Techniques arthroscopiques de reconstruction du ligament croisé antérieur

Après plus d’une décennie où le TR a été considéré [23] comme le transplant de référence assurant une stabilité immédiate et durable, nous assistons à un regain d’intérêt en faveur de l’utilisation des tendons ischiojambiers lié aux séquelles douloureuses antérieures et à la diminution de force quadricipitale attribuées au prélèvement de l’appareil extenseur. La taille très réduite de la cicatrice après prélèvement des tendons ischiojambiers joue également un rôle dans le choix.

Deux études prospectives déjà anciennes témoignent de l’intérêt suscité par cette question depuis plusieurs années.

Aglietti [2] a publié une étude prospective très complète de 60 cas, analysant 30 TR contre 30 DIDT, d’autant plus intéressante que les deux groupes étaient très homogènes, avec un taux de lésions méniscales et de crépitements rotuliens préopératoires identique dans les deux groupes. Toutes les interventions ont été pratiquées sous arthroscopie par le même chirurgien sur des instabilités chroniques, avec un protocole de rééducation identique.

Le résultat fonctionnel des deux groupes était comparable. Les crépitements rotuliens semblaient légèrement plus fréquents après prélèvement du TR, mais la différence n’était pas significative. Ils étaient peu modifiés par rapport à l’examen préopératoire et surtout ils étaient indolores. Un seul opéré présentait une douleur notable sur le site de prélèvement du TR à l’examen clinique (recul minimum 22 mois). Les résultats objectifs (laxité sur KT 1000™ et étude isocinétique du quadriceps) étaient comparables. La laxité résiduelle était légèrement en défaveur du DIDT mais la différence n’était pas significative.

Marder [42], dans une étude prospective (72 cas : 37 TR contre 35 DIDT), a rapporté des résultats similaires. Les douleurs antérieures étaient présentes dans 24 % des cas sans différence entre les deux groupes. La laxité était légèrement supérieure dans le groupe DIDT.

D’autres études prospectives plus récentes n’apportent pas d’éléments véritablement nouveaux.

O’Neill [46] a publié une étude prospective et randomisée de 125 cas comparant 3 séries (40 DIDT par deux incisions, 40 TR deux incisions et 45 TR tunnel borgne). Il n’a pas noté de différence significative mais a constaté que le groupe TR deux incisions avait retrouvé un meilleur niveau sportif avec une laxité résiduelle moindre.

Pinczewski [50] a comparé avec 5 ans de recul 90 TR à 90 DIDT. Il n’a pas noté de différence significative quels que soient les paramètres étudiés, sauf en ce qui concernait les douleurs antérieures et le remodelé préarthrosique à 5 ans, qui étaient plus importants dans le groupe TR. Paradoxalement, un travail de méta-analyse [65] auquel a participé Pinczewski semblerait prouver qu’après une plastie du LCA au TR, les opérés avaient 20 % de chances en plus de retrouver leur niveau sportif initial avec un genou stable qu’après une plastie au DIDT.

Beynnon [4] a également rapporté une étude prospective randomisée comparant TR et DIDT. Ce travail est d’autant plus intéressant que la comparaison était suivie dans le temps (2, 4, 6, 12 et 36 mois). Le taux de douleurs antérieures était supérieur à 4 mois (p = 0,09) dans le groupe TR, mais cette légère différence disparaissait dès le 6^e mois. En revanche, à 3 ans, il notait une différence significative de laxité en défaveur du DIDT.

Corry [14] et Katabi [35] ont étudié respectivement 167 (82 TR, 85 DIDT) et 90 cas (50 TR, 40 DIDT) opérés de façon successive. Leurs conclusions sont assez similaires et en accord avec les autres auteurs.

Carter [7], dans son étude portant sur les résultats isocinétiques, n’a pas constaté de différence quel que soit le type de transplant utilisé.

D’autres travaux publiés sont des études rétrospectives sur des groupes souvent inhomogènes, avec des protocoles postopératoires différents. Ainsi, Otero [47], comparant deux groupes (55 TR contre 36 DIDT), constatait paradoxalement que les douleurs antérieures étaient quatre fois plus fréquentes dans le groupe TR que dans le groupe DIDT. On apprend à la lecture attentive de cet article que tous les patients du groupe DIDT (qui étaient chronologiquement plus anciens) avaient été immobilisés dans un plâtre pendant 4 semaines alors que ceux du groupe TR (plus récents) avaient été, pour la majorité, rééduqués immédiatement sans immobilisation !

Notons cependant que de toutes ces études prospectives ou rétrospectives se dégagent des tendances. La laxité objective résiduelle est sensiblement plus importante après reconstruction du LCA avec les DIDT. En revanche, les douleurs antérieures semblent plus fréquentes après utilisation du TR. Cette différence est très variable selon les auteurs ; nulle ou non significative pour la plupart, elle est très importante (rapport 1 à 7) pour Pinczweski. Aucune de ces études ne démembre les origines de ces « douleurs antérieures » : rotule, prise de greffe, position à genoux, crépitements sont des termes utilisés sans définition ni distinction rendant toute analyse comparative objective difficile. Quoi qu’il en soit, et toutes grilles d’évaluation confondues, les résultats fonctionnels rapportés sont à peu près identiques chez ces différents auteurs quelle que soit l’autogreffe utilisée.

L’amélioration des systèmes de fixation des ischiojambiers d’une part et la généralisation de la rééducation postopératoire en chaîne fermée d’autre part montreront probablement dans les études futures une diminution des douleurs antérieures après greffe au TR et une diminution de la laxité résiduelle après greffe aux tendons ischiojambiers.