Chapitre 36 Rupture récente de l’appareil extenseur

Introduction

Les ruptures de l’appareil extenseur interrompent la chaîne de transmission de l’extension de la jambe sur la cuisse. Elles peuvent concerner le quadriceps (corps musculaire, insertions iliaque ou rotulienne), la rotule, le tendon rotulien ou son insertion tibiale. Elles sont parfois consécutives à une intervention chirurgicale (ligamentaire ou prothétique).

Nous distinguons les ruptures récentes ou aiguës dont le traitement fait appel aux techniques de réparation associant ou non un renfort et les ruptures anciennes ou chroniques dont le traitement plus difficile consiste en une véritable reconstruction de l’appareil extenseur.

Rupture récente du tendon quadricipital

C’est la lésion la plus fréquente parmi les ruptures de l’appareil extenseur après les fractures de rotule. Les lésions de l’insertion proximale du quadriceps ou du corps musculaire plus rares sont exclues de notre propos. La rupture peut être soit tendineuse (60 % des cas), soit ostéopériostée, c’est le décalottement quadricipital (40 %). Ce dernier fut décrit par Albert Trillat. Du point de vue anatomopathologique, il réalise une véritable avulsion d’un manchon ostéopériosté emportant le surtout fibreux prérotulien et l’insertion inférieure du quadriceps. Ce décalottement peut s’étendre aux ailerons rotuliens. Il se produit souvent après une immobilisation prolongée et survient en deux temps : traumatisme du genou conduisant à l’immobilisation avec rupture secondaire 3 à 4 semaines plus tard sur un traumatisme minime, par exemple lors de la descente des escaliers.

L’interrogatoire permet de préciser le contexte et de retrouver un terrain prédisposant : prise de corticoïdes (rupture bilatérale), dialyse, fluoroquinolones.

Pour l’orthopédiste, l’IRM plus que l’échographie permet de visualiser et de documenter le siège de la rupture. Ainsi, le diagnostic est très facile en présence d’un flexum actif et d’une lésion à l’IRM. Il faut y penser dans un contexte traumatique ou sportif où l’attention du praticien est entièrement tournée vers une rupture des ligaments croisés.

Indication

Le traitement chirurgical est la règle. C’est une urgence relative avec un report possible de quelques jours. Après, la rétraction survient, à l’origine de raideur, et nécessite des artifices de renforcement de la suture qui est soumise à des tensions plus importantes lors de la flexion.

Technique chirurgicale

Le but de la chirurgie est la réparation « fibre par fibre » de la rupture. Cette réparation doit être solide afin d’autoriser une rééducation précoce. La plastie de renfort au demi-tendineux ou au tendon rotulien est à réserver aux pertes de substance tendineuse ou lorsque la qualité de la suture n’autorise pas une flexion suffisante du genou (90 °).

Technique de suture de la rupture tendineuse

L’installation est habituelle avec une cale en bout de pied. La flexion est réglée à 70 ° lorsque le talon repose sur la cale et à 90 ° environ lorsque les orteils sont en appui sur la cale.

La technique consiste en une suture directe sans renfort. La chirurgie est réalisée sous garrot. La rupture est facilement palpée genou en extension (coup de hache). Le genou est ensuite fléchi à 90 °.

La voie d’abord est verticale médiane, centrée sur la rupture et permet d’exposer le bord supérieur de la rotule. Le péritendon est ouvert, permettant de découvrir la rupture tendineuse. L’hémarthrose est évacuée (fig. 36.1).

Fig. 36.1 A, B. Abord antérieur centré sur la rupture du tendon quadricipital.

Les moignons tendineux sont identifiés, définissant les limites de la rupture. Il ne faut pas hésiter à s’exposer suffisamment latéralement et médialement car les muscles vastes ou les ailerons sont souvent rompus. Dans chacun des moignons, un cadre d’amarrage est réalisé au fil résorbable Vicryl® de taille 2 en effectuant plusieurs allers-retours horizontaux à distance des berges (environ 2 cm) (fig. 36.2). Il permet un meilleur appui de la suture.

Fig. 36.2 Réalisation de nœuds d’amarrage permettant un meilleur appui de la suture.

Trois points en « U » de sens opposés sont réalisés au fil non résorbable Fiberwire® de taille 2 (fig. 36.3). Les points sont serrés genou en extension afin d’obtenir une suture bord à bord. La suture est affrontée « fibre à fibre » sur toute sa largeur par de multiples points séparés de fil résorbable plus fin de Vicryl® de taille 0 (fig. 36.4).

Fig. 36.3 Réalisation des points en « U ».

Fig. 36.4 Aspect avant serrage des sutures.

Technique de suture du décalottement

Elle consiste à réinsérer le manchon ostéopériosté sur la rotule. La voie d’abord est verticale médiane, centrée sur la rupture, et permet d’exposer le bord supérieur de la rotule (fig. 36.5 à 36.7). Le surtout rotulien est incisé au bord supérieur et antérieur de la rotule puis récliné sur environ 1 cm de long en commençant par une incision longitudinale. On expose ainsi la rupture transversale ostéopériostée. Quatre tunnels transosseux sont réalisés à la mèche de diamètre 2,5 mm à 1 cm du bord proximal de la rotule en prenant soin de sortir à la face supérieure de la rotule (figs. 36.9, 36.10 et 36.11). Trois points en « U » de fil non résorbable de gros diamètre de type Mersuture® ou Fiberwire® sont passés à travers les tunnels rotuliens de façon à réaliser le nœud à la face supérieure du tendon quadricipital (fig. 36.12 et 36.13). Les points sont noués genou en extension (fig. 36.14 et 36.15). Il faut également réaliser un point à chaque bord médial et latéral du tendon et veiller à suturer les ailerons rotuliens s’ils sont lésés (fig. 36.16). La suture est également affrontée « fibre à fibre » sur toute sa largeur par de multiples points séparés de fil résorbable Vicryl® de taille 0. Le surtout rotulien est également suturé.