Introduction

Souvent, le tableau fonctionnel est très évocateur avec une instabilité ou des dérobements. Parfois, il est plus discret avec une sensation de genou faible. L’examen clinique retrouve un déficit d’extension active allant de la perte de la force d’extension active jusqu’au flexum actif, parfois une dépression sus-rotulienne. On cherche à apprécier cliniquement la mobilité rotulienne : l’absence de mobilisation proximale est le témoin d’une rétraction du tendon rotulien.

L’IRM permettra de confirmer le diagnostic. Celle-ci permettra également d’apprécier la faisabilité de la chirurgie en mesurant la taille du gap et en recherchant une dégénérescence du tissu musculaire lorsque la rupture est très ancienne (fig. 35.1).

Fig. 35.1 IRM d’une rupture chronique du tendon quadricipital. Elle permet d’apprécier la rétraction tendineuse et la dégénérescence du tissu musculaire.

Du fait de la fibrose et de la rétraction des tissus, la chirurgie nécessite des gestes plus invasifs comportant des renforts. En cas de rotule abaissée, objectivée sur des clichés radiographiques comparatifs de profil en appui monopodal à 30 ° de flexion, le tendon rotulien est rétracté et il est nécessaire d’avoir recours à un montage protégeant la suture. Cette technique de suture protégée par un cadre métallique a été proposée par Pierre Chambat.

L’allogreffe du système extenseur est une variante que nous décrirons également. Elle est cependant plus adaptée aux ruptures chroniques du tendon rotulien.

Rupture chronique du tendon quadricipal

Technique de suture protégée par cadrage métallique

Comme la rupture fraîche du tendon quadricipital, la rupture chronique peut être soit en plein corps du tendon quadricipital, soit ostéopériostée (décalottement quadricipital). Cette technique trouve tout son intérêt lorsque la rupture est ancienne, le diastasis important et invincible.

Technique de suture avec renfort au demi-tendineux et au tendon rotulien

Cette technique est plus adaptée aux lésions situées proches de la base de la rotule et pour lesquelles il est possible d’abaisser le moignon supérieur et de réduire le diastasis. Le renfort peut être réalisé avec les deux structures. Il est néanmoins possible d’opter pour un seul renfort. L’indication reste la rupture itérative où les tissus tendineux sont de mauvaise qualité. Dans ce cas, une suture directe présente un risque élevé de nouvel échec. Le renfort permet alors « d’apporter du tissu » de bonne qualité favorisant la cicatrisation de la lésion.

Voie d’abord

L’incision cutanée est verticale et antéro-médiane débutant au bord médial de la TTA. Elle se termine 10 cm au-dessus du pôle supérieur de la rotule.

Délimitation des parties tendineuses

Après dissection du plan sous-cutané, les moignons tendineux sont repérés. La fibrose est excisée de manière économique afin d’exposer le pôle supérieur de la patella, ainsi que les moignons musculaires des vastes médial et latéral (fig. 35.7).

Fig. 35.7 Exposition de la zone de rupture.

Le sartorius est récliné vers le bas (fig. 35.8). Le tendon du demi-tendineux est aisément repéré, un peu avant sa terminaison conjointe, sous le tendon du droit interne. Son insertion tibiale est détachée progressivement en cherchant à obtenir le maximum de longueur. Il est sectionné et son extrémité est faufilée par un fil tracteur (fig. 35.9). Ses connexions avec le jumeau interne et son insertion accessoire inférieure, présente dans deux tiers des cas, sont libérées (fig. 35.10). Un stripper fermé permet de détacher sa partie proximale, aponévrotique, du corps musculaire. On obtient ainsi un greffon d’environ 25 à 30 cm de long (fig. 35.11). À noter qu’un stripper ouvert permet de conserver l’attache tibiale.