.17). Ces artères passent à travers les dérivés des mésentères ventral et dorsal avant de gagner les viscères cibles. Ces vaisseaux vascularisent également d’autres structures telles que la rate ou les nœuds lymphatiques qui se développent dans les mésentères. Ces trois artères sont :

Figure 4.17 Vascularisation de l’appareil digestif. A. Rapport des vaisseaux à destinée digestive et des mésentères. B. Vue antérieure.

Drainage veineux gauche–droite

Le sang de la circulation générale (ensemble du corps humain sauf les poumons) revient au cœur dans l’atrium droit. La veine cave inférieure est le système veineux principal de l’abdomen ; elle assure le retour sanguin de cette région ainsi que du pelvis, du périnée et des membres inférieurs (figure 4.18).

Figure 4.18 Drainage veineux gauche–droite.

La veine cave inférieure se situe sur le flanc droit de la colonne vertébrale ; elle sort de l’abdomen à travers un orifice diaphragmatique central, tendineux, approximativement à la hauteur de la vertèbre dorsale TVIII. Un certain nombre de gros vaisseaux croisent la ligne médiane et permettent d’acheminer le sang de la partie gauche du corps vers la veine cave inférieure :

La totalité du sang veineux provenant du tractus gastrointestinal passe à travers le foie

Le sang provenant des organes abdominaux de l’appareil gastro-intestinal, et de la rate, passe à travers un second réseau vasculaire, dans le foie, avant de retourner au cœur (figure 4.19).

Figure 4.19 Système porte.

Le sang veineux du tractus gastro-intestinal, du pancréas, de la vésicule biliaire et de la rate pénètre dans le foie, à sa face inférieure, à travers une grosse veine, la veine porte. Cette veine se ramifie ensuite comme une artère et distribue le sang à de petits sinusoïdes hépatiques recouverts d’endothélium, qui forment le réseau d’échange vasculaire du foie.

Après ce passage dans les sinusoïdes, le sang est collecté dans les veines hépatiques, qui sont de courtes veines s’abouchant dans la veine cave inférieure juste avant que celle-ci traverse le diaphragme et se jette dans l’atrium droit.

Physiologiquement, il existe des anastomoses, assurées par de petites veines, entre les réseaux vasculaires drainés par le système porte et les réseaux vasculaires systémiques, dépendant directement de la veine cave supérieure ou de la veine cave inférieure.

Les viscères abdominaux sont innervés par un important plexus prévertébral

L’innervation des viscères abdominaux est assurée par un large plexus prévertébral, principalement en rapport avec les faces antérieure et latérales de l’aorte (figure 4.20). Les rameaux de ce plexus se distribuent aux organes cibles le long des vaisseaux issus de l’aorte abdominale.

Figure 4.20 Plexus prévertébral.

Le plexus prévertébral est formé de fibres sympathiques, parasymphatiques et sensitives :

Modèle à quatre quadrants

Un plan horizontal passant par l’ombilic et le disque intervertébral LIII-LIV croise le plan vertical médian et divise l’abdomen en quatre quadrants : un quadrant supérieur droit, un quadrant inférieur droit, un quadrant supérieur gauche et un quadrant inférieur (figure 4.22).

Figure 4.22 Topographie abdominale à quatre quadrants.

Modèle à neuf régions

Le modèle à neuf régions est fondé sur deux plans horizontaux et deux plans verticaux (figure 4.23) :

Figure 4.23 Modèle d’organisation en neuf régions.

Ces quatre plans établissent une organisation topographique à neuf régions. Les désignations suivantes sont utilisées pour chaque région : en haut, l’hypochondre droit, la région épigastrique et l’hypochondre gauche ; en bas, l’aine (région inguinale) droite, la région pubienne et l’aine (région inguinale) gauche ; et au milieu le flanc droit (région latérale), la région ombilicale et le flanc gauche (région latérale) (figure 4.23).

Fascia superficialis

Le fascia superficialis de la paroi abdominale (tissu souscutané de l’abdomen) est un feuillet de tissu conjonctif graisseux. C’est habituellement un feuillet simple, semblable et en continuité avec le fascia superficialis recouvrant les autres régions du corps. Cependant, dans la région inférieure de la paroi abdominale antérieure, sous l’ombilic, ce feuillet peut être double : un feuillet superficiel adipeux et un feuillet profond membraneux.

Feuillet superficiel

Le feuillet superficiel adipeux du fascia superficialis (fascia de Camper) contient de la graisse en épaisseur variable (figures 4.25 et 4.26). Il se poursuit au-dessus du ligament inguinal avec le fascia superficiel de la cuisse, et avec un feuillet similaire au niveau du périnée.

Figure 4.25 Fascia superficialis.

Figure 4.26 Continuité du feuillet membraneux du fascia superficialis au niveau d’autres régions anatomiques.

Chez l’homme, le feuillet superficiel se continue sur le pénis et, après avoir perdu son panicule adipeux et fusionné avec le feuillet profond du fascia superficialis, se poursuit au niveau du scrotum où il forme un fascia particulier contenant des fibres musculaires lisses (le dartos). Chez la femme, ce feuillet superficiel contient de la graisse et participe à la constitution de la grande lèvre.

Paroi musculaire antérolatérale

La paroi musculaire antérolatérale de l’abdomen est composée de cinq muscles pairs :

Chacun de ces cinq muscles a une action spécifique, mais ensemble, ils constituent un élément essentiel au maintien de nombreuses fonctions physiologiques. Par leur position, ils forment une paroi ferme mais flexible qui contient les viscères abdominaux dans la cavité abdominale, protège ceux-ci des traumatismes, et participe au maintien de leur position en station érigée contre l’action de la pesanteur.

De plus, la contraction de ces muscles joue un rôle lors de l’expiration forcée en poussant les viscères vers le haut (ce qui participe à repousser le diaphragme plus loin dans la cavité thoracique), lors de la toux ou du vomissement.

Tous ces muscles sont également impliqués dans les actions où la pression intra-abdominale est augmentée, comme l’accouchement, la miction ou la défécation.

Muscles larges

Muscle oblique externe

Le muscle le plus superficiel des trois muscles larges de la paroi musculaire antérolatérale de l’abdomen est le muscle oblique externe, situé immédiatement sous le fascia superficialis (figure 4.27). Ses fibres musculaires, s’insérant sur les faces latérales de la cage thoracique, ont une direction oblique en bas et en dedans, et se prolongent vers la ligne médiane par une large aponévrose à la partie antérieure de la paroi abdominale. Près de la ligne médiane, les aponévroses se confondent pour former la ligne blanche, tendue verticalement du processus xiphoïde à la symphyse pubienne.

Figure 4.27 Muscle oblique externe et son aponévrose.

Ligaments associés

Le bord inférieur de l’aponévrose de l’oblique externe constitue de chaque côté le ligament inguinal (figure 4.27). Le bord libre de l’aponévrose oblique externe forme une arcade fibreuse, épaisse, tendue entre l’épine iliaque antérosupérieure en dehors et le tubercule pubien en dedans (figure 4.28). Elle ferme en haut une échancrure, qui joue un rôle important dans la composition du canal inguinal. D’autres ligaments sont également constitués par des prolongements fibreux, au niveau de la partie médiale du ligament inguinal :

le ligament lacunaire (ligament de Gimbernat) est une extension fibreuse en forme de croissant, à la partie médiale du ligament inguinal, qui se dirige vers l’arrière pour s’insérer sur le pecten du pubis au niveau de la branche supérieure de l’os pubien (figures 4.28 et 4.29) ;

d’autres fibres prolongent le ligament lacunaire le long du pecten du pubis pour former le ligament pectinéal (ligament de Cooper).

Figure 4.28 Ligaments formés par l’aponévrose oblique externe.

Figure 4.29 Ligaments de la région inguinale.

Muscle oblique interne

Le muscle oblique interne, le deuxième des trois muscles larges, est situé sous le muscle oblique externe (figure 4.30). Ce muscle est plus petit et plus fin que l’oblique externe ; ses fibres musculaires ont globalement une orientation oblique en haut et en avant. Son corps musculaire, situé latéralement, se prolonge vers l’avant par une aponévrose qui contribue à former, sur la ligne médiane, la ligne blanche.

Figure 4.30 Muscle oblique interne et son aponévrose.

Muscle transverse abdominal

Le muscle transverse de l’abdomen est situé sous l’oblique interne (figure 4.31) ; il est nommé ainsi à cause de l’orientation globale de ses fibres. Il se termine par une aponévrose antérieure, qui contribue à former au niveau de la ligne médiane la ligne blanche.

Figure 4.31 Muscle transverse de l’abdomen et son aponévrose.

Muscles verticaux

Les deux muscles verticaux de la paroi musculaire antérolatérale de l’abdomen (tableau 4.1) sont le muscle droit de l’abdomen et le muscle pyramidal (de l’abdomen) (figure 4.32).

Tableau 4.1 Muscles de la paroi abdominale.

Figure 4.32 Muscles droit de l’abdomen et pyramidal.

Muscle droit de l’abdomen

Le muscle droit de l’abdomen est un muscle long et plat, qui s’étend verticalement sur toute la hauteur de la paroi antérieure de l’abdomen. Ce muscle, pair, est séparé du droit controlatéral, au niveau de la ligne médiane, par la ligne blanche ; tendu de la symphyse pubienne au rebord costal, il devient plus large et plus mince vers le haut. Son corps musculaire est interrompu par trois à quatre bandes fibreuses transversales appelées intersections tendineuses (figure 4.32). Celles-ci sont aisément visibles chez les individus ayant des grands droits bien musclés.

Muscle pyramidal

Le second muscle vertical est le muscle pyramidal. Ce petit muscle, qui peut être absent, est situé en avant du droit abdominal ; de forme triangulaire, il s’insère par sa base sur le pubis, se dirige en haut et en dedans et se termine, par son sommet supérieur, sur la ligne blanche (figure 4.32).

Gaine des muscles droits

Les muscles droit de l’abdomen et pyramidal sont contenus dans une gaine tendineuse aponévrotique (la gaine des muscles droits), formée par les aponévroses des muscles oblique externe, oblique interne et transverse abdominal (figure 4.33).

Figure 4.33 Organisation de la gaine des muscles droits. A. Coupe transversale passant par les trois quarts supérieurs de la gaine des droits. B. Coupe transversale passant par le quart inférieur de la gaine des droits.

La gaine des droits enveloppe complètement le muscle droit dans ses trois quarts supérieurs, et recouvre la face antérieure du muscle dans son quart inférieur. Comme la gaine ne recouvre pas la face postérieure du droit dans son quart inférieur, le muscle est, à ce niveau, en contact direct avec le fascia transversalis.

La gaine des droits enveloppant les trois quarts supérieurs du muscle droit abdominal est constituée sur le modèle suivant :

la paroi antérieure est formée par l’aponévrose du muscle oblique externe et la moitié antérieure de l’aponévrose de l’oblique interne ; celle-ci se divise en deux au bord latéral du muscle droit ;

la paroi postérieure de la gaine des droits est formée par la moitié postérieure de l’aponévrose de l’oblique interne et par l’aponévrose du muscle transverse.

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