339: Troubles de l’hémostase et de la coagulation

Item 339 Troubles de l’hémostase et de la coagulation



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Objectifs



• Devant un trouble de l’hémostase et de la coagulation, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.


Liens transversaux



ITEM 104 Septicémie.

ITEM 110 Besoins nutritionnels et apports alimentaires de l’adulte. Évaluation de l’état nutritionnel. Dénutrition.

ITEM 116 Pathologies auto-immunes : aspects épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement.

ITEM 117 Lupus érythémateux disséminé. Syndrome des antiphospholipides.

ITEM 135 Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire.

ITEM 162 Leucémies aiguës.

ITEM 175 Prescription et surveillance d’un traitement antithrombotique.

ITEM 182 Accidents des anticoagulants.

ITEM 228 Cirrhose et complications.

ITEM 253 Insuffisance rénale chronique.

ITEM 303 Diarrhée chronique.

ITEM 307 Douleur et épanchement articulaire. Arthrite d’évolution récente.

ITEM 335 Thrombopénie.


Sujets tombés au concours de l’Internat : 1997, 2000, 2001, 2003, 2006 image



• 1996 (zone Sud) : Femme de 21 ans, fausse couche spontanée à 6 SA ; thrombophlébite membre inférieur droit ; antécédents de fausse couche spontanée il y a six mois.

Biologie : leucocytes : 3,2 · 109/l (63 % de neutrophiles, 37 % de lymphocytes) ; Hb : 11,8 g/dl ; plaquettes : 128 · 109/l. Le bilan d’hémostase, réalisé avant tout traitement anticoagulant : temps de céphaline activée : malade 84 s, témoin 31 s ; TP : 84 % ; temps de saignement : normal.


1) Dans ce contexte clinique, que vous évoque l’anomalie initiale de l’hémostase ?

2) Quel traitement d’urgence allez-vous mettre en œuvre pour cette phlébite profonde et comment allez-vous le surveiller ?

3) Cette anomalie de l’hémostase et ce contexte clinique sont fréquemment les premières manifestations d’une maladie générale : laquelle ? Quels sont les arguments en faveur de cette hypothèse présents dans l’observation et comment la confirmer ?

• 1997 (zone Nord) : Homme de 24 ans, hémorragie > 24 heures après extraction d’une dent de sagesse ; antécédent d’hémorragie après adénoïdectomie à l’âge de 4 ans et d’hématome du genou après traumatisme minime ; pas d’antécédents familiaux.
1) Quels examens d’hémostase simples de dépistage allez-vous prescrire chez ce patient ? Pour chacun d’eux, expliquez et justifiez votre prescription.

2) Les résultats des examens que vous avez demandés sont normaux, excepté le temps de céphaline activé : 43 s pour un témoin à 30 s. Quelles hypothèses diagnostiques pouvez-vous évoquer avant de demander d’autres examens complémentaires ?

3) Parmi les examens complémentaires que vous avez demandés, le taux de facteur VIII est à 20 %. Quelle(s) hypothèse(s) diagnostique(s) devez-vous envisager ?

4) À propos de votre réponse à la question précédente, notez les arguments en faveur ou en défaveur de la (les) hypothèse(s) que vous avez formulée(s). Quel examen prescrivez-vous pour confirmer le diagnostic ?

5) Ce jeune homme est très inquiet du diagnostic que vous lui avez finalement annoncé. Que répondez-vous aux trois questions qu’il vous pose : a) Existe-t-il un risque de survenue d’hémorragie spontanée ? b) L’anomalie peut-elle s’aggraver au cours de la vie ? c) Existe-t-il des médicaments contre-indiqués ?

• 2000 (zone Sud) : Femme de 21 ans, fausse couche spontanée à 6 SA ; thrombophlébite membre inférieur droit ; antécédents de fausse couche spontanée il y a six mois.

Biologie : leucocytes : 3,2 · 109/l (63 % de neutrophiles, 37 % de lymphocytes) ; Hb : 11,8 g/dl ; plaquettes : 128 · 109/l. Le bilan d’hémostase, réalisé avant tout traitement anticoagulant : temps de céphaline activée : malade 84 s, témoin 31 s ; TP : 84 % ; présence d’un anticoagulant circulant de type anti-prothrombinase.


1) À la lumière de ce bilan d’hémostase, quel traitement allez-vous mettre en œuvre et comment allez-vous le surveiller ?

2) Cette anomalie de l’hémostase et ce contexte clinique sont fréquemment les premières manifestations d’une maladie générale : laquelle ? Quels sont les arguments en faveur de cette hypothèse présents dans l’observation ? Quels examens biologiques complémentaires allez-vous demander dans un but diagnostique ?

3) Pouvez-vous préciser la spécificité de cet anticoagulant circulant de type anti-prothrombinase ? Quelles autres anomalies biologiques lui sont fréquemment associées ?

4) Quelles sont les complications ou manifestations viscérales plus particulièrement à redouter en présence d’un anticoagulant de type anti-prothrombinase ?

5) Si la patiente désire mener à bien une grossesse, quel traitement pouvons-nous lui proposer, compte tenu de ses antécédents de deux avortements spontanés successifs ?

• 2001 (zone Nord) : Femme de 29 ans, arthralgies inflammatoires diffuses, myalgies, syndrome de Raynaud, photosensibilité, masque érythrosquameux du visage ; antécédents de phlébite traitée par AVK.

Biologie : NFS : 3 800 leucocytes/mm3 ; polynucléaires neutrophiles : 1 400/mm3 ; lymphocytes : 700/mm3 ; hémoglobine : normale. Plaquettes : 89 000/mm3. Glycémie à jeun : normale. Bilan hépatique : normal. Créatinine : 95 μmol/l. VS : 63 mm à la première heure ; CRP : 37 mg/l (normale inférieure à 5 mg/l). La recherche de facteur antinucléaire est positive au 1/164e.


[Lupus.]


1) On mesure le TCA qui est à 52 secondes pour un témoin à 37 secondes. Le TP est à 85 % et le fibrinogène à 5,2 g/l. Quelle est la cause la plus probable de l’allongement du TCA observé chez cette patiente ? Comment confirmez-vous cette hypothèse et quels autres examens biologiques demandez-vous ?

• 2003 (zone Nord) : Le diagnostic de maladie cœliaque est posé par l’énoncé. Le taux de prothrombine est abaissé à 51 %.
1) En l’absence de prise médicamenteuse et de maladie hépatique sous-jacente, comment interprétez-vous cette anomalie ?

• 2006 : Femme de 26 ans sans antécédents ; arthralgies inflammatoires, purpura des membres inférieurs, fébricule récents.

Examen clinique : souffle systolique au foyer mitral, douleurs articulaires sans arthrite vraie. Biologie : leucocytes : 6 600/mm3 ; GR : 3,9 · 109/mm3 ; Hb : 10,7 g/dl ; VGM : 86,7 fl ; plaquettes : 29 000/mm3 ; TCA : 74 (témoin 9) ; fibrinogène : 6 g/l ; TP : 99 % ; temps de thrombine : 19 s (témoin 18 s).


1) Comment interprétez-vous le bilan de la coagulation ?

2) Quels examens biologiques demandez-vous pour confirmer votre suspicion et compléter le bilan ? Justifiez votre réponse.


Consensus image



• Protocole national de diagnostic et de soins, ALD n° 11 – Hémophilies et affections constitutionnelles de l’hémostase graves, HAS, janvier 2007. http://www.has-sante.fr/ portail/upload/docs/application/pdf/07-030_hemophilies-guide_edite_sans_lap.pdf

• Thrombophilies, anticoagulants circulants, Recommandations HAS, septembre 2006. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/synthese_recherche_mutations_fv_leiden_et_fii_20210.pdf http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/synthese_anticoagulant_lupique.pdf


Pour comprendre…


Définition : L’hémostase (hémostase primaire et coagulation) comprend l’ensemble des processus physiologiques déclenchés par une brèche vasculaire afin de limiter les pertes de sang. Il s’agit d’un phénomène rapide par ses capacités d’auto-amplification et limité par ses capacités d’autorégulation.


Acteurs de l’hémostase :


image l’endothélium vasculaire (média de la paroi vasculaire) exposé par la brèche vasculaire :
– active le facteur tissulaire (FT) qui initie la coagulation ;

– synthétise le facteur von Willebrand qui fixe les plaquettes ;

image les plaquettes :
– récepteurs membranaires : la glycoprotéine GpIB reconnaît le facteur von Willebrand présent sur l’endothélium et permet l’adhérence des plaquettes sur la brèche vasculaire. Le récepteur membranaire GpIIb/IIIa reconnaît le fibrinogène et permet l’agrégation des plaquettes entre elles ;

– granules intracytoplasmiques : leur contenu est déversé une fois les plaquettes activées et il participe au phénomène d’agrégation plaquettaire et à la stimulation de la cascade de la coagulation (création d’une surface de phospholipides sur les plaquettes sur laquelle s’organise la cascade de la coagulation) ;

image le facteur von Willebrand :
– situé sur l’endothélium, il assure l’adhérence des plaquettes à ce niveau par ancrage au GpIb de la membrane plaquettaire ;

– circulant dans le plasma, il stabilise le facteur VIII de la coagulation ;

image les douze facteurs de la coagulation :
– protéines présentes dans le plasma sous forme inactive (désignées par des chiffres romains) ;

– ils sont activés (notés « a ») en cascade par des mécanismes enzymatiques ;

– facteur I (fibrinogène)/Ia (fibrine) ;

– facteur II (prothrombine)/IIa (thrombine) ;

– facteurs III (thromboplastine = facteur tissulaire + phospholipides plaquettaires), V (proaccélérine), VII (proconvertine), VIII (anti-hémophilique A), IX (anti-hémophilique B), X (facteur Stuart), XI (activateur du plasminogène tissulaire, TPA), XII (facteur Hageman) ;

– ils sont synthétisés dans le foie, certains exclusivement (X, IX, VII, II, V) ;

– les facteurs X, IX, VII, II sont vitamine K-dépendants ;

– le facteur tissulaire activé par la brèche vasculaire est nécessaire au déclenchement de la voie de la coagulation dite « extrinsèque » ; les facteurs XII, XI, le kininogène de haut poids moléculaire (KHPM) et la prékallicréine (PK) sont dits facteurs « contacts » en raison de leur capacité à activer la cascade de la coagulation par simple contact avec une surface vasculaire lésée sans l’intermédiaire du facteur tissulaire. Il s’agit de la voie de la coagulation dite « intrinsèque ». La différenciation entre ces deux voies n’a aucun intérêt en pratique clinique et le rôle des facteurs de contact est marginal ;

– la thrombine (facteur IIa) joue un rôle central : elle convertit le fibrinogène plasmatique en fibrine ; amplifie la coagulation par activation des facteurs IX, V, VIII, XIII ; potentialise l’agrégation des plaquettes ; active la protéine C impliquée dans le rétrocontrôle de la coagulation ;

image les inhibiteurs physiologiques de la coagulation :
– anti-thrombine (action sur les facteurs Xa et Ia) ;

– protéine C, protéine S : vitamine K-dépendantes et synthétisées dans le foie, elles inactivent les facteurs Va et VIIIa et renforcent la fibrinolyse ;

– inhibiteur du facteur tissulaire : il inhibe VIIa et IXa ;

image la fibrinolyse, assurée par la plasmine : obtention des produits de dégradation de la fibrine (PDF) ; la plasmine dégrade aussi les facteurs V et VII.

Étapes de l’hémostase :


image l’exposition de l’endothélium par une brèche vasculaire active simultanément l’hémostase primaire et la cascade de la coagulation. L’objectif est l’obtention d’un amas plaquettaire stabilisé par un filet de fibrine : le clou plaquettaire ;

image l’hémostase primaire :
– la brèche vasculaire expose l’endothélium et le facteur von Willebrand à la surface du vaisseau ;

– adhérence des plaquettes à l’endothélium par ancrage du GpIb sur le facteur von Willebrand ;

– activation des plaquettes : libération de leur contenu cytoplasmique et expression du GpIIb/IIIa : création du film de phospholipides comme support aux facteurs de la coagulation et recrutement d’autres plaquettes ;

– agrégation des plaquettes entre elles par le GpIIb/IIIa ;

– l’ensemble aboutit à un amas plaquettaire ;

image la cascade de la coagulation :
– voie extrinsèque : le facteur tissulaire (activé par la lésion endothéliale) active en premier le facteur VII, puis principalement le facteur X qui permet l’activation de la prothrombine en thrombine et ainsi du fibrinogène en fibrine ;

– voie intrinsèque : les facteurs « contacts » stimulent le facteur XI puis le complexe IX/VIII qui active le facteur X pour rejoindre la voie extrinsèque ;

– l’ensemble aboutit à la formation d’un filet de fibrine qui entoure l’amas plaquettaire ;

image le processus de fibrinolyse est activé simultanément à la cascade de la coagulation.

Les troubles de l’hémostase et de la coagulation se traduisent cliniquement par l’hémorragie et la thrombose. Ils doivent conduire à la recherche :


image d’un défaut quantitatif ou qualitatif d’un des acteurs de l’hémostase ;

image d’une rupture d’équilibre entre les capacités d’auto-amplification et les capacités d’autorégulation de l’hémostase.


I Exploration de l’hémostase



A Interrogatoire et examen clinique


L’appréciation des fonctions de l’hémostase commence par un interrogatoire et un examen clinique minutieux :


image antécédents personnels et familiaux d’accidents hémorragiques : leur gravité, leur caractère spontané ou provoqué, l’importance du facteur déclenchant ;

image caractère multiple ou récidivant ;

image prises médicamenteuses pouvant modifier l’hémostase (aspirine, clopidogrel, héparine, AVK, AINS) ;

image recherche de pathologies influençant l’hémostase :
– hépatopathies, notamment cirrhose ;

– insuffisance rénale chronique ;

– maladies de système ;

– cancers et hémopathies malignes ;

image recherche de syndrome hémorragique clinique :
– en faveur d’une anomalie de l’hémostase primaire : saignements spontanés immédiats si provoqués, superficiels (purpura, ecchymoses, gingivorragies) ;

– en faveur d’une anomalie de la coagulation : saignements retardés après le traumatisme déclenchant, profonds (hémarthrose, saignements viscéraux).

Un interrogatoire et un examen clinique normaux n’éliminent pas un trouble de l’hémostase latent.



B Examens complémentaires



1 Première intention image


Trois tests de dépistage* explorent les anomalies de l’hémostase à risque hémorragiqueimage(tableau 339-I ) :


image le temps de saignement (TS) explore l’hémostase primaire ;

image le temps de Quick (TQ), improprement dénommé temps de prothrombine (TP), explore la voie extrinsèque de la coagulation ;

image le temps de céphaline + activateur (TCA, ou TCK si l’activateur est le kaolin) explore la voie intrinsèque de la coagulation.


Tableau 339-I Tests de dépistage d’anomalies de l’hémostase

image

NB : Il n’y a aucun intérêt à réaliser un TS en cas de thrombopénie < 50 000/mm3 : il est allongé et ne donne aucune autre orientation diagnostique.



2 Deuxième intention


En cas d’anomalie des tests de dépistage, la recherche étiologique est approfondie.


image Temps de thrombine (TT) :
– il évalue la phase finale de la cascade de la coagulation (formation de fibrinogène et de fibrine) par mesure du temps de coagulation après adjonction de thrombine ;

– à réaliser en cas de TP et TCA simultanément anormaux ;

– valeur normale : témoin ± 6 s.

image Temps de reptilase : il permet d’identifier les temps de thrombine allongés dus à la présence d’héparine dans le plasma ITEM 175.

image Dosage du fibrinogène : normal 2 à 4 g/l.

image Dosages spécifiques des facteurs de la coagulation (résultats en pourcentage de la normale) : en cas de déficit, l’exploration peut être complétée par un dosage immunologique permettant d’évaluer la nature quantitative ou qualitative du déficit.

image Recherche d’un anticoagulant circulant (ACC) : ce sont des anticorps mis en évidence par une absence de normalisation des tests de dépistage malgré l’adjonction d’un plasma témoin ; des explorations complémentaires permettent de différencier :
– les anticoagulants circulants dirigés contre un ou plusieurs des facteurs de la coagulation ;

– les anticoagulants circulants dirigés contre les phospholipides procoagulants.

image Recherche d’un déficit en facteur XIII (qui n’est exploré par aucun test de dépistage) : indiqué en cas de syndrome hémorragique avec examens complémentaires normaux.

image Étude des phospholipides procoagulants plaquettaires (non explorés par les tests de dépistage) : à demander en cas syndrome hémorragique avec examens complémentaires normaux.


3 Exploration de la fibrinolyse



image Temps de lyse des euglobulines :
– il évalue le temps de lyse d’un caillot ;

– normalement, il est supérieur à 3 heures ;

– test peu sensible, peu utilisé.

image Produits de dégradation :
– produits de dégradation du fibrinogène (PDF) : témoins d’une fibrinolyse généralisée ;

– dosage des D-dimères : identifie parmi les produits de dégradation ceux qui proviennent exclusivement de la fibrine.

image Complexes solubles :
– ils proviennent de l’activité simultanée de la thrombine et de la plasmine ;

– évocateurs de CIVD.


4 Exploration des inhibiteurs de la coagulation



image Il s’agit d’explorer les situations à risque thrombotique.

image Aucun test de dépistage n’est disponible.

image Il faut doser spécifiquement :
– anti-thrombine ;

– protéine C ;

– protéine S.

image Les dosages peuvent être complétés par des études des polymorphismes génétiques (par exemple, mutation Leiden du facteur V rendant le facteur V insensible à la protéine C).


II Orientation diagnostique


Elle est résumée ci-après : tableau 339-II. image


Tableau 339-II Orientation diagnostique









TS > 10 min TP < 70 % TCA > témoin + 10 s

Plaquettes :
– déficit quantitatif (thrombopénie)

– déficit qualitatif (thrombopathie) constitutionnel ou acquis

Facteur von Willebrand :
– maladie de Willebrand

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May 13, 2017 | Posted by in MÉDECINE INTERNE | Comments Off on 339: Troubles de l’hémostase et de la coagulation

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