Chapitre 38 Traitement chirurgical des raideurs du genou
Introduction
La définition des raideurs du genou (ou plus exactement de la limitation des amplitudes articulaires du genou) reste floue car il s’agit d’un signe fonctionnel et physique qui répond à une donnée évolutive dans le temps. Une valeur d’amplitude isolée de son contexte n’apporte que peu d’informations.
Le terme de raideur doit être pondéré par plusieurs facteurs :
• la tolérance (différente après prothèse totale de genou et chirurgie ligamentaire) ;
• l’étiologie (chirurgie du ligament croisé antérieur [LCA], fractures articulaires…).
L’examen en procubitus (genou en bord de table) est intéressant (fig. 38.1) pour dépister un flexum fin (battant de cloche de LCA, butoir fibreux antérieur par exemple).
On peut appréhender les raideurs selon différents critères qui permettent autant de classifications.
Raideur selon l’étiologie
• Algodystrophie (ou syndrome douloureux régional complexe) : le traitement est essentiellement médical.
• Post-traumatique (fracture du fémur, de la rotule ou des plateaux tibiaux, entorse grave du ligament latéral interne [LLI], rupture du LCA en battant de cloche…) : Albert Trillat avait bien montré qu’un accolement du LLI et de la capsule en regard de la joue condylienne gênait le glissement des structures capsulaires (fig. 38.2A, B). La longueur fonctionnelle du LLI se trouve diminuée et le centre de rotation se déplace de l’épicondyle interne vers un point situé proche de l’interligne fémorotibial. Ainsi, la flexion est limitée autour de 60 °.
• Post-chirurgicale (greffe du LCA, chirurgie prothétique du genou, synovectomie).
• Post-infectieuse (arthrite du genou).
Raideur selon la nature (hormis les considérations spécifiques concernant les prothèses)
Limitation de la flexion
En cas de limitation de la flexion, il est nécessaire de libérer le cul-de-sac et les joues condyliennes. Parfois, la rétraction quadricipitale impose de réaliser une libération complémentaire de type Judet.
Raideur selon les structures anatomiques en cause (fig. 38.3A, B)
Raideur articulaire
Elle peut être capsulaire ou intracapsulaire.
Fig. 38.3A, B Espaces de glissement du genou (cul-de-sac sous-quadricipital, joues condyliennes et espace antérieur).
La raideur intracapsulaire est accessible à un traitement arthroscopique.
Raideur selon le degré de limitation
Il faut bien différencier un flexum fin souvent invalidant chez le sportif (surtout le sprinter) et un flexum avéré bien toléré après PTG.
L’ensemble de ces éléments permet de choisir le geste chirurgical parmi les suivants :
• l’arthrolyse arthroscopique ;
• l’arthrolyse avec arthrotomie (antérieure et postérieure) ;
• l’arthrolyse selon Judet (voir le chapitre Les raideurs du genou : libération selon Judet).
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