Chapitre 31 Considérations sur le suivi postopératoire

PLAN DU CHAPITRE

Introduction

Anticoagulants

Embolie

Douleurs postopératoires

Complications septiques

Complications cutanées

Introduction

Dans les suites opératoires, les prescriptions des différents intervenants (chirurgien, anesthésiste, médecin rééducateur, généraliste…) doivent avoir un seul objectif : le meilleur résultat pour le patient opéré.

Ainsi, nous voudrions reprendre quelques considérations inconstamment partagées par nos confrères.

Anticoagulants

Contrairement à une idée répandue, davantage par le lobby pharmaceutique que par les études rapportées, le rapport bénéfice/risque de la prescription d’anticoagulant préventif n’est pas identique au genou et à la hanche.

L’hématome est une complication redoutable pour le patient et le chirurgien. Il entretient la douleur, favorise la nécrose et le sepsis, est à l’origine de raideur articulaire. Ce ne sont pas les seuls examens biologiques qui doivent conduire la surveillance du traitement anticoagulant mais bien leur confrontation avec l’examen clinique.

Si de faibles doses préventives pour une durée limitée sont habituellement admises en France, la durée de prescription se raccourcit avec l’expérience. Nous prescrivons, à titre d’exemple, Lovenox® 0,4 ml (et ce indépendamment du poids) pendant 1 mois pour les PTG (15 jours sembleraient désormais suffisants pour certains) et ostéotomies (même si la mise en décharge est de 2 mois), 15 jours pour les ligaments et prothèses unicompartimentales. Pour les prothèses totales du genou, nous préférons désormais le Xarelto® commencé le lendemain de l’intervention. Nous n’hésitons pas à interrompre ce traitement quelques jours en cas d’hématome et nous accompagnons alors cette mesure de précaution de surveillance (clinique, doppler). De même, nous limitons la rééducation en cas d’hématome ou de risque cutané.

N’oublions pas que cette anticoagulation préventive ne fait pas appel à l’héparine HBPM aux États-Unis ou en Angleterre. D’autres mesures peuvent être proposées : surélévation des pieds du lit, mobilisation de la cheville, mis à l’appui dès que possible…

En cas de phlébite postopératoire, lorsqu’il existe une suspicion clinique de phlébite, un doppler veineux est demandé (de même, en cas de patients avec des antécédents d’embolie pulmonaire ou à risque). Ce doppler permet d’établir un diagnostic topographique.

Si la phlébite est surale (y compris les jumelles)

Nous ne recommandons pas une décoagulation complète ; la phlébite après chirurgie n’est pas de même nature qu’une phlébite médicale. Les facteurs en cause (ici mécanique, garrot, luxation du tibia, ou anesthésiques) ne sont pas les mêmes que pour une phlébite médicale (trouble de coagulation, cancer, etc.). Le traitement doit être adapté et le remède ne doit pas être pire que le mal. Il n’est pas rare de voir une phlébite entretenue, voire aggravée par l’hématome poplité suite à une décoagulation « curative ». De plus, le risque emboligène existe mais les phlébites surales sont à l’origine de petites embolies exceptionnellement à l’origine de complications sévères. Ainsi, pour notre part, nous prescrivons par exemple Fraxiparine® 0,3 mL x 2 par jour, indépendamment du poids, pour une période de 1 mois ou bien Lovenox 0,4 ml deux fois par jour, avec arrêt après un contrôle doppler. Des bandes de contention sont placées, le lever et la kinésithérapie sont poursuivis. En l’absence de sédation des symptômes après quelques jours, un nouveau doppler est demandé pour éliminer une extension proximale.

En cas d’antécédent de traitement anticoagulant (Sintrom®, Préviscan®) ou antiagrégants plaquettaires (Kardegic®, etc.), l’histoire médicale vient influencer la prescription. Le risque cardiovasculaire est au premier plan et la prescription doit alors prendre ce risque en compte. Le patient et l’équipe soignante, informés du risque potentiel hémorragique, sont amenés à modifier la prise en charge. Rééducation plus lente voire différée, drains laissés en place plus longtemps, bandages compressifs… et bien sûr prescription médicamenteuse concertée (attention aux interactions avec les anticoagulants…).

Only gold members can continue reading. Log In or Register to continue

Related

Related posts:

1: Principes généraux d’installation 20: Technique chirurgicale de la double ostéotomie en cas de valgus ou varus excessif du genou 26: Particularités techniques dans l’implantation d’une prothèse totale de genou dans le cas d’une arthrose fémoro-tibiale externe 39: Allongement du tendon rotulien 21: Ostéotomie tibiale de varisation par ouverture externe 17: Ostéotomie tibiale de valgisation

Stay updated, free articles. Join our Telegram channel

Join

Full access? Get Clinical Tree