Chapitre 3 Régions parotido-massétérique et buccale

Les régions parotido-massétérique et buccale constituent la majeure partie de la surface latérale de la face. Elles forment un ensemble en continuité l’une de l’autre et sont parcourues par des structures anatomiques communes (figure 3.1).

Figure 3.1 Limites des régions parotido-massétérique et buccale : 1. région parotido-massétérique ; 2. région buccale ; 3. muscle sterno-cléido-mastoïdien.

La région parotido-massétérique correspond en arrière à la glande parotide et en avant, au muscle masséter. La région buccale continue la première en avant et correspond au muscle buccinateur. Cette dernière constitue avec la région infra-orbitaire la région génienne.

Anatomie

Ces régions sont formées d’un plan superficiel commun associant la peau, le tissu cellulo-graisseux sous-cutané et le fascia superficialis recouvrant des plans profonds de constitution très différente.

UCMA cervico-faciale

L’unité cutanéo-musculo-aponévrotique (UCMA) cervico-faciale forme une unité fonctionnelle anatomiquement et physiologiquement indissociable. Elle est constituée de la peau, doublée en profondeur par le système musculo-aponévrotique superficiel (SMAS), bien individualisé dans sa portion parotido-massétérique, mal limité et discontinu dans sa portion buccale.

Peau et pannicule adipeux sous-cutané (figures 3.2 à 3.4)

Mobile et épaisse en regard de la glande parotide, la peau s’amincit au niveau du masséter pour s’épaissir progressivement au niveau de la région buccale.

Figure 3.2 Au niveau de la région parotidienne, la peau est épaisse et le pannicule adipeux mince : 1. auricule ; 2. muscle SCM ; 3. artère auriculaire postérieure.

Figure 3.3 Au niveau de la région massétérique, le pannicule adipeux est généralement épais.

Figure 3.4 Au niveau de la région buccale, le pannicule adipeux qui est épais, juste en avant du masséter, va en s’amincissant progressivement vers l’avant : 1. artère faciale.

Le pannicule adipeux est d’épaisseur variable : mince au niveau de la parotide, il s’épaissit au niveau du masséter, entourant et recouvrant le prolongement antérieur de la glande parotide. Dans la région jugale, le tissu adipeux sous-cutané, épais en avant du masséter, s’amincit progressivement vers l’avant. Le tissu adipeux sous-cutané est inclus dans des loges constituées par de fins tractus fibreux qui relient le SMAS à la face profonde du derme.

Remarque : le maillage constitué par les tractus fibreux assure la tonicité de la peau et lui confère ses propriétés d’élasticité et de rétractibilité. Le relâchement de ce tractus et la fonte du pannicule adipeux avec l’âge entraînent un relâchement de la peau.

SMAS cervico-facial (figures 3.5 et 3.6)

Chez les mammifères inférieurs, le platysma s’étend de la région orale à la région nucale. Chez l’homme, il a subit une involution pour devenir aponévrotique au niveau parotido-massétérique où il est fixé alors qu’il est mobile et discontinu dans la région buccale. On lui distingue deux parties différentes au plan de la structure :

• le SMAS parotido-massétérique : il est épais et bien individualisé, recouvrant la région parotidienne et massétérique et se fixe en arrière sur les cartilages de l’auricule. Il est très adhérent au fascia parotidien et au fascia cervical superficiel qui recouvre le muscle sterno-cléido-mastoïdien ;

• le SMAS jugal : mince et discontinu, il est difficilement individualisable car il disparaît rapidement sans atteindre le sillon naso-labial. Chez certains sujets, on peut voir le muscle risorius individualisé en son sein et qui repose sur le fascia massétérique sans y adhérer.

Figure 3.5 Le SMAS parotidomassétérique est épais et bien individualisé, et se fixe en arrière sur les cartilages de l’auricule. Il est très adhérent au fascia parotidien et au fascia cervical superficiel qui recouvre le muscle sterno-cléido-mastoïdien.

Figure 3.6 SMAS jugal. Il est facilement décollable du muscle masséter (a) sauf au niveau de son bord antérieur où il existe des tractus fibreux le fixant au plan profond et constituant les ligaments suspenseurs de la joue (a et b).

Les rapports du SMAS avec le plan profond sont variables :

• en arrière, dans la région parotidienne, il est solidement fixé au cartilage auriculaire et au processus mastoïde ainsi qu’en partie à la capsule de la glande parotide ;

• dans la région massétérique, il est facilement décollable du muscle masséter sauf au niveau de son bord antérieur où il existe des tractus fibreux le fixant au plan profond constituant les ligaments suspenseurs de la joue. Au niveau de la suture temporo-zygomatique, ces ligaments fusionnent pour constituer une nappe fibreuse plus ou moins large : le « ligament zygomatique » ou « patch » de Mc Gregor dans lequel chemine un rameau perforant entre l’artère transverse de la face et le réseau sous-dermique ;

• en avant, dans la région jugale, il n’y a aucune adhérence entre le SMAS et le plan profond constitué par le corps adipeux de la joue et le muscle buccinateur.

Remarque : du fait de l’âge, le vieillissement de la face se traduit par une ptose de l’UCMA cervicofaciale et des troubles trophiques cutanés plus ou moins précoces, aggravés par l’exposition solaire ou le tabagisme. La ptose de l’UCMA se fait en bas et en avant.

Pannicule adipeux profond (figure 3.7)

Le pannicule adipeux profond sépare l’UCMA du plan musculo-aponévrotique et joue le rôle d’un plan de glissement. Ce plan adipeux est d’épaisseur variable et son amincissement se traduit par une perte de mobilité de la peau.

Figure 3.7 Le pannicule adipeux profond joue le rôle d’un plan de glissement. Ce plan adipeux est d’épaisseur variable et son amincissement se traduit par une perte de mobilité de la peau.

Musculature peaucière (figures 3.8 et 3.9)

La musculature peaucière est constituée d’un plan superficiel et d’un plan profond séparés par un plan graisseux parcouru par les éléments vasculo-nerveux de la région.

Figure 3.8 Vue générale de la musculature peaucière : 1. muscle orbiculaire de l’œil ; 2. muscle grand zygomatique ; 3. muscle abaisseur de l’angle de la bouche ; 4. muscle releveur de la lèvre supérieure et de l’aile du nez.

Figure 3.9 Plan musculaire superficiel. a – 1. Muscle releveur de la lèvre supérieure et de l’aile du nez ; 2. muscle grand zygomatique ; 3. muscle orbiculaire de l’œil ; 4 : muscle buccinateur. b – 1. Muscle risorius ; 2. muscle grand zygomatique ; 3. muscle abaisseur de l’angle de la bouche ; 4. faisceau labial du muscle platysma. c – Vue générale du muscle platysma qui se prolonge en haut et en arrière de l’abaisseur de l’angle de la bouche par son faisceau labial.

Plan musculaire superficiel

C’est un plan discontinu, en éventail, convergeant vers la commissure labiale. Il est constitué par les muscles :

• releveur de la lèvre supérieure et de l’aile du nez : ce muscle quadrilatère, mince, se fixe sur une longueur de 15 à 20 mm juste en dessous du rebord orbitaire inférieur. De là, les fibres charnues se divisent en un contingent nasal pour l’aile du nez et un contingent labial, d’une largeur moyenne de 10 mm qui se termine au niveau du 1/3 moyen de la lèvre supérieure ;

• petit zygomatique : souvent très grêle, voire inexistant, ce muscle se fixe sur l’os zygomatique en mélangeant ses fibres avec celles de l’orbiculaire de l’œil. S’amincissant très rapidement, le muscle se termine au niveau de la partie supéro-latérale de l’angle de la bouche ;

• grand zygomatique : constant, ce muscle rubané se fixe sur une longueur de 8 à 10 mm au voisinage de la suture temporo-zygomatique, se dirige en bas et en avant pour se terminer sur la commissure labiale (voir encadré Remarque p. 34);

• risorius : difficilement visible car de couleur très pâle, il est constitué par des fibres involuées du platysma. Il naît au niveau de la partie moyenne du fascia massétérique et se dirige horizontalement pour se terminer en dehors de la commissure labiale, où il se mélange avec les fibres du grand zygomatique et de l’abaisseur de l’angle de la bouche ;

• abaisseur de l’angle de la bouche : large muscle triangulaire à base inférieure, ce muscle se fixe au voisinage du bord inférieur de la mandibule, en dessous du foramen mentonnier, sur une longueur moyenne de 30 à 40 mm. Ses fibres charnues se dirigent vers l’angle inféro-latéral de la commissure labiale en suivant un trajet arqué vers l’avant ;

• faisceau labial du platysma : de couleur beaucoup plus pâle que celle de l’abaisseur de l’angle de la bouche, ce faisceau prolonge en arrière les fibres de celui-ci selon la même orientation et la même terminaison.

Remarque : à 10 mm en dehors de la commissure labiale, le muscle grand zygomatique, entretient des rapports très étroits avec l’artère faciale qui le croise en passant au-dessus ou en dessous de lui. Dans sa variété profonde, l’artère glisse au niveau de la pointe du triangle formé par la convergence du muscle grand zygomatique et du faisceau labial du platysma. L’artère peut être lésée lors du passage d’une canule au cours des interventions de chirurgie esthétique dans cette région.

Plan musculaire profond

Il est constitué de trois muscles qui convergent vers la commissure labiale :

• releveur de l’angle de la bouche : fixé sur la face antéro-latérale du maxillaire, en dessous du foramen infra-orbitaire, ce muscle de 6 à 8 mm de large à son origine se dirige, presque verticalement, légèrement en bas et en dehors pour se terminer en profondeur des autres muscles sur la commissure labiale ;

• buccinateur : constitué de fibres issues des régions molaires maxillaire et mandibulaire et du fascia du ptérygoïdien médial ou du raphé ptérygo-mandibulaire quand il existe, toutes ses fibres charnues convergent vers la commissure labiale ;

• dépresseur de la lèvre inférieure : situé juste en dessous du foramen mentonnier, c’est un muscle quadrangulaire de 20 mm de large. Légèrement oblique en haut et en avant, il se termine dans la concavité de la portion labiale inférieure de l’orbiculaire de la bouche.

Corps adipeux de la joue et conduit parotidien

(figures 3.10 et 3.11)

Figure 3.10 1. Corps adipeux de la joue : en avant, son pôle antérieur apparaît entre le muscle buccinateur en dedans (2) et le muscle masséter en dehors (3) ; 4. conduit parotidien ; 5. muscle grand zygomatique.

Figure 3.11 Le corps adipeux de la joue (1) occupe la loge délimitée en dedans, par le muscle ptérygoïdien médial, la tubérosité maxillaire et la portion postérieure du muscle buccinateur ; en dehors, par la portion orbitaire du muscle temporal, le muscle masséter (2). 3. Muscle buccinateur.

Il occupe l’espace compris entre :

• le buccinateur doublé de son aponévrose et le muscle ptérygoïdien médial en dedans et en dehors ;

• la portion orbitaire du muscle temporal, la face médiale du tendon terminal de la portion temporale du temporal et le muscle masséter, d’arrière en avant.

Bien délimité, il est recouvert d’une mince enveloppe aponévrotique qui se poursuit en avant en enveloppant le conduit parotidien.

Le conduit parotidien contourne le corps adipeux de dehors en dedans dans un dédoublement de son feuillet de revêtement, puis traverse à angle droit le muscle buccinateur à 1 cm en avant du bord antérieur du masséter.

Éléments vasculo-nerveux

Constitués par le nerf facial et les rameaux terminaux des nerfs maxillaire et alvéolaire inférieur d’une part et les vaisseaux faciaux d’autre part, ils cheminent entre la face profonde de la peau et le plan musculaire profond.

Artère faciale (figures 3.12 à 3.17)

L’artère faciale aborde la région en contournant le bord inférieur de la mandibule à 8 à 10 mm en avant du bord antérieur du muscle masséter.

Figure 3.12 Pièce anatomique plastinée montrant la distribution de l’artère faciale dans sa portion superficielle.

Figure 3.13 En dehors de quelques filets massétériques (1), l’artère faciale a deux collatérales importantes : les artères labiales inférieure (2) et supérieure (3).

Figure 3.14 Dissection d’un sujet injecté montrant la situation des artères labiales supérieure (1) et inférieure (2).

Figure 3.15 Pièce plastinée sur laquelle il existe un tronc commun d’où partent l’artère labiale supérieure (1) et la branche terminale nasale (2).

Figure 3.16 Distribution classique de l’artère faciale qui, après avoir donné les artères labiales inférieure (1) et supérieure (2), se termine au niveau de l’aile du nez.

Figure 3.17 Terminaison de l’artère faciale. a – L’artère donne un tronc très volumineux pour le nez (1) et de fins rameaux grêles ascendants qui se dirigent vers l’angle interne de l’œil (2). b – L’artère présente une distribution en échelle avec une branche importante pour la pointe du nez (1) et un rameau ascendant qui se dirigent vers l’angle interne de l’œil (2). c – L’artère se termine par un rameau nasal (1) d’où part un fin rameau ascendant sur la face dorsale du nez qui se dirige vers l’angle interne de l’œil (2) ; 3. veine faciale. d – L’artère se termine uniquement par un rameau nasal (1).

Remarque : en projection, l’artère se trouve au niveau de la première molaire mandibulaire. C’est à ce niveau qu’elle doit être protégée par un écarteur lors des ostéotomies mandibulaires.

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