ITEM 306 Douleur des membres et des extrémités

OBJECTIF

• Devant des douleurs des membres et des extrémités, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.

LIENS TRANSVERSAUX

Physiopathologie et orientation diagnostique

Bases neurophysiologiques et évaluation d’une douleur aiguë et chronique.

Grosse jambe rouge aiguë.

Étiologie psychiatrique

Trouble psychosomatique.

Sujets tombés au concours de l’internat : 2003

• 2003 : Femme de 75 ans, douleur de la face antérieure de la cuisse et du genou gauche en se relevant d’une chaise suite à une longue promenade. Douleur à la marche absente au repos. Amplitudes articulaires normales. Radiographies de bassin et des genoux normales.

1) Diagnostics envisageables ?

2) Lequel est le plus vraisemblable et pourquoi ?

3) Les radios étant normales, quel(s) autre(s) examen(s) d’imagerie pouvez-vous demander selon leur disponibilité et quels résultats en attendez-vous ?

4) Un mois plus tard, elle présente une sensation de froid et de douleur de la cheville et de tout le pied gauche. Les articulations de l’extrémité du membre inférieur gauche sont sensibles à la palpation, à la mobilisation et surtout à l’appui. Quel diagnostic vous parait le plus vraisemblable ? A-t-il un lien avec l’affection initiale ?

CONSENSUS

• Aucune conférence de consensus n’existe à ce jour sur ce thème.

POUR COMPRENDRE…

C’est un motif de consultation fréquent pouvant révéler diverses maladies dont certaines nécessitent une prise en charge urgente (ex. : ischémie aiguë de membre).

Il faut distinguer les douleurs d’origine neurologique (systèmes nerveux périphérique (atteinte radiculaire, plexique, tronculaire ou musculaire) ou central (encéphalique ou médullaire)), vasculaire, ostéoarticulaire et, en dernière intention, psychogène (diagnostic d’élimination).

I. DOULEURS NEUROGÈNES

A. Système nerveux périphérique

1. Mononévrites, multinévrites, plexopathies et radiculopathies

a) Mononévrites (ou mononeuropathies)

Elles sont souvent causées par une compression du nerf au niveau d’un point de son trajet (neuropathie canalaire).

La douleur, de type neurogène

, s’intensifie pour les manœuvres qui étirent le nerf, ou lorsqu’on le percute.

b) Syndrome du canal carpien

Pour le syndrome du canal carpien

, par exemple, le nerf médian est comprimé à la face antérieure du poignet (manœuvre de Tinel : la percussion au poignet entraîne une douleur dans le territoire du médian à la main).

Différents syndromes peuvent être individualisés (tableau 306-I).

NB : Attention aux mononévrites qui peuvent être le début d’une multinévrite (cf. ci-dessous) (penser donc aux vascularites, lèpre, diabète… selon le terrain, mode d’installation, présentation clinique, et territoire touché !).

Tableau 306-I. Principaux syndromes canalaires avec douleurs des extrémités.

Main
Nerf médian (syndrome du canal carpien)	Fréquent +++. La douleur est souvent le motif de la consultation. Paresthésies ou engourdissements de la main qui entraînent un réveil nocturne, volontiers en seconde partie de nuit. Systématisation aux 3 premiers doigts classique mais inconstante. Possible hypoesthésie de la face palmaire des 3 premiers doigts ou déficit moteur du court abducteur du pouce (manœuvre de Froment). Rechercher amyotrophie thénar (signe de gravité (dénervation)). Penser à rechercher une amylose, une hypothyroïdie, une acromégalie, un diabète, une polyarthrite rhumatoïde, une grossesse selon le contexte et/ou une maladie professionnelle favorisante.
Nerf cubital/ulnaire (syndrome du canal de Guyon)	Paresthésies des 4^e et 5^e doigts de la main avec parfois).hypoesthésie et déficit des interosseux (+/− amyotrophie). Peu/pas douloureux. La compression du nerf peut être dans la gouttière épitrochléo-olécranienne ou au poignet (loge de Guyon).
Nerf radial	Paralysie des amoureux (ou « saturday nigth palsy »). Fréquent, peu/pas douloureux. Paralysie releveuse des doigts (P1 sur méta) et du poignet mais pas des interphalangiennes P3 sur P2 innervés par le nerf ulnaire/cubital). Surtout sur nerfs fragilisés (diabète, alcool…). Liée à compression du nerf au niveau face postérieure du bras.

Pied
Nerf sciatique poplité externe/fibulaire	Steppage accompagné plus ou moins de paresthésies du pied après une posture prolongée. Peu/pas douloureux (sauf vascularite ++). Compression du nerf au col du péroné. Surtout sur nerfs fragilisés (diabète, alcool, cachexie…) ou au réveil de chirurgie avec anesthésie générale longue.
Nerf tibial postérieur	Douleurs plantaires mécaniques à type de brûlure. Hypoesthésie de la branche plantaire interne.
Nerf interdigital des pieds (maladie de Morton)	Provoque une claudication intermittente du pied. La douleur ne survient que lorsque le patient est chaussé, le pied un peu serré, en revanche elle n’apparaît jamais pieds nus Cette douleur est souvent fulgurante, siège précisément entre la 3^e et la 4^e tête métatarsienne, s’accompagne d’une irradiation électrique vers les orteils, soit vers la pulpe, soit de façon plus caractéristique sous l’ongle. La pression de l’interligne entre le 3^e et 4 métatarsien entraîne une vive douleur qui est liée à la présence d’un neurofibrome du 3^e nerf interdigital plantaire. La compression latérale du pied fait remonter ce petit fibronévrome entre les têtes des métatarses et l’expulse comme un noyau de cerise, source des douleurs (signe de Mulder). Le diagnostic est surtout clinique, l’IRM de l’avant-pied peut montrer le fibronévrome en cause. Les microtraumatismes répétés (sport sur sol dur, hauts talons, trouble de la statique du pied) favorisent la constitution du névrome.