Item 316 Hémogramme

indications et interprétation

Objectifs

• Argumenter les principales indications de l’hémogramme, discuter l’interprétation des résultats et justifier la démarche diagnostique si nécessaire.

Liens transversaux

ITEM 4 Évaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale : prescriptions utiles et inutiles.

ITEM 143 Agranulocytose médicamenteuse : conduite à tenir.

ITEM 163 Leucémies lymphoïdes chroniques.

ITEM 165 Maladie de Vaquez.

ITEM 297 Anémie.

ITEM 311 Éosinophilie.

ITEM 334 Syndrome mononucléosique.

ITEM 335 Thrombopénie.

Sujets tombés au concours de l’Internat et aux ECN

Les sujets dont une ou plusieurs questions touchent à des anomalies de l’hémogramme (agranulocytose, anémie, thrombopénie) sont mentionnés dans les chapitres correspondants : ITEM 143, ITEM 297,ITEM 335.

Consensus

• Aucune conférence de consensus n’existe à ce jour sur ce thème.

Pour comprendre…

L’hémogramme est un examen biologique de pratique courante.

Cependant, comme pour tout examen complémentaire, son prescripteur doit savoir quels renseignements il en attend, ce qu’il y recherche et quel sera l’impact d’éventuelles anomalies sur sa conduite à tenir.

Ainsi, dans la mesure du possible, il est prescrit de manière réfléchie et non pas « systématique » (bon nombre d’hémogrammes s’avèrent quotidiennement inutiles), dans un souci d’économie, de démarche médicale bien orientée et, enfin, de confort du patient en limitant les prélèvements sanguins.

I Technique

Une fois prélevé, le tube est étiqueté et acheminé au laboratoire accompagné d’une demande où figurent :

– les renseignements cliniques ;

– les renseignements attendus (par exemple, recherche de cellules malignes) ;

– les éventuelles analyses complémentaires souhaitées (par exemple, dosage des réticulocytes, frottis sanguin).

Après avoir enregistré le tube, le biologiste le passe dans l’automate qui doit alors rendre au minimum :

– le nombre de globules rouges ;

– les taux d’hémoglobine et d’hématocrite ;

– les constantes érythrocytaires :

• volume globulaire moyen (VGM) :

• concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine (CCMH) :

• teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine (TCMH) :

– le nombre des leucocytes ;

– le nombre de plaquettes.

La formule leucocytaire donne :

– le nombre de :

• polynucléaires neutrophiles (PNN) ;

• polynucléaires éosinophiles (PNE) ;

• polynucléaires basophiles (PNB) ;

• lymphocytes ;

• monocytes ;

– la présence éventuelle :

• d’une myélémie (myélocytes, métamyélocytes) ;

• de cellules anormales (blastes).

Elle peut être rendue par l’automate (« formule machine ») ou par le biologiste (« formule manuelle »), qui analyse alors au microscope le frottis sanguin. Celui-ci est obtenu après l’étalement puis la coloration d’une goutte de sang sur une lame de verre.

Bien entendu, la formule manuelle est plus précise et plus juste car l’automate peut commettre des erreurs (par exemple, compter des blastes parmi les monocytes). Le biologiste rend sa formule et analyse en plus sur le frottis :

– d’éventuelles anomalies qualitatives des différentes lignées ;

– la présence d’éventuelles cellules anormales.

Bien retenir que dans la formule leucocytaire, on raisonne à partir des valeurs absolues et non pas des pourcentages.

II Indications

A Indications de l’hémogramme

Dans un contexte d’urgence :

– état de choc (recherche d’une perte sanguine, de signes biologiques d’infection) ;

– syndrome anémique aigu ;

– suspicion d’agranulocytose ou de neutropénie fébrile ;

– purpura, syndrome hémorragique.

En médecine de ville :

– exploration d’une altération de l’état général, d’une dyspnée ;

– syndrome anémique ;

– syndrome infectieux grave, prolongé ou récidivant ;

– surveillance de traitements (par exemple, héparine, antithyroïdiens de synthèse).

En consultation d’hématologie :

– recherche d’une hémopathie maligne devant une ou des adénopathies, une splénomégalie ;

– exploration d’une thrombose veineuse profonde (par exemple, recherche de syndrome myéloprolifératif après thrombose porte) ;

– pour préciser une ou des anomalies de l’hémogramme de ville (formule manuelle, ++) ;

– surveillance d’une hémopathie maligne (LLC, myélome…) ;

– surveillance de traitement (chimiothérapie, ++).

Autres :

– examen préopératoire ;

– surveillance d’une grossesse ;

– surveillance d’un malade dialysé.

B Indications du frottis

La plupart des anomalies de l’hémogramme nécessitent la réalisation d’un frottis :

– neutropénie : recherche de signes de myélodysplasie, de cellules anormales (blastes, cellules lymphoïdes atypiques) ;

– hyperlymphocytose : recherche de lymphocytes atypiques circulants ;

– anémie normocytaire ou macrocytaire arégénératives : recherche de signes de myélodysplasie, de carences vitaminiques ;

– anémie hémolytique : recherche d’une pathologie des globules rouges (sphérocytose, drépanocytose, corps de Heinz…) ;

– thrombopénie : recherche de schizocytes, analyse qualitative des plaquettes.

Toute bicytopénie ou pancytopénie.

Autres :

– recherche d’un syndrome mononucléosique ;

– suspicion d’accès palustre ;

– myélome multiple : recherche de plasmocytes circulants.

C Indications du dosage des réticulocytes

Bicytopénie ou pancytopénie : déterminer l’origine centrale ou périphérique (cf. infra).

Anémie macrocytaire ou normocytaire.

III Résultats normaux

A Valeurs de référence chez l’adulte

Elles sont récapitulées dans le tableau 316-I.

Tableau 316-I Valeurs de référence de l’hémogramme de l’adulte

	Homme	Femme
Hématies (1012/l)	4,5–6	4–5
Hémoglobine (g/dl)	13–17	12–16
Hématocrite (%)	40–54	37–45
Volume globulaire moyen (fl)	80–100
Teneur corpusculaire moyenne en Hb (pg)	27–33
Concentration corpusculaire moyenne en Hb (g/dl)	30–35
Plaquettes (106/l)	150 000–450 000
Leucocytes (106/l)	4 000–10 000
Polynucléaires neutrophiles (106/l)	1 700–7 500
Polynucléaires éosinophiles (106/l)	< 500
Polynucléaires basophiles (106/l)	< 100
Lymphocytes (106/l)	1 500–4 000
Monocytes (106/l)	200–1 000

NB : 150 000 · 10⁶/l = 150 000/mm³ = 150 · 10⁹/l = 150 giga/l.

Le dosage des réticulocytes s’interprète en fonction du taux d’hémoglobine (cf. infra).

B Variations non pathologiques

1 Chez l’enfant

Taux d’hémoglobine plus élevé chez le nouveau-né :

– valeur moyenne : 16,5 g/dl ;

– anémie si < 13,5 g/dl.

Taux d’hémoglobine plus bas de 0 à 6 mois : anémie si < 10 g/dl.

Taux de lymphocytes plus élevé jusqu’à 4 ans :

– nouveau-né : 2 000–17 000/mm³ ;

– 6 à 12 mois : 4 000–10 000/mm³ ;

– 1 à 4 ans : 1 700–5 000/mm³.

Taux de PNN plus bas jusqu’à 4 ans :

– jusqu’à 6 mois : neutropénie si PNN < 1 000/mm³ ;

– 1 à 4 ans : neutropénie si PNN < 1 200/mm³.

2 Chez la femme enceinte

Diminution du taux d’hémoglobine : anémie si hémoglobine < 10 g/dl.

Hyperleucocytose modérée.

3 Chez la population noire

Neutropénie ethnique : on parle de neutropénie si PNN < 1 000/mm³.

IV Hémogramme pathologique

A Lignée érythroïde

1 Anomalies quantitatives

Anémie ITEM 297 :

– hémoglobine < 13 g/dl chez l’homme ;

– hémoglobine < 12 g/dl chez la femme.

Polyglobulie ITEM 165 :

– suspectée chez l’homme si hémoglobine > 18 g/dl, hématocrite > 52 % ;

– suspectée chez la femme si hémoglobine > 16 g/dl, hématocrite > 48 %.

2 Anomalies qualitatives

Les hématies ont une forme discoïde. Elles apparaissent roses avec un centre plus clair (l’hémoglobine se répartissant en périphérie) (fig. 316-1).

Fig. 316-1 Hématies. (Voir aussi le cahier couleur.)

a) Anomalies de taille

Microcytose (globules rouges de taille diminuée) :

– carence martiale ;

– syndrome inflammatoire ;

– thalassémie ;

– saturnisme ;

– anémie sidéroblastique.

Macrocytose (globules rouges de taille augmentée) :

– avec anémie ITEM 297 ;

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