Chapitre 32
Histoplasmoses
Les histoplasmoses sont des mycoses dues à Histoplasma capsulatum, dont il existe deux variantes : Histoplasma capsulatum var. capsulatum, agent de l’histoplasmose à petites formes ou « maladie de Darling », et Histoplasma capsulatum var. duboisii, agent de l’histoplasmose africaine à grandes formes. Ces deux histoplasmoses se distinguent par leur épidémiologie, leur symptomatologie clinique et l’aspect de l’histoplasme dans le tissu infecté.
Histoplasmose à Histoplasma capsulatum var. capsulatum
I Épidémiologie
Histoplasma capsulatum var. capsulatum est un champignon dimorphique présent dans les sols enrichis en fientes d’oiseaux (pigeons, étourneaux, volailles…) et en guanos de chauves-souris.
La contamination chez l’homme se fait par inhalation de spores aéroportées, particulièrement abondantes dans les endroits confinés comme les grottes, les galeries et tunnels (habités par des chauves-souris), ou en zone rurale, dans les fermes, silos, pigeonniers et élevages intensifs de volailles (poulets). Il n’y a pas de contamination interhumaine.
Les régions d’endémie sont les États-Unis (États du centre, du Nord et de l’Est), l’Amérique centrale et du Sud (dont Caraïbes et Guyane française), l’Afrique intertropicale, du Sud, l’Asie et l’Océanie (notamment la Nouvelle-Calédonie). L’histoplasmose à H. capsulatum est absente sur le continent européen sauf dans un foyer en Italie (région de l’Émilie-Romagne).
De petites épidémies surviennent lors de la destruction de pigeonniers, poulaillers, du creusement d’un puits, du percement d’un tunnel ou encore lors de la démolition d’un bâtiment ou lors de l’exploration de grottes au cours d’une expédition de spéléologie.
Dès le début des années 1980, l’histoplasmose à « petites formes » est en augmentation dans les régions d’endémies, en raison du développement et de la diffusion des patients atteints de sida. L’histoplasmose extrapulmonaire est un critère chez des sujets séropositifs au VIH d’inclusion au stade sida.
En France métropolitaine, les observations d’histoplasmoses à petites formes proviennent de patients ayant séjourné en zone d’endémie, séjours pouvant remonter à plusieurs années. Il existe de rares cas transmis par le greffon lors de greffe d’organe solide.
II Physiopathologie
Les spores d’histoplasme sont phagocytées par les macrophages où elles se transforment en levures (« petites formes ») et se multiplient. L’immunité anti-histoplasme est sous la dépendance des lymphocytes T, en particulier des CD4, et des cytokines pouvant stimuler la fonction macrophagique (rôle important de l’IFNα). Chez les patients VIH aux CD4 bas, l’histoplasmose peut se réveiller de nombreuses années après la primo-infection. Par le biais des macrophages, le champignon diffuse dans tout l’organisme.
III Clinique
Les formes asymptomatiques sont les plus fréquentes. La séropositivité vis-à-vis de l’histoplasme chez les habitants des régions de l’Ohio ou du Mississippi par exemple peut atteindre 80 % dans l’ensemble de la population testée.
Lorsque l’inoculation est importante (forte infestation), on décrit plusieurs formes.
A Forme pulmonaire aiguë primitive de primo-infection
Après 5 à 10 jours d’incubation, cette forme se manifeste par un syndrome pseudogrippal avec fièvre, toux, dyspnée. La radiographie thoracique montre habituellement des adénopathies uni- ou bilatérales, un infiltrat parenchymateux ou des images macro- ou micronodulaires qui évoluent secondairement vers des calcifications. Des réactions immunoallergiques, comme un érythème noueux, accompagnent parfois la primo-infection.
B Forme disséminée
Cette forme clinique particulière survient plusieurs semaines, voire plusieurs mois après la forme primitive. Elle est rencontrée sur un terrain fragilisé, immunodéprimé, notamment chez les sujets atteints de sida. Elle se caractérise par des atteintes viscérales multiples (adénopathies, hépatomégalie, splénomégalie), des lésions buccales (fig. 32.1 ; chute des dents, ulcères de la langue et du palais) et des signes cutanés disséminés (papules ombiliquées). D’autres localisations plus profondes sont décrites, notamment surrénaliennes (fréquentes), digestives, hépatiques, cardiaques et neurologiques. Le pronostic est grave.
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