326: Paralysie faciale

ITEM 326 Paralysie faciale


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OBJECTIF



• Devant une paralysie faciale, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.


LIENS TRANSVERSAUX



Étiologies



image Infections à herpès virus de l’enfant et de l’adulte immunocompétents.

image Infection à VIH.

image Infections naso-sinusiennes de l’enfant et de l’adulte.

image Polyradiculonévrite aiguë inflammatoire (syndrome de Guillain-Barré).

image Sarcoïdose.

image Sclérose en plaques.

image Accidents vasculaires cérébraux.

image Tumeurs intracrâniennes.

image Évaluation de la gravité et recherche des complications précoces chez un traumatisé crânio-facial.

image Diabète sucré de type 1 et 2 de l’enfant et de l’adulte.

image Myasthénie.

image Neuropathie périphérique.


Clinique



image Déficit neurologique récent.

image Déficit moteur et/ou sensitif des membres.


Sujets tombés au concours de l’internat : 1994, 1995, 1999 image



• 1994 : Distinction entre une atteinte centrale et périphérique au cours d’un AVC (AVC diencéphalique avec PFC ou AVC du tronc cérébral avec PFP dans le cadre d’un syndrome alterne).

• 1995 : PFP.
1) Sémiologie.

2) Éléments en faveur d’une atteinte a frigore.

3) Élément en faveur d’une étiologie virale précise (Zona -> atteinte de la zone de Ramsay Hunt).

4) Diagnostiquer un syndrome de Heerfordt devant l’existence d’une parotidite.

5) Étiologies devant PF et surdité homolatérale/élément de valeur dans l’examen de la surdité pour préciser la topographie de la lésion donnant la PF.

6) Si PFP et hémiplégie controlatérale, où est la lésion et pourquoi ?

• 1999 : PFP a frigore.
1) Sur quels arguments évoquez-vous l’origine périphérique de la PF ?

2) Expliquer sur le plan anatomique la différence entre une PFP et une PFC.

3) Pourquoi veut-on savoir s’il existe une atteinte des voies longues ou des autres nerfs crâniens ?

4) À quoi sert ici un examen de la conque de l’oreille ?

5) Pourquoi faut-il rechercher l’existence d’une plaque érythémateuse crânio-cervicale dans les dernières semaines ?


CONSENSUSimage



• Aucune conférence de consensus n’existe à ce jour sur ce thème.


POUR COMPRENDRE…



image Le nerf facial a une triple fonction :
– motrice, en innervant les muscles de la face ;

– sensitivo-sensorielle en transmettant la sensibilité gustative des 2/3 antérieurs de la langue « sensorielle » et la sensibilité superficielle de la zone de Ramsay-Hunt « sensitive ». La conque de l’oreille et une partie du conduit auditif externe ou zone de Ramsay-Hunt voit sa sensibilité véhiculée par le nerf VII bis ou intermédiaire de Wrisberg ;

– et enfin fonction végétative, par l’innervation des glandes lacrymales (nerf grand pétreux superficiel, VII bis) et salivaires (nerf petit pétreux superficiel, VII bis, corde du tympan, nerf lingual).

image Son trajet est décrit sur la figure 326-1.

image La connaissance du trajet de l’anatomie du nerf facial (VIIe paire crânienne, nerf mixte) permet de comprendre la sémiologie des paralysies faciales.

image On distingue les paralysies faciales périphériques liées à une lésion du second motoneurone (entre le noyau intraprotubérantiel et la jonction neuromusculaire) avec la cause la plus fréquente : la paralysie faciale a frigore (idiopathique) et les paralysies faciales centrales liées à une atteinte du premier motoneurone (entre le corps cellulaire situé sur la circonvolution frontale ascendante controlatérale et la synapse avec le second motoneurone au niveau protubérantiel).

image Cette distinction est indispensable pour faire la part des étiologies des paralysies faciales et choisir les explorations et le traitement adapté.

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Fig. 326-1. La connaissance de la systématisation et donc des différentes fonctions du nerf facial permet de reconnaître le niveau des lésions du nerf selon la perte de l’une ou l’autre de ces fonctions.


1. Une lésion du ganglion géniculé ou juste en amont de celui-ci entraîne l’atteinte de toutes les fonctions motrices, sensorielles, sensitives et végétatives.

2. Une lésion de la deuxième portion du nerf facial respecte les fonctions micro-lacrymo-nasales, c’est le test de Schirmer normal.

3. Une lésion de la troisième portion mastoïdienne du nerf facial entraîne des altérations du goût si elle se situe au-dessus de la naissance de la corde du tympan (3a). Si elle se situe au-dessous de cette naissance de la corde du tympan, on observe une simple atteinte motrice, les fonctions sensorielles et végétatives étant respectées (3b).

Source : ORL, par C.H. Dubreuil, J.-C. Pignat, G. Bolot, P.H. Céruse. Masson, collection « Pour le praticien », 2002, 2e édition.




I. CLINIQUE* image



A. Interrogatoire



image Antécédents :
– antécédents personnels : facteurs de risques vasculaires, diabète, antécédents neurologiques, existence d’épisodes identiques ;

– antécédents familiaux ;

– prise de médicaments et de toxiques ;

– mode de vie ;

– allergie.

image Anamnèse :
– contexte : traumatisme, syndrome infectieux récent, zona, morsure de tique ;

– mode de début du trouble : date et heure de début, mode d’installation brutal ou progressif ;

– signes associés : douleurs associées, troubles de la sensibilité, déficit moteur, troubles de l’audition, troubles de l’équilibre.


B. Examen physique



image L’examen clinique objective la paralysie faciale :
– effacement du pli naso-génien ;

– chute de la commissure labiale ;

– impossibilité de gonfler les joues, de siffler ;

– les traits du visage sont déviés du côté sain ;

– la paralysie faciale peut engendrer une légère dysarthrie.

image L’examen clinique affirme le caractère central ou périphérique de la paralysie faciale (tableau 326-I, page suivante), recherche une atteinte éventuelle des autres paires crâniennes, et des voies longues, et est complété par un examen général consciencieux (dermatologique, aires ganglionnaires…).


Tableau 326-I. Symptomatologie des paralysies facials.



















  Paralysie faciale centrale Paralysie faciale périphérique
Topographie Prédomine à la moitié inférieure du visage
(car les afférences corticales du territoire facial supérieur proviennent des 2 hémisphères)
Une très discrète atteinte du territoire facial supérieur est possible (signe des cils de Soucques)		 Atteint l’ensemble du visage de façon proportionnelle (effacement des rides du front, impossibilité de montrer les dents ou sourire)
Signe de Charles Bell : incapacité à fermer les paupières du côté atteint qui laisse voir le globe oculaire dirigé en haut et en dehors.
Ou, a minima, signe de Soucques : le patient peut fermer les paupières, mais les cils restent plus visibles du côté atteint.
Dissociation automatico-volontaire (présente si les mouvements réflexes (grimace ou sourire spontanés) sont normaux contrairement aux mouvements volontaires sur ordre). Présente Absente
Autres atteintes neurologiques associées Fréquentes
Déficit sensitivomoteur de l’hémicorps homolatéral à la PF		 Rares
En cas de syndrome alterne du tronc cérébral : déficit sensitivomoteur de l’hémicorps controlatéral (= syndrome de Millard Gubler)


II. ÉTIOLOGIES (tableau 326-II, page 393)


Les causes et examens paracliniques des paralysies faciales centrales sont ceux des déficits neurologiques focaux image. Les causes les plus fréquentes en sont les AVC, les tumeurs intracrâniennes, les lésions post-traumatiques, la sclérose en plaques.


Pour les paralysies faciales périphériques, on distingue :


1. La paralysie faciale a frigoreimage (idiopathique) qui est la cause la plus fréquente (mais est un diagnostic d’élimination +++) :
image Prodromes possibles à type de douleurs mastoïdiennes la veille ou les jours précédents.

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May 25, 2017 | Posted by in MÉDECINE INTERNE | Comments Off on 326: Paralysie faciale

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