326: Paralysie faciale

Item 326 Paralysie faciale



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Objectif




• Devant une paralysie faciale, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.



Liens transversaux



Étiologie




ITEM 84 Infections à herpès virus de l’enfant et de l’adulte immunocompétents.


ITEM 85 Infection à VIH.


ITEM 90 Infections naso-sinusiennes de l’enfant et de l’adulte.


ITEM 122 Polyradiculonévrite aiguë inflammatoire (syndrome de Guillain-Barré).


ITEM 124 Sarcoïdose.


ITEM 125 Sclérose en plaques.


ITEM 133 Accidents vasculaires cérébraux.


ITEM 146 Tumeurs intracrâniennes.


ITEM 201 Évaluation de la gravité et recherche des complications précoces chez un traumatisé craniofacial.


ITEM 233 Diabète sucré de type 1 et 2 de l’enfant et de l’adulte.


ITEM 263 Myasthénie.


ITEM 265 Neuropathie périphérique.



Clinique




ITEM 192 Déficit neurologique récent.


ITEM 301 Déficit moteur et/ou sensitif des membres.




Sujets tombés au concours de l’Internat : 1994, 1995, 1999image




• 1994 : Distinction entre une atteinte centrale et périphérique au cours d’un AVC (AVC diencéphalique avec PFC ou AVC du tronc cérébral avec PFP dans le cadre d’un syndrome alterne).


• 1995 : PFP.


1). Sémiologie.

2). Éléments en faveur d’une atteinte a frigore.

3). Élément en faveur d’une étiologie virale précise (zona → atteinte de la zone de Ramsay-Hunt).

4). Diagnostiquer un syndrome de Heerfordt devant l’existence d’une parotidite.

5). Étiologie devant paralysie faciale et surdité homolatérale/élément de valeur dans l’examen de la surdité pour préciser la topographie de la lésion donnant la paralysie faciale.

6). Si PFP et hémiplégie controlatérale, où est la lésion et pourquoi ?

• 1999 : PFP a frigore.


1). Sur quels arguments évoquez-vous l’origine périphérique de la paralysie faciale ?

2). Expliquer sur le plan anatomique la différence entre une PFP et une PFC.

3). Pourquoi veut-on savoir s’il existe une atteinte des voies longues ou des autres nerfs crâniens ?

4). À quoi sert ici un examen de la conque de l’oreille ?

5). Pourquoi faut-il rechercher l’existence d’une plaque érythémateuse craniocervicale dans les dernières semaines ?



Consensus image




• Aucune conférence de consensus n’existe à ce jour sur ce thème.




Pour comprendre…




image Le nerf facial (VII) a une triple fonction :


– motrice, en innervant les muscles de la face ;

– sensitivo-sensorielle, en transmettant la sensibilité gustative des deux tiers antérieurs de la langue « sensorielle » et la sensibilité superficielle de la zone de Ramsay-Hunt « sensitive » ; la conque de l’oreille et une partie du conduit auditif externe, ou zone de Ramsay-Hunt, voit sa sensibilité véhiculée par le nerf VIIbis, ou intermédiaire de Wrisberg ;

– végétative, par l’innervation des glandes lacrymales (nerf grand pétreux superficiel, VIIbis) et salivaires (nerf petit pétreux superficiel, VIIbis, corde du tympan, nerf lingual).

image Son trajet est décrit sur la figure 326-1.


image La connaissance du trajet de l’anatomie du nerf facial (VIIe paire crânienne, nerf mixte) permet de comprendre la sémiologie des paralysies faciales.


image On distingue les paralysies faciales périphériques liées à une lésion du second motoneurone (entre le noyau intraprotubérantiel et la jonction neuromusculaire) avec la cause la plus fréquente : la paralysie faciale a frigore (idiopathique) et les paralysies faciales centrales liées à une atteinte du premier motoneurone (entre le corps cellulaire situé sur la circonvolution frontale ascendante controlatérale et la synapse avec le second motoneurone au niveau protubérantiel).


image Cette distinction est indispensable pour faire la part des causes des paralysies faciales et choisir les explorations et le traitement adapté.


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Fig. 326-1 La connaissance de la systématisation et donc des différentes fonctions du nerf facial permet de reconnaître le niveau des lésions du nerf selon la perte de l’une ou l’autre de ces fonctions.


1. Une lésion du ganglion géniculé ou juste en amont de celui-ci entraîne l’atteinte de toutes les fonctions motrices, sensorielles, sensitives et végétatives. 2. Une lésion de la deuxième portion du nerf facial respecte les fonctions micro-lacrymo-nasales, c’est le test de Schirmer normal. 3. Une lésion de la troisième portion mastoïdienne du nerf facial entraîne des altérations du goût si elle se situe au-dessus de la naissance de la corde du tympan (3a). Si elle se situe au-dessous de cette naissance de la corde du tympan, on observe une simple atteinte motrice, les fonctions sensorielles et végétatives étant respectées (3b).


Source : ORL, par Ch. Dubreuil, J.-C. Pignat, G. Bolot, Ph. Céruse. Masson, collection « Pour le praticien », 2002, 2e édition.



I CLINIQUE*image



A Interrogatoire




image Antécédents :


– antécédents personnels : facteurs de risque vasculaire, diabète, antécédents neurologiques, existence d’épisodes identiques ;

– antécédents familiaux ;

– prise de médicaments et de toxiques ;

– mode de vie ;

– allergie.

image Anamnèse :


– contexte : traumatisme, syndrome infectieux récent, zona, morsure de tique ;

– mode de début du trouble : date et heure de début, mode d’installation brutal ou progressif ;

– signes associés : douleurs associées, troubles de la sensibilité, déficit moteur, troubles de l’audition, troubles de l’équilibre.


B Examen physique




image L’examen clinique objective la paralysie faciale :


– effacement du pli nasogénien ;

– chute de la commissure labiale ;

– impossibilité de gonfler les joues, de siffler ;

– les traits du visage sont déviés du côté sain ;

– la paralysie faciale peut engendrer une légère dysarthrie.

image L’examen clinique affirme le caractère central ou périphérique de la paralysie faciale (tableau 326-I), recherche une atteinte éventuelle des autres paires crâniennes, et des voies longues, et est complété par un examen général consciencieux (dermatologique, aires ganglionnaires…).


Tableau 326-I Symptomatologie des paralysies faciales.



















  Paralysie faciale centrale Paralysie faciale périphérique
Topographie Prédomine à la moitié inférieure du visage (car les afférences corticales du territoire facial supérieur proviennent des deux hémisphères)
Une très discrète atteinte du territoire facial supérieur est possible (signe des cils de Soucques)		 Atteint l’ensemble du visage de façon proportionnelle (effacement des rides du front, impossibilité de montrer les dents ou sourire)
Signe de Charles Bell : incapacité à fermer les paupières du côté atteint qui laisse voir le globe oculaire dirigé en haut et en dehors
Ou : a minima, signe de Soucques : le patient peut fermer les paupières, mais les cils restent plus visibles du côté atteint
Dissociation automatico-volontaire* Présente Absente
Autres atteintes neurologiques associées Fréquentes
Déficit sensitivomoteur de l’hémicorps homolatéral à la PF		 Rares
En cas de syndrome alterne du tronc cérébral : déficit sensitivomoteur de l’hémicorps controlatéral (syndrome de Millard-Gubler)

* Mouvements réflexes (grimace ou sourire spontanés) sont normaux contrairement aux mouvements volontaires sur ordre.



II ÉTIOLOGIE



A Paralysies faciales centrales




image Les causes et examens paracliniques des paralysies faciales centrales sont ceux des déficits neurologiques focaux (tableau 326-II) ITEMS 192, 301.


image Les causes les plus fréquentes en sont les AVC, les tumeurs intracrâniennes, les lésions post-traumatiques, la sclérose en plaques.


Tableau 326-II Bilan paraclinique, localisation de l’atteinte et étiologie des paralysies faciales en fonction de la symptomatologie.











Symptômes Examens complémentaires Localisation de l’atteinte et étiologie
PFC
+
Signes de localisation cérébrale (hémianopsie latérale homonyme, aphasie, déficit sensitivomoteur hémicorporel homolatéral à la PFC)		 Imagerie cérébrale (scanner ou IRM) image

Atteinte cérébrale hémisphérique :



– accident vasculaire cérébral (AVC)


– tumeur intracrânienne


– abcès cérébral

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May 23, 2017 | Posted by in MÉDECINE INTERNE | Comments Off on 326: Paralysie faciale

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