Déficit osseux	Traitement
Insuffisance osseuse transversale	• Greffon d’apposition : – autogène – allogénique • Régénération osseuse guidée
Insuffisance osseuse verticale	• Greffon d’apposition : – autogène – allogénique • Régénération osseuse guidée • Ostéotomie segmentaire • Comblement du sinus maxillaire : – bloc osseux autogène ou allogénique – particules osseuses autogènes ou allogéniques – xénogreffe – substitut osseux synthétique

Un nombre de cas cliniques non négligeable place le chirurgien face à des insuffisances osseuses dites « combinées » car elles réunissent un déficit osseux transversal et vertical (figure 3.1).

Fig. 3.1 Les déficits osseux et leurs corrections interprétés sur les reconstructions coronales obliques.

Déficit osseux : transversal (A et B) ; vertical (C et D) ; combiné (E et F).

Les solutions thérapeutiques sont multiples et rassemblent notamment une greffe d’apposition, une régénération osseuse guidée ou un comblement du sinus maxillaire . Le contexte clinique évalue :

• la pertinence de deux temps opératoires pour garantir la fermeture des tissus mous ;

• le choix de la méthode anesthésique (primauté de l’anesthésie générale pour une intervention de plus de 3 heures).

Le traitement des atrophies sévères du maxillaire et de la mandibule dépasse le cadre de cet ouvrage. Cependant, il convient de préciser que le greffon iliaque ou pariétal reste fondamentalement la technique reconstructrice adaptée à ces lésions et nécessite une équipe pluridisciplinaire spécialisée.

Déficit osseux transversal, vertical et combiné : formes et traitements

Points clés

Parmi les différentes options correctrices disponibles en vue d’augmenter verticalement et transversalement le volume osseux, la technique la plus efficace reste encore difficile à désigner. En effet, l’insuffisance des évaluations le plus souvent effectuées sur un nombre limité de patients avec un suivi à court terme peut aboutir à des conclusions partiales.

Face à un déficit osseux vertical, la mise en place d’implants de courtes longueurs peut se présenter comme une alternative plausible aux greffes osseuses autogènes. L’augmentation osseuse verticale reste une technique opératoire complexe, une ostéotomie segmentaire procure plus de hauteur osseuse que toute autre technique d’augmentation.

Comme il est démontré ici (cf. p. 113 à 130), les substituts osseux et les biomatériaux peuvent être préférés à l’os autogène [19].

Avantages et inconvénients des matériaux de greffe

L’os autogène et différents matériaux (cf. chapitre 1) sont classiquement utilisés pour corriger les déficits osseux. Les études statistiques, très hétérogènes, ne confirment pas la prééminence d’un substitut à l’os autogène sur un autre [20]. Les greffes osseuses autogènes, les allogreffes, les xénogreffes ou encore les substituts alloplastiques donnent des résultats positifs en permettant une régénération osseuse plus rapide pour l’os autogène que pour les autres matériaux [21, 22] (tableau 3.2).

Tableau 3.2 Évaluation clinique des différents matériaux de greffe [23].

Matériaux	Avantages	Inconvénients
Os autogène	– Pouvoir ostéogénique et ostéo-inducteur (blocs corticospongieux avec une cellularité importante) – Faible taux de résorption (pour les greffons d’origine membranaire) – Revascularisation et consolidation rapide du greffon	– Quantité limitée (pour les prélèvements intra-oraux) – Deux sites opératoires requis – Complications liées aux sites de prélèvement (lésion d’un obstacle anatomique, morbidité du site) – Technique accessible à des praticiens spécialisés – Résorption imprévisible
Allogreffe	– Greffon disponible en quantité non limitée – Logettes intertrabéculaires libres facilitant l’ostéoconduction – Facilité de conservation – Un seul site opératoire – Totalement résorbable après néoformation osseuse – Forme et taille standardisées des blocs corticospongieux et des particules – Manipulation aisée pour obtenir une configuration prédéfinie pour les blocs corticospongieux	– Risque minime de transmission d’un agent pathogène (aucun cas relaté à ce jour après sécurisation microbiologique) – Risque minime d’une réaction immunologique – Propriétés mécaniques variables selon le traitement et l’origine
Xénogreffe	– Greffon disponible en quantité non limitée – Structure poreuse facilitant l’ostéo-induction – Facilité de conservation – Un seul site opératoire	– Risque minime de transmission d’un agent pathogène (ESB) – Partiellement résorbable après néoformation osseuse – Risque minime d’une réaction immunologique (procédé de purification tendant à faire disparaître tout antigénicité)
Matériau alloplastique	– Greffon disponible en quantité non limitée – Un seul site opératoire – Aucun risque de transmission d’un agent pathogène – Pas de risque immunologique – Les matériaux à base de phosphate tricalcique sont : – bio-actifs (leurs macroporosités facilitent l’ostéoconduction) – biodégradables	– Nombreuses variétés avec des propriétés mécaniques et biologiques très diverses : – les matériaux tricalcium phosphate présentent une biodégradation variable (résorption lente ou non résorbable) selon leurs compositions – les matériaux à base d’alumine sont : bio-inertes (aucune conduction de la formation osseuse) et non résorbables – Fragilité des blocs alloplastiques en zone de contrainte

Remarque

Pour écarter les astreintes liées au prélèvement d’un greffon autogène, la qualité et l’efficacité des substituts osseux à l’os autogène et les biomatériaux synthétiques se sont améliorés ces deux dernières décennies. La mise en œuvre de substituts à l’os autogène, malgré le faible nombre de publications exploitables, a montré l’absence de complications sérieuses.

En outre, l’action combinée de substituts à l’os autogène avec des protéines de croissance osseuse (RhBMP-2) active la néoformation osseuse.

Aucun des matériaux précités n’est employé systématiquement. Le chirurgien pose l’indication en fonction de l’étendue de la reconstruction, en appréciant les avantages et les inconvénients de chacun de ces matériaux. Si l’efficience des substituts à l’os autogène n’est plus à démontrer, des différences de performance et d’efficacité concernent [24] :

• les caractéristiques du substitut ;

• le site récepteur ;

• la technique chirurgicale ;

• le patient.

Greffes osseuses autogènes

Caractéristiques des prélèvements osseux intra-oraux

Les sources de prélèvement de greffons intra-oraux communément décrites sont :

• pour l’os maxillaire, la région tubérositaire (cf. chapitre 2) [25] ;

• pour l’os mandibulaire, la région symphysaire [26] ou la région de l’angle mandibulaire [27] (tableau 3.3).

Tableau 3.3 Caractères différentiels et complications les plus fréquentes des deux types de prélèvement mandibulaire.

Ces sites de prélèvement ont une origine embryologique commune de type membraneuse identique à celle du site receveur avec un faible taux de résorption par rapport à un os d’origine embryologique endochondrale.

Les prélèvements osseux intra-oraux sont corticospongieux, excepté le prélèvement tubérositaire qui est de nature exclusivement spongieuse (figure 3.2).

Fig. 3.2 Prise d’un greffon tubérositaire de nature exclusivement spongieuse au foret trépan.

Il est généralement de faible volume.

Le bloc osseux corticospongieux par sa nature corticale assure la résistance mécanique aux contraintes imposées par les implants [28]. Sa constitution spongieuse lui confère le potentiel ostéogénique qui contribue à la régénération osseuse rapide du site traité.

Les couches profondes des sites donneurs mandibulaires procurent des particules osseuses trabéculaires à forte densité cellulaire (ostéoblastes et précurseurs d’ostéoblastes) impliquées directement dans le processus d’ostéogenèse [29].

Concernant l’ostéotomie , l’avènement des microscies (encadré 3.1, figures 3.3 à 3.12) et de la piézo-électricité (encadré 3.2, figures 3.13 à 3.18) a simplifié les techniques de prélèvement.

Encadré 3.1 Prélèvement parasymphysaire à l’aide d’une microscie

Fig. 3.3 Incision vestibulaire basse du plan superficiel parallèle à l’axe des dents.

Cette incision s’étend de la face distale d’une canine à la canine opposée, à distance de l’émergence labiomentonnière du nerf alvéolaire inférieur.

Fig. 3.4 Incision du plan profond au contact osseux perpendiculaire à l’axe des dents.

Fig. 3.5 Exposition du site de prélèvement.

Fig. 3.6 Deux traits verticaux et deux traits horizontaux délimitent l’ostéotomie du greffon parasymphysaire.

L’ostéotomie traverse l’épaisseur de l’os cortical et ménage l’éminence mentonnière. La limite du trait inférieur se situe entre 3 et 5 mm du rebord basilaire. Le trait supérieur est à distance des apex des dents antérieures, les traits distaux respectent l’obstacle naturel que constituent le canal du nerf alvéolaire inférieur et son éventuelle boucle antérieure.

Fig. 3.7 L’ostéotomie est achevée au ciseau à os droit et angulé.

Fig. 3.8 Un segment corticospongieux est mobilisé et dissocié du site donneur.

L’os spongieux est récupéré dans les couches profondes quand le volume osseux est conséquent.

Fig. 3.9 Pour rétablir la morphologie, un substitut à l’os autogène comble le défaut créé par le prélèvement.

Fig. 3.10 Une suture discontinue à l’aide d’un fil résorbable assure la fermeture du plan profond.

Fig. 3.11 Fermeture du plan superficiel.

Fig. 3.12 Un bandage limite l’œdème postopératoire.

Encadré 3.2 Prélèvement de l’angle mandibulaire à l’aide d’inserts reliés à un générateur piézo-électrique

Fig. 3.13 Site de prélèvement de l’angle mandibulaire.

La 38 est extraite, un intervalle de 6 semaines sépare l’avulsion du prélèvement.

Fig. 3.14 Incision crestale avec un trait de décharge distal.

Fig. 3.15 Exposition du site de prélèvement.

Le choix du greffon se fait en fonction du volume osseux à greffer et de la morphologie du déficit osseux à corriger.

Le prélèvement s’effectue une fois le site donneur évalué et préparé : la réduction du temps d’exposition du greffon aide au maintien de la cellularité. Ces interventions sont prévisibles et reproductibles.

Si le prélèvement s’effectue sous anesthésie locale une prémédication sédative est préconisée.

Remarque

La situation juxtacorticale vestibulaire du nerf alvéolaire inférieur contre-indique le prélèvement de l’angle mandibulaire.

La voie d’abord privilégiée retient, le plus habituellement, un tracé d’incision de la crête alvéolaire édentée à direction horizontale et à orientation palatine ou linguale avec des contre-incisions verticales à distance du site receveur osseux afin de récliner un lambeau mucopériosté, exposer l’étendue du déficit osseux puis assurer le repositionnement du lambeau.

Le lambeau est ruginé du plan osseux, de la crête alvéolaire vers le vestibule sans traumatisme pour le périoste, dont la population cellulaire est constituée de cellules bordantes pouvant se différencier en ostéoblastes.

Le recours à une incision horizontale vestibulaire, au-delà de la ligne mucogingivale, évite les tensions occasionnées par le rapprochement des berges du lambeau au niveau crestal. C’est toutefois une incision plus hémorragique qu’une incision le long de la crête alvéolaire.

Une approche différente est rapportée avec la technique de « tunnelisation » qui consiste à créer un tunnel par deux incisions verticales en mésial et distal du défaut osseux pour exposer ce dernier et introduire un greffon qui sera stabilisé. Cette technique, qui préserve les tissus mous kératinisés et diminue les risques d’exposition du greffon, requiert plus d’évaluations cliniques pour être prévisible [30].

Préparation du site receveur

La préparation du site receveur poursuit les objectifs suivants [31] :

• l’assainissement de l’étendue du défaut osseux par débridement des tissus dévitalisés et par les méthodes prophylactiques usuelles (irrigation continue à la povidone iodée ou à la chlorexidine) qui préviennent l’infection du greffon ;

• la revascularisation du greffon , principalement acquise par décortication du site receveur. L’apport vasculaire occasionne au sein du greffon une angiogenèse et une ostéogenèse par une série d’événements spécifiques faisant intervenir des facteurs de croissance tissulaire et des cellules à potentiel ostéogénique. En présence d’une surface osseuse réceptrice corticalisée, des perforations de la corticale sont préconisées afin de favoriser, à partir de l’os spongieux, un apport vasculaire suffisant, fondamental pour l’incorporation du greffon au site greffé ;

• le recrutement de cellules mésenchymateuses pré-ostéoblastiques et la libération de facteurs de croissance pour initier le processus d’ostéo-induction.

Stabilisation du greffon

La charpente osseuse que constitue le site receveur est optimisée de façon à limiter la création d’espaces libres, propices à l’infection, entre le réceptacle et le greffon.

La décortication et la plastie du rebord osseux concourent à l’adaptation du greffon. L’ostéosynthèse, réalisée le plus souvent avec des vis ou, plus rarement, avec des plaques modelables vissées à appui cortical, place le segment osseux prélevé dans des conditions mécaniques dans lesquelles aucun mouvement ou micromouvement n’est permis tout au long de la période de consolidation [32]. Les vis d’ostéosynthèse, utilisées seules ou en complément des plaques, sont adaptées aux volumes des greffons. Pour la plupart, les vis sont autotaraudantes de longueur allant de 2 mm en 2 mm avec des diamètres de 1 et 1,2 mm pour fixer les fragments de petites tailles et jusqu’au diamètre de 2 mm. Ces différentes longueurs sont suffisantes dans notre spécialité, pour augmenter les capacités mécaniques du greffon (encadré 3.3, figures 3.19 à 3.25).

Encadré 3.3 Incorporation du greffon

Fig. 3.19 Insuffisance osseuse transversale en secteur antérieur confirmée par une coupe scanner horizontale.

Une reconstruction osseuse est un préalable à la mise en place d’un implant.

Fig. 3.20 L’incision crestale au contact osseux s’étend à distance du site à greffer et remonte par deux contre-incisions pour libérer un lambeau mucopériosté et évaluer l’étendue de la reconstruction.

Fig. 3.21 Décortication du lit receveur essentielle à l’apport de cellules progénitrices engagées dans l’ostéogenèse.

Fig. 3.22 Greffon préparé à la dimension et à la nature de la correction envisagée. La préparation du pas de vis peut éviter un évasement susceptible de causer une rotation du greffon.

Fig. 3.23 Adaptation du greffon à la voûte réceptrice et stabilisation par une vis d’ostéosynthèse.

Fig. 3.24 Les proéminences osseuses sont éliminées.

Les espaces libres sont obturés en intercalant entre le site récepteur et le greffon de l’os particulaire ou un substitut à l’os autogène.

Fig. 3.25 Le périoste est disséqué pour dispenser plus d’élasticité au lambeau et affronter les deux versants des berges.

Fermeture du site greffé

Le greffon augmente l’épaisseur du site greffé. Pour parvenir à un affrontement des berges sans tension, le périoste est strié à la lame n° 15. La combinaison de sutures suspendues et de sutures point par point, en un plan superficiel et reposant sur le versant vestibulaire ou lingual des berges, semble apporter les meilleurs résultats.

Complications

Les greffes osseuses autogènes sont encore une référence dans le processus de réparation des insuffisances osseuses des maxillaires et représentent la modalité de traitement la plus classique. Malgré l’efficacité reconnue des greffes osseuses autogènes [33, 34] et des protocoles opératoires réglés et bien conduits, ces greffes ne doivent jamais être considérées comme une certitude. Comme tout acte chirurgical, les complications et échecs, bien que peu fréquents, sont réels et nécessitent souvent une modification du plan de traitement [35].

Les complications les plus fréquentes caractérisent les situations cliniques dans lesquelles une exposition, une infection, une perte ou encore une résorption du greffon peuvent toujours survenir. Un diagnostic précoce participe au meilleur contrôle des complications par la maîtrise de leur prise en charge [36].

Exposition du greffon (encadré 3.4, figures 3.26 à 3.28)

Sans une conduite préventive efficace, l’exposition d’un greffon présente comme conséquences probables : une infection du site greffé, une perte partielle ou totale de la greffe [37]. Sans prétendre être exhaustif, les causes d’exposition sont diverses : ruptures des points de suture, operculisation de la vis d’ostéosynthèse, aspérités liées à une insuffisance de préparation du greffon, intensité d’une sollicitation mécanique, etc.

Encadré 3.4 Faire face à une exposition du greffon

Fig. 3.26 Ruptures de sutures sur un greffon corticospongieux, désinfection du greffon, reprise d’un trait d’incision sur l’étendue de la crête alvéolaire, points de suture espacés pour recouvrir le greffon.

Fig. 3.27 Exposition précoce (à 2 mois) du matériel d’ostéosynthèse et du greffon.

Plusieurs facteurs sont à considérer : une infection superficielle du revêtement muqueux doit être maîtrisée pour garantir le recouvrement du site (débridement, irrigation, antiseptiques locaux) ; l’ablation du matériel d’ostéosynthèse réalisé ne doit pas nuire à la stabilité du greffon (consolidé dans ce cas clinique) ; toute prothèse provisoire est proscrite jusqu’à la mise en place des implants ; création d’un plan de décollement pour faciliter la suture.

Fig. 3.28 Aspect de la couverture muqueuse avant mise en place des implants.

Perte du greffon

La perte partielle ou totale du greffon , conséquence d’une désunion entre le segment osseux greffé et le site récepteur, est rare (encadré 3.5, figures 3.29 et 3.30). Les facteurs aggravants sont l’insuffisance de vascularisation du greffon ou une ostéosynthèse instable. Cette situation clinique, plus symptomatique des corrections osseuses verticales, devient complexe. La finalité thérapeutique peut révêtir deux aspects [38] :

• une greffe supplémentaire, quand elle est possible, requiert une bonne compréhension et acceptation du traitement par le patient ;

• , ou l’orientation vers un traitement différent.

Résorption du greffon (encadré 3.6)

La mise en fonction d’implants prévient la résorption de l’os natif ainsi que celle de l’os greffé comme en témoigne le nombre de publications menées sur ce thème [39–42]. La résorption de l’os greffé cliniquement a été établie par quelques auteurs qui ont imputé à la seule origine embryologique du greffon, le processus de résorption [43, 44]. Cette perte du volume osseux greffé, imprévisible, s’avère plus importante après la première année de mise en fonction des implants dans le site greffé. Son retentissement est moindre dans les années qui suivent [45]. Cependant, la résorption de la greffe ne se limite pas à l’origine embryologique du greffon malgré les affirmations des publications précitées. En effet, d’autres éléments doivent être pris en compte tels que :

• le type et le site de reconstruction ;

• le moment choisi pour la mise en place des implants ;

• l’existence d’une prothèse provisoire ;

• la qualité osseuse du site récepteur [46] ;

• les contraintes appliquées aux implants.

Encadré 3.6 Résorption tardive du greffon : recherche d’une issue thérapeutique favorable