332: Splénomégalie

Item 332 Splénomégalie



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Objectifs



• Devant une splénomégalie, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.


Liens transversaux



ITEM 80 Endocardite infectieuse.

ITEM 99 Paludisme.

ITEM 163 Leucémies lymphoïdes chroniques.

ITEM 164 Lymphomes malins.

ITEM 165 Maladie de Vaquez.

ITEM 228 Cirrhose et complications.

ITEM 291 Adénopathie superficielle.


Sujets tombés au concours de l’Internat : 1997, 2002, 2003 image



• 1997 (zone Sud) : Homme de 71 ans présentant une splénomégalie associée à des sensations vertigineuses et à un prurit. Il existe un taux d’hémoglobine élevé.
1) Connaître les éléments évocateurs de syndrome myéloprolifératif.

2) Savoir évoquer une maladie de Vaquez.

3) Connaître les outils diagnostiques, les risques évolutifs et le traitement de la maladie de Vaquez.

• 2002 (zone Sud) : Femme de 72 ans présentant une splénomégalie, des polyadénopathies et une hyperlymphocytose sanguine.
1) Connaître les éléments évocateurs de syndrome lymphoprolifératif.

2) Savoir évoquer une leucémie lymphoïde chronique (LLC).

3) Connaître les moyens diagnostiques, les risques évolutifs et le traitement de la LLC.

4) Connaître l’implication de la splénomégalie dans la classification de Binet.

• 2003 (zone Nord) : Cas semblable au précédent.


Consensus image



• Aucune conférence de consensus n’existe à ce jour sur ce thème.


Pour comprendre…



image Chez l’adulte, la rate pèse 120 g à 200 g. Elle n’est normalement pas palpable (on la perçoit en revanche chez le nourrisson jusqu’à l’âge de six mois).

image La splénomégalie signifie l’augmentation de la taille de la rate et doit être considérée comme pathologique.

image La splénomégalie est le plus souvent décelable à l’examen clinique. Chez les sujets obèses, l’imagerie (échographie, scanner) peut cependant être utile au diagnostic positif.

image L’hypersplénisme définit les manifestations pathologiques liées à la splénomégalie. Il s’agit essentiellement de cytopénies périphériques :
– anémie par hémodilution, séquestration splénique et augmentation de la destruction splénique des hématies stockées ;

– thrombopénie, essentiellement par séquestration splénique ;

– neutropénie modérée (margination des polynucléaires neutrophiles dans la rate).

image La démarche étiologique repose sur l’interrogatoire et l’examen physique, qui orientent les éventuels examens complémentaires, biologiques et radiologiques.


I Physiologie de la rate



image La rate est un organe lymphoïde, entouré d’une capsule fibreuse.

image Au sein du parenchyme, on distingue :
– la pulpe rouge, composée de sinus veineux ;

– la pulpe blanche, composée de follicules lymphoïdes.

image Fonctions de la rate :
– hématopoïèse au cours de la vie fœtale ;

– stockage des plaquettes et des PNN ;

– destruction des vieilles hématies, ainsi que des hématies anormales ;

– rôle de défense immunitaire, particulièrement contre les bactéries encapsulées :
• « filtre » éliminant par ses macrophages les micro-organismes de la circulation sanguine ;

• production rapide d’anticorps par les lymphocytes B de la zone marginale.


II Diagnostic positif



A Interrogatoire


Une splénomégalie est en général asymptomatique. Des rates volumineuses peuvent occasionner pesanteur et douleurs de l’hypochondre gauche.



B Examen physique



image Patient en décubitus dorsal, détendu, bras le long du corps. Examinateur à sa droite. Sa main droite, partant du bas-ventre, cherche à palper, en inspiration profonde, le bord inférieur de la rate en remontant en direction de l’auvent costal gauche.

image Patient en décubitus latéral droit, en cas de doute.

image La percussion peut aider chez les sujets obèses (recherche d’une matité).

image L’examen peut être difficile chez les sujets contractés.


C Imagerie


En première intention, l’imagerie ne se justifie qu’en cas de doute ou de difficultés à l’examen physique.


image Dimensions :
– hauteur < 14 cm ;

– diamètre antéropostérieur < 12 cm ;

– diamètre transversal < 8 cm.

image Échographie abdominale, en première intention :
– taille, forme, aspect, caractère homogène ou hétérogène ;

– intérêt de l’étude Doppler pour la recherche d’une hypertension portale.

image Scanner abdominal, en seconde intention :
– estimation du volume de la rate ;

– intérêt pour le diagnostic d’abcès, d’hématome, de kystes, d’infarctus spléniques.


III Diagnostic différentiel



image Gros lobe gauche hépatique.

image Tumeur abdominale.

image Dans ces situations : intérêt des examens d’imagerie.


IV Étiologie



A Infections



image Bactériennes :
– endocardite infectieuse ITEM 80 ;

– bactériémies ;

– brucellose ;

– abcès splénique ;

– tuberculose ;

– fièvre typhoïde.

image Virales :
– EBV (mononucléose infectieuse), CMV ;

– primo-infection VIH ;

– hépatites virales.

image Parasitaires :
– paludisme ITEM 99 ;

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May 13, 2017 | Posted by in MÉDECINE INTERNE | Comments Off on 332: Splénomégalie

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