314: Exanthème, érythrodermie

Item 314 Exanthème, érythrodermie



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Objectifs



• Devant un exanthème et une érythrodermie, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.


Liens Transversaux



ITEM 85 Infection à VIH.

ITEM 94 Maladies éruptives de l’enfant.

ITEM 95 Maladies sexuellement transmissibles : gonococcies, chlamydiose, syphilis.

ITEM 114 Allergies cutanéomuqueuses chez l’enfant et l’adulte. Urticaire, dermatites atopiques et de contact.

ITEM 123 Psoriasis.

ITEM 164 Lymphomes malins.

ITEM 173 Prescription et surveillance des antibiotiques.

ITEM 174 Prescription et surveillance des anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens.

ITEM 311 Éosinophilie.

ITEM 334 Syndrome mononucléosique.

ITEM 343 Ulcérations ou érosion des muqueuses orales et/ou génitales.


Sujets tombés aux ECN : 2009 image



• 2009 : Un homme de 32 ans arrive aux urgences pour un tableau d’allure grippale depuis 8 jours. Fièvre à 38 °C, arthralgies, céphalées, myalgies, sueurs, malaise général et depuis 3 jours éruption cutanée.

L’examen clinique retrouve une éruption de macules diffuses, non prurigineuses, rose pâle du tronc et de la racine des membres et des microadénopathies cervicales et épitrochléennes. Pas d’hépatosplénomégalie. Examen neurologique normal. Prise d’Advil depuis 3 jours. Toxicomanie veineuse récente. Il y a 6 mois, ulcération superficielles du gland au niveau du sillon balano préputial, indolore, non purulente de moins de 1 cm de diamètre qui a cicatrisé en 10-15 jours sous Vaseline. Pas de rapports sexuels depuis 3 semaines.


1) Quel(s) diagnostic(s) devez-vous évoquer devant ce tableau ? Sur quels arguments ? Hiérarchisez votre réponse.

2) Quelle étiologie évoquez-vous pour l’ulcération génitale qu’il a eue il y a 6 mois ? Sur quels arguments ?

Biologie :


– NFS : leucocytes 4 500, PNN 51 %, PNE 4 %, PNB 1 %, lymphocytes 41 %, monocytes 3 % ; Hb : 15,4 g/dl ; Hte 47 % ; VGM 85 µ3 ; plaquettes 237 000 ;

– ionogramme sanguin : Na+ 140 mmol/l ; K+ 4,1 mmol/l ; Cl− 103 mmol/l ; CO2 total 24 mmol/l ;

– ASAT 110 UI/l ; ALAT 195 UI/l ; gamma-GT normales ;

– glycémie 5,5 mmol/l ;

– CRP 80 mg/l.

1) Quels autres examens biologiques demandez-vous en dehors du VDRL et du TPHA ?

Le patient est revu une semaine plus tard avec les résultats des examens complémentaires que vous avez demandés : VDRL : 1/1240, TPHE « +++ ». Les transaminases sont normalisées. Le reste des examens que vous avez demandés n’est pas contributif.


1) Quel diagnostic retenez-vous définitivement ?

2) Quel traitement prescrivez-vous ?

3) Sur quel(s) examen(s) biologique(s) se fera la surveillance de l’efficacité du traitement ? Donnez les résultats attendus en cas de bonne réponse au traitement.

4) En même temps que la prescription de ce traitement, quels autres examens biologiques prescrivez-vous en dehors de ceux nécessaires au suivi du traitement ?

5) Quels conseils donnez-vous au patient dans le cadre de sa prise en charge ?


Consensusimage



• Aucune conférence de consensus n’existe à ce jour sur ce thème.


Pour Comprendre…


L’exanthème :


image Il s’agit d’une éruption cutanée d’apparition brutale, transitoire, observée au cours de maladies infectieuses ou d’allergie médicamenteuse.

image « Rash » est un synonyme d’ « exanthème ».

image L’exanthème peut s’accompagner d’un énanthème (atteinte muqueuse), qui facilite le diagnostic étiologique.

L’érythrodermie :


image Ce syndrome est caractérisé par un érythème généralisé du tégument, sans intervalle de peau saine, souvent accompagné de desquamation et de prurit.

image On distingue quatre grandes causesd’érythrodermie :
– eczéma ;

– psoriasis ;

– toxidermie ;

– lymphome cutané T (mycosis fungoïde, syndrome de Sézary).


Exanthème



I Diagnostic étiologique



image Le diagnostic étiologique d’un exanthème repose sur :
– un interrogatoire précis :
• notion de contage ;

• chronologie d’apparition des signes cliniques (fièvre, éruption, rhinorrhée) ;

• antécédents personnels, notamment les vaccinations ;

• prises médicamenteuses récentes avec la chronologie précise ;

– un examen clinique minutieux :
• cutané, muqueux, des aires ganglionnaires et général ;

• l’examen dermatologique devra décrire l’exanthème : son type, sa topographie, son évolution (ascendante, descendante ?) ;

• il faudra rechercher systématiquement un énanthème.

image On distingue trois types d’exanthèmes :
– scarlatiniforme : placards érythémateux, rouge foncé, sans intervalles de peau saine, s’effaçant à la vitropression, évoluant vers une desquamation ;

– morbilliforme : maculo-papules érythémateuses, de petite taille, séparées par des intervalles de peau saine, non prurigineuses ;

– roséoliforme : discrètes macules rose pâle, à peine visibles, non confluentes, plus ou moins étendues.


II Étiologie des exanthèmes scarlatiniformes



A Scarlatine ITEM 94



image Infection bactérienne due au streptocoque β-hémolytique du groupe A qui sécrète une toxine érythrogène.

image Touche les enfants de 5 à 10 ans.

image Transmission par voie aérienne à partir d’un porteur sain ou d’un enfant malade.

image L’éruption cutanée succède le plus souvent à une angine streptococcique.

image Phase d’incubation : dure 2 à 5 jours, asymptomatique.

image Phase d’invasion : dure 1 à 2 jours ; fièvre élevée (39 °C–40 °C), angine érythémateuse ou érythémato-pultacée, adénopathies sous-mandibulaires.

image Phase d’état :
– exanthème scarlatiniforme, qui débute sur le thorax et la racine des membres et s’étend en moins de 48 heures de manière centrifuge vers les extrémités. L’érythème respecte les paumes, les plantes et la région péribuccale. Il prédomine aux plis de flexion et peut devenir purpurique ou prurigineux. À partir du 8e jour, débute une desquamation qui est fine au visage et au tronc et en larges lambeaux, très évocateurs, aux extrémités ;

– énanthème : glossite caractéristique. La langue est saburrale au centre et érythémateuse sur les bords et la pointe (« V lingual »). Une desquamation débute à la pointe et sur les bords et progresse de manière centripète pour donner finalement à la langue un aspect rouge framboisé homogène le 6e jour.

image Guérison le 15e jour.

image Diagnostic :
– NFS : polynucléose neutrophile et hyperéosinophilie ;

– prélèvement bactériologique de gorge à la recherche du streptocoque ;

– dosage plasmatique des ASLO qui sont anormalement élevés.


B Toxidermie ITEM 181



image Toxidermie De nombreux médicaments peuvent être responsables d’exanthèmes maculo-papuleux.

image Le délai entre la prise du médicament et l’apparition de l’exanthème est :
– de 2 à 3 semaines en cas de première introduction du médicament ;

– de 3 à 7 jours en cas de réintroduction chez des patients déjà sensibilisés.

image Épidémiologie : prédominance féminine (sex-ratio : 1,7) et chez le sujet âgé (qui consomme plus de médicaments).

image Facteurs favorisants :
– polymédication ;

– certains groupes HLA ;

– l’atopie ;

– l’infection par le VIH.

image Clinique : l’exanthème débute fréquemment aux genoux, aux coudes ou sur le tronc puis s’étend sur tout le corps en 3 à 5 jours.

image Il est souvent scarlatiniforme (fig. 314-1), plus rarement morbilliforme.

image Il est polymorphe, composé de macules et papules parfois purpuriques qui confluent en placards (fig. 314-2).

image L’exanthème médicamenteux est très prurigineux et peut s’accompagner d’une fièvre.

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Fig. 314-1 Érythème scarlatiniforme au cours d’une toxidermie.


(Source : Dermatology, par David J. Gawkrodger. 3e édition. Churchill Livingstone, 2002.)


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Fig. 314-2 Érythème scarlatiniforme à l’ampicilline.


(Source : Physical Signs in Dermatology, par C.M. Lawrence, N.H. Cox. 2e édition. Mosby, 2002.)




image Devant tout exanthème médicamenteux, il faut impérativement rechercher des signes cliniques de gravité orientant vers le diagnostic de syndrome de Lyell ou de Stevens-JohnsonITEM 343 (fig. 314-3) : image
– signe de Nikolsky positif = décollement pathologique de la peau obtenu par frottement ou pression forte du doigt sur la peau du malade ;

– atteinte muqueuse (érosions muqueuses) ;

– lésions cutanées en cocardes, dans les régions palmo-plantaires notamment.

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Fig. 314-3 Syndrome de Lyell. Décollement de la peau en « linge mouillé ».


(Source : Dermatology, par David J. Gawkrodger. 3e édition. Churchill Livingstone, 2002.)




image L’apparition d’un exanthème maculo-papuleux doit conduire à l’arrêt immédiat et définitif du médicament.image


image Les médicaments le plus souvent en cause dans les toxidermies sont : les antibiotiques (pénicilline, sulfamides, céphalosporines, antituberculeux), les antiépileptiques, l’allopurinol (Zyloric), l’iode, les AINS, les IEC.

image Aucune lésion cutanée n’est spécifique d’une toxidermie, sauf l’érythème pigmenté fixe ou le syndrome de Lyell.

image Le diagnostic par la réapparition des lésions lors de la réintroduction du médicament est illicite car la nouvelle réaction peut être beaucoup plus grave.image image

image Ce diagnostic est donc probabiliste et repose sur les critères d’imputabilité du médicament :
– imputabilité extrinsèque : connaissance d’accidents identiques chez d’autres patients avec le médicament suspect ;

– imputabilité intrinsèque : on cherche un lien de causalité :
• délai entre prise médicamenteuse et éruption ;

• évolution à l’arrêt du médicament ;

• réadministration accidentelle qui provoque de nouvelles lésions.

image La NFS peut retrouver une hyperéosinophilie inconstante ITEM 311.

image Une biopsie cutanée peut orienter le diagnostic en retrouvant des signes histologiques qui sont malheureusement peu spécifiques.


C Choc toxique staphylococcique



image Il survient chez des patients ayant un foyer infectieux à staphylocoque doré sécrétant une toxine exfoliatrice (l’entérotoxine F).

image Examen clinique :
– signes de choc infectieux, fièvre élevée ;

– exanthème scarlatiniforme associé à un œdème des extrémités, une langue framboisée et une conjonctivite ;

– l’atteinte viscérale (digestive, hépatique, rénale) est responsable de 10 % de mortalité.

image Diagnostic : les hémocultures sont négatives : le diagnostic est clinique.


D Syndrome de Kawasaki ITEM 94



image Le syndrome de Kawasaki est une vascularite dont l’étiologie virale est fortement suspectée.

image Il touche les enfants de moins de 5 ans.

image Phase d’invasion : dure 3 jours.

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Apr 23, 2017 | Posted by in DERMATOLOGIE | Comments Off on 314: Exanthème, érythrodermie

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