Item 343 Ulcérations ou érosions des muqueuses orales et/ou génitales

Objectifs

• Devant des ulcérations ou érosions des muqueuses orales et/ou génitales, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.

Liens Transversaux

ITEM 79 Ectoparasitose cutanée : gale et pédiculose.

ITEM 83 Hépatites virales. Anomalies biologiques hépatiques chez un sujet asymptomatique.

ITEM 84 Infections à herpès virus de l’enfant et de l’adulte immunocompétents.

ITEM 85 Infection à VIH.

ITEM 87 Infections cutanéomuqueuses bactériennes et mycosiques.

ITEM 94 Maladies éruptives de l’enfant.

ITEM 95 Maladies sexuellement transmissibles : gonococcies, chlamydiose, syphilis.

ITEM 118 Maladie de Crohn et rectocolite hémorragique.

ITEM 141 Traitement des cancers : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie. La décision thérapeutique multidisciplinaire et l’information du malade.

ITEM 173 Prescription et surveillance des antibiotiques.

ITEM 174 Prescription et surveillance des anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens.

ITEM 314 Exanthème. Érythrodermie.

ITEM 329 Prurit (avec le traitement).

ITEM 330 Purpuras chez l’enfant et chez l’adulte.

Sujet tombé aux ECN : 2009

• 2009 : Un homme de 32 ans arrive aux urgences pour un tableau d’allure grippale depuis 8 jours. Fièvre à 38 °C, arthralgies, céphalées, myalgies, sueurs, malaise général et depuis 3 jours éruption cutanée

L’examen clinique retrouve une éruption de macules diffuses, non prurigineuses, rose pâle du tronc et de la racine des membres et des microadénopathies cervicales et épitrochléennes. Pas d’hépatosplénomégalie. Examen neurologique normal. Prise d’Advil depuis 3 jours. Toxicomanie veineuse récente. Il y a 6 mois, ulcération superficielles du gland au niveau du sillon balano préputial, indolore, non purulente de moins de 1 cm de diamètre qui a cicatrisé en 10–15 jours sous Vaseline. Pas de rapports sexuels depuis 3 semaines.

1) Quel(s) diagnostic(s) devez-vous évoquer devant ce tableau ? Sur quels arguments ? Hiérarchisez votre réponse.

2) Quelle étiologie évoquez-vous pour l’ulcération génitale qu’il a eue il y a 6 mois ? Sur quels arguments ?

Biologie :

– NFS : leucocytes 4 500, PNN 51 %, PNE 4 %, PNB 1 %, lymphocytes 41 %, monocytes 3 % ; Hb : 15,4 g/dl ; Hte 47 % ; VGM 85 µ³ ; plaquettes 237 000 ;

– ionogramme sanguin : Na⁺ 140 mmol/l ; K⁺ 4,1 mmol/l ; Cl⁻ 103 mmol/l ; CO₂ total 24 mmol/l ;

– ASAT 110 UI/l ; ALAT 195 UI/l ; gamma-GT normales ;

– glycémie 5,5 mmol/l ;

– CRP 80 mg/l.

3 Quels autres examens biologiques demandez-vous en dehors du VDRL et du TPHA ?

Le patient est revu une semaine plus tard avec les résultats des examens complémentaires que vous avez demandés : VDRL : 1/1240, TPHE « +++ ». Les transaminases sont normalisées. Le reste des examens que vous avez demandés n’est pas contributif.

1) Quel diagnostic retenez-vous définitivement ?

2) Quel traitement prescrivez-vous ?

3) Sur quel(s) examen(s) biologique(s) se fera la surveillance de l’efficacité du traitement ? Donnez les résultats attendus en cas de bonne réponse au traitement.

4) En même temps que la prescription de ce traitement, quels autres examens biologiques prescrivez-vous en dehors de ceux nécessaires au suivi du traitement ?

5) Quels conseils donnez-vous au patient dans le cadre de sa prise en charge ?

Consensus

• Aucune conférence de consensus n’existe à ce jour sur ce thème.

Pour Comprendre…

Une érosion est une perte de substance muqueuse superficielle qui intéresse l’épithélium malpighien de revêtement et le sommet des papilles dermiques (derme superficiel). Elle guérit rapidement sans laisser de cicatrices. Elle fait souvent suite à une lésion bulleuse qui a perdu son toit.

Une ulcération est une perte de substance qui s’étend au moins jusqu’au derme profond. Elle intéresse l’épithélium malpighien de revêtement et une grande partie voire la totalité du derme. Elle guérit en laissant des cicatrices. Elle résulte d’un traumatisme ou d’une nécrose.

Les principales causes des érosions ou ulcérations muqueuses sont :

infectieuses ;

traumatiques ;

post-bulleuses ;

aphtes ;

maladies générales, hémopathies, traitement cytotoxique ;

carcinome épidermoïde cutané.

I Examen clinique

Devant des érosions ou ulcérations des muqueuses orales et/ou génitales, on devra réaliser un interrogatoire minutieux :

– âge ;

– antécédents personnels : herpès ? candidose ? lichen ?

– rechercher des épisodes antérieurs similaires ;

– traitement actuel ;

– habitudes sexuelles en cas de lésion génitale : nombre de partenaires ? utilisations des préservatifs ?

– facteurs déclenchants de la (ou des) lésion(s) : traumatisme, rapport sexuel, introduction d’un nouveau médicament, application récente de topiques, épisode infectieux ;

– signes fonctionnels associés : prurit, brûlure, douleur, leucorrhées ;

– mode évolutif : apparition brutale ou progressive ? récurrence des lésions ? lésions extensives ou stables ?

– retentissement sur l’état général : amaigrissement, altération de l’état général ?

L’examen clinique précisera :

– le nombre de lésions, leur taille, leur localisation (orale et/ou génitale), leur profondeur, l’aspect des bords ;

– la température (fièvre ? ) ;

– l’examen clinique de toutes les muqueuses et de tout le revêtement cutané est indispensable (+++) ;

– recherche d’adénopathies locorégionales.

II Étiologie

A Causes infectieuses

1 Infections virales

a) Herpès ITEM 84

L’herpès est une cause fréquente d’ulcération buccale (HSV-1) ou génitale (HSV-2).

Les lésions initiales sont des vésicules groupées en bouquet qui laissent rapidement place à des ulcérations polycycliques, douloureuses, suintantes, sur un fond érythémateux, accompagnées d’adénopathies satellites.

La primo-infection herpétique comme les récurrences se compliquent de lésions érosives ITEM 84.

Le diagnostic repose sur l’interrogatoire (poussées similaires ? ), l’examen clinique et, si besoin, le cytodiagnostic de Tzanck (cellules ballonisées), voire la culture virale.

b) Primo-infection par le VIH ITEM 85

Elle peut être symptomatique dans le mois qui suit le contage sous la forme d’une éruption scarlatiniforme, roséoliforme ou morbilliforme, accompagnée d’érosions muqueuses aphtoïdes, douloureuses, buccales et génitales.

Les signes cutanés peuvent s’accompagner d’une fièvre, d’arthralgies et d’une polyadénopathie.

Une sérologie VIH avec antigénémie p24 doit être effectuée au moindre doute.

c) Maladie mains-pieds-bouche

Elle est due au virus coxsackie et elle est très contagieuse.

Elle touche l’enfant par petites épidémies.

Après 4 jours d’incubation, apparaissent sur une muqueuse buccale érythémateuse des vésicules qui se rompent et laissent place à des érosions grisâtres, ovalaires, entourées d’un liseré rouge.

Les faces dorsales des doigts et des orteils sont également couvertes de petites vésicules claires.

d) Herpangine

Elle est aussi due au virus coxsackie et touche l’enfant plus jeune, de moins de 3 ans, par petites épidémies.

Elle associe une fièvre, des myalgies, une dysphagie.

Le voile du palais est érythémateux et quelques vésicules apparaissent à la partie postérieure de la cavité buccale : luette, voile du palais et piliers amygdaliens.

2 Infections bactériennes

a) Syphilis ITEM 95

Elle doit être systématiquement évoquée devant toute érosion muqueuse, génitale ou buccale.

C’est une infection bactérienne due à un tréponème : Treponema pallidum. Le réservoir est strictement humain et la contamination le plus souvent sexuelle ; la syphilis est donc une IST.

Épidémiologie :

– la syphilis est en recrudescence depuis 2001 (40 cas en 1990, 200 cas en 2001, 400 cas en 2004) ;

– âge moyen : 37 ans ;

– sex-ratio homme/femme : 24 ;

– prédomine en France chez les patients séropositifs pour le VIH (50 % sont co-infectés par le VIH) et les homosexuels masculins (84 % des patients).

On retrouve des érosions muqueuses dans la syphilis primaire et la syphilis secondaire.

Dans la syphilis primaire, on observe le chancre syphilitique qui apparaît 21 jours après la contamination, qui se localise à l’endroit où le tréponème a pénétré :

– le chancre syphilitique siège donc le plus souvent sur la muqueuse génitale, plus rarement sur les muqueuses anale ou buccale ;

– il est une érosion unique, à base indurée, à fond propre, suintante, indolore, arrondie, superficielle, à contours réguliers (fig. 343-1) ;

– il s’accompagne d’adénopathies locorégionales non inflammatoires, indolores, fermes, de taille variable avec une adénopathie plus volumineuse que les autres.

Dans la syphilis secondaire, on observe deux floraisons :

– la première floraison survient quelques semaines après le chancre, sous forme d’un exanthème roséoliforme, peu prurigineux, souvent discret, qui dure 7 à 10 jours ITEM 314 ;

– la deuxième floraison survient environ 1 an après la contamination sexuelle :

• signes cliniques : fébricule, polyadénopathie indolore, arthralgies ;

• syphilides papuleuses : papules cuivrées, érythémateuses ou violacées entourées d’une collerette desquamative périphérique dite « de Biett », localisées sur le visage, les paumes, les plantes et le tronc (fig. 343-2) ;

• deux types d’érosions : plaques fauchées, qui siègent sur la muqueuse buccale (plaques érosives rosées, ovalaires, suintantes, indolores, parfois recouvertes d’un enduit blanchâtre) ; syphilides papulo-érosives, qui sont plus tardives et siègent dans la région péri-anale ou sur la muqueuse génitale (ce sont des papules ou des plaques végétantes, érosives, multiples et macérées).

Only gold members can continue reading. Log In or Register to continue

Related

Related posts:

117: Lupus érythémateux disséminé: signes cutanés 85: Infection par le VIH: manifestations cutanéomuqueuses 207: Infection aiguë des parties molles (abcès, panaris, phlegmon des parties molles) 79: Ectoparasitoses cutanées: gale et pédiculose 314: Exanthème, érythrodermie 204: Grosse jambe rouge aiguë

Stay updated, free articles. Join our Telegram channel

Join

Full access? Get Clinical Tree