Dysplasie de la trochlée

Dans notre expérience ainsi que dans la littérature, elle est présente chez plus de 90 % des patients du groupe LER. C’est le principal facteur de l’instabilité rotulienne. Elle se traduit par un comblement progressif du fond de la trochlée qui devient plate ou convexe.

La caractéristique radiologique est le croisement de la ligne de fond de trochlée avec le bord antérieur des deux condyles.

TA-GT

C’est la distance entre le milieu de l’insertion du tendon rotulien et le point le plus profond de la trochlée. Elle mesure l’alignement du système extenseur de façon objective et fiable et a supplanté la mesure de l’angle Q ou le signe de la baïonnette.

La caractéristique radiologique est une valeur de TA-GT, mesurée en extension, supérieure à 20 mm sur le scanner en coupes coronales, considérée comme excessive.

Hauteur de la rotule

La rotule se positionne dans la trochlée au début de la flexion. Si la rotule est trop haute par rapport à la trochlée, le risque de luxation augmente.

La caractéristique radiologique est un index de Caton-Deschamps supérieur à 1.2 sur le radio de profil couché à 30 ° de flexion.

Bascule de la rotule

La bascule de la rotule peut être mesurée par l’angle formé entre le grand axe de la rotule d’une part, et la tangente aux condyles postérieurs d’autre part.

La caractéristique radiologique est une bascule de la rotule supérieure à 20 ° sur le scanner, quadriceps décontracté.

Dysplasie de la trochlée

Signe du croisement

Sur la radiographie du genou en profil strict (les condyles fémoraux sont alignés), le fond de la trochlée normale est une ligne distincte restant à distance des condyles fémoraux. Cette ligne reste toujours postérieure aux condyles fémoraux. En cas de dysplasie trochléenne, la ligne de fond de trochlée croise le bord antérieur des deux condyles, soit simultanément, soit successivement. En ce point et au-dessus, la trochlée est plate ou convexe. C’est le signe du croisement. Plus le croisement est bas situé sur la trochlée, plus la dysplasie est importante (fig. 32.1).

Fig. 32.1 Radiographie en profil du genou. A : genou normal ; B : genou avec dysplasie de la trochlée et le signe du croisement (flèche blanche).

Saillie de la trochlée

La saillie de la trochlée est définie par la distance séparant une droite tangente aux derniers 10 cm de la corticale antérieure du fémur et le point le plus antérieur de la ligne de fond de la trochlée. Le fond de la trochlée peut être situé en avant, en arrière ou au même niveau que la tangente à la corticale antérieure. La saillie de la trochlée peut être positive, négative ou nulle. Toute saillie supérieure ou égale à 4 mm est pathologique (figs. 32.2 et 32.3).

Fig. 32.2 Saille de la trochlée. A : saillie nulle ; B : saillie positive ; C : saillie négative.

Fig. 32.3 Saillie de la trochlée mesurée sur la radiographie en profil.

Profondeur de la trochlée

Une droite tangente aux derniers 10 cm de la corticale postérieure du fémur est tracée, puis sa perpendiculaire passant par le sommet des condyles postérieurs. Ces droites se coupent en un point par lequel est tirée une droite formant un angle de 15 ° avec la perpendiculaire en croisant le fond de la trochlée. Une valeur inférieure à 4 mm est considérée comme anormale. On dit que la trochlée est peu profonde ou encore qu’elle ne se creuse pas (fig. 32.4).

Fig. 32.4 BA = profondeur de la trochlée.

TA-GT

Cette mesure quantifie en millimètres la distance entre la tubérosité tibiale antérieure et le milieu de la gorge de la trochlée, définie par Goutallier et Bernageau. Elle est employée pour étudier l’alignement de l’appareil extenseur au lieu de l’angle Q, qui est peu fiable. Elle est mesurée sur le scanner par la superposition d’une coupe passant par la trochlée (où l’échancrure a la forme d’une arche romane), et d’une coupe passant par le sommet de la tubérosité tibiale antérieure (où s’insère le tendon rotulien) (fig. 32.5). Nous réalisons cet examen, genou en extension.

Fig. 32.5 TA-GT de 27 mm mesurée au scanner (genou en extension).

Une valeur supérieure à 20 mm est anormale.

Hauteur rotulienne

Plusieurs index permettent de mesurer la hauteur rotulienne. Ils peuvent être classés en index tibiaux (Insall-Salvalti, Caton-Deschamps, Blackburne-Peel) et index trochléens (Blumensaat, Bernageau).

Index de Caton-Deschamps

Il est mesuré sur la radiographie en profil, genou en décharge à 30 ° de flexion. L’index est le rapport AT/AP, où AT est défini pas la distance entre le bord inférieur de la surface articulaire de la rotule (A) et le bord antérieur du plateau tibial (T) et AP est la longueur de la surface articulaire de la rotule (fig. 32.6). Il a l’avantage d’être simple à réaliser et il n’est pas altéré par le degré de flexion du genou (à condition d’être réalisé entre 30 ° et 90 °) sur le cliché radiographique. Si l’index est supérieur à 1,2, la rotule est dite haute.

Fig. 32.6 L’index de Caton-Deschamps = AT/AP.

AT : distance du bord inférieur de l’articulation de la rotule au bord antérieur du plateau tibial ; AP : longueur de la surface articulaire de la rotule.

Évaluation qualitative sur le scanner

En cas de rotule haute, la coupe transversale passant par l’arche romane laisse apparaître la pointe de la rotule (rotule de petite taille par rapport à l’autre genou), voire l’absence de celle-ci en regard de la trochlée, lorsqu’elle est haute (fig. 32.7).

Fig. 32.7 Évaluation qualitative d’une rotule haute au scanner.

Bascule rotulienne

C’est l’angle formé par le « grand » axe horizontal de la rotule et le plan bicondylien postérieur (fig. 32.8). Une valeur supérieure à 20 °, quadriceps décontracté, est anormale. Plusieurs facteurs concourent à la bascule de la rotule : la dysplasie du quadriceps mais aussi la dysplasie de la trochlée et la hauteur rotulienne.

Fig. 32.8 Bascule rotulienne de 38 ° sur le scanner.

Analyse de la bascule selon Maldague et Malghem

Elle est évaluée sur un cliché de profil du genou à 30 ° de flexion (fig. 32.9).

Fig. 32.9 Bascule de la rotule (Maldague et Malghem). 1) Rotule normale : la crête de la rotule se projette en arrière du bord latéral. 2) Bascule moyenne : la crête de la rotule et son bord latéral sont dans le même plan. 3) Bascule sévère : le bord latéral de la rotule se projette en arrière de la crête.

Angle de Merchant

Sur une vue axiale du genou à 45 ° de flexion, la bissectrice de l’angle trochléen est tracée. Une deuxième ligne est tracée entre le fond de la trochlée et le point le plus postérieur de la surface articulaire de la rotule. L’angle de Merchant est l’angle entre ces deux droites. Si cet angle est en situation interne par rapport à la bissectrice, il est compté négativement, sinon il est positif. La valeur normale est -6 °. Merchant considère qu’un angle supérieur à + 16 ° est anormal (fig. 32.10).

Fig. 32.10 L’angle de Merchant.

Longueur du tendon rotulien

Sa mesure sur l’IRM est plus précise que la hauteur rotulienne mesurée sur les radiographies en profil. Le tendon rotulien est statistiquement plus long chez les patients avec LER que dans un groupe témoin (fig. 32.11). Une valeur supérieure à 52 mm est anormale.

Fig. 32.11 Après ténodèse du tendon rotulien, la longueur de celui-ci mesuré en IRM est de 49 mm.

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