Installation

Elle ne diffère pas de celle utilisée pour la réalisation d’une prothèse de première intention. Le patient est installé en décubitus dorsal avec un garrot pneumatique à la racine de la cuisse. Une cale distale permet de maintenir le genou à 90 ° de flexion pendant l’intervention. Une fois l’antisepsie faite, un jersey puis un champ d’extrémité stérile sont mis en place.

Abord chirurgical et exposition

Les incisions préalables sont marquées au crayon dermographique. On reprend l’incision cutanée utilisée pour la mise en place de la première prothèse (souvent agrandie de part et d’autre). S’il y a plusieurs incisions, c’est la plus latérale qui est utilisée.

Nous décrirons un abord avec arthrotomie médiale en sachant que la technique avec arthrotomie externe est peu différente.

Aucun décollement sous-cutané ne doit être entrepris sans avoir ouvert l’aponévrose superficielle. Lorsque le plan sous-aponévrotique est atteint, la dissection peut être poursuivie sans risque. Elle dégage la face antérieure de la rotule mais ne s’étend pas plus au-delà que le bord latéral de la rotule. On repère le tendon quadricipital et le bord médial du tendon rotulien.

Par tradition et souci pédagogique, exerçant en centre universitaire, des champs de bordure sont cousus aux berges de l’incision afin d’isoler l’articulation du reste du champ opératoire. L’abord articulaire médial ne présente pas de particularité le plus souvent.

L’arthrotomie antéro-interne est réalisée à la lame de 23. Elle débute par l’ouverture longitudinale du tendon quadricipital à son bord médial (parfois difficile à identifier), en laissant une fine bande tendineuse de 2 mm insérée sur le muscle vaste médial qui autorisera une fermeture solide. La rotule est contournée, puis l’arthrotomie se poursuit en longeant le tendon rotulien jusqu’à son insertion au bord supéro-interne de la tubérosité tibiale antérieure. La capsule interne est ensuite désinsérée au ras de l’os sur la face antéro-médiale du plateau tibial. C’est la désinsertion en triangle du tissu capsulaire antéro-interne. Les fibres profondes du LLI sont libérées en passant une rugine de Trillat au bord supérieur du plateau prothétique à cheval sur l’interligne.

Le genou est placé en extension et l’appareil extenseur est luxé en dehors en éversant la rotule à l’aide d’une griffe (fig. 30.1). Ceci peut parfois être délicat, alors il faut savoir passer du temps à libérer les adhérences du cul-de-sac et des joues condyliennes. En haut, la synoviale accolée à la face antérieure du fémur est largement réséquée pour exposer la région sus trochléenne de la prothèse en place. En bas, le ligament adipeux de Hoffa, s’il avait été préservé lors des précédentes chirurgies, peut lui aussi être réséqué.

Fig. 30.1 Arthrotomie antéro-interne et éversion de la rotule.

Il est rarement nécessaire de recourir à une section de l’aileron externe pour faciliter l’éversion de la rotule. Le genou est en flexion, la rotule luxée. Ce temps est délicat. Il faut veiller à ne pas fragiliser l’insertion du tendon rotulien. Pour ce faire, nous utilisons parfois l’artifice technique déjà rappelé, qui consiste à ficher une broche dans l’insertion du tendon rotulien sur la tubérosité tibiale antérieure (fig. 30.2). Si la raideur est importante (< 70 °), si la rotule est très basse, il faut savoir décider très tôt du relèvement de la tubérosité tibiale antérieure que nous préférons habituellement à la réalisation d’un SNIP du tendon quadricipital (section oblique vers le haut et le dehors). En cas d’impossibilité d’exposition par rétraction de l’appareil extenseur, une ostéotomie de la tubérosité tibiale antérieure peut être nécessaire. On la réalise de dedans en dehors, genou à 90 ° de flexion, à la scie oscillante (idéalement à l’ostéotome) sur une longueur minimale de 6 cm, en la laissant pédiculée sur la loge musculaire antéro-externe. On finit de libérer la baguette de tubérosité tibiale antérieure (TTA) en extension d’un coup de lame de Lambotte en arrière de l’insertion du tendon rotulien à 45 ° d’inclinaison.

Fig. 30.2 Mise en place d’une broche dans la tubérosité tibiale antérieure afin de protéger le tendon rotulien.

Biopsies synoviales

Des biopsies sont systématiques pour permettre un examen bactériologique et anatomopathologique afin d’éliminer une éventuelle infection sous-jacente ou encore détecter la présence de corps bi-réfringents.

Repérage du niveau de l’interligne (implants en place)

Le niveau de l’interligne prothétique est repéré à la fois au fémur et au tibia. On peut utiliser un appareil spécifique ou une simple réglette qui permet de réaliser sur le fémur d’une part et sur le tibia d’autre part un trou à la mèche 3,5 à une distance connue de l’interligne (généralement comprise entre 6 et 10 cm) (fig. 30.3 et 30.4). On quantifie ainsi la modification de l’interligne induite lors du changement des implants.

Fig. 30.3 et 30.4 Repérage de l’interligne qui est mesuré à la règle millimétrée. Un trou repère à la mèche 3,5 est réalisé au tibia (3) puis au fémur (4).

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