Chapitre 3 Radiologie du sein

B. Vierasu, P. George

Plan du chapitre

Techniques d’imagerie mammaire

Bilan souhaitable avant chirurgie mammaire

Bilan de surveillance après chirurgie mammaire

Imagerie après traitement d’un cancer du sein

Complications prothétiques

Conclusion

L’imagerie mammaire qui, à l’origine, reposait uniquement sur la mammographie et l’échographie, fait de plus en plus appel aujourd’hui aux techniques d’imagerie par résonance magnétique (IRM). Parallèlement aux progrès de l’imagerie médicale, la chirurgie plastique et esthétique du sein a connu ces dernières années un fort développement : techniques de mammoplastie de réduction et d’augmentation mammaire, techniques de correction après chirurgie pour cancer du sein et, plus récemment, techniques oncoplastiques.

Après un rappel sur les techniques de radiologie sénologique et de l’imagerie des dysmorphies et disgrâces mammaires, nous développerons l’intérêt du bilan préopératoire avant chirurgie mammaire et détaillerons les aspects postopératoires après chirurgie esthétique mammaire. Nous montrerons les aspects après chirurgie reconstructive et enfin, nous insisterons particulièrement sur les difficultés du diagnostic des complications prothétiques, et notamment des ruptures intracapsulaires.

Techniques d’imagerie mammaire

Mammographie

La mammographie est la technique la plus performante et la plus reproductible pour le diagnostic des lésions du sein et, à ce titre, le premier examen d’imagerie sénologique. Elle comporte deux ou trois incidences par sein. Elle doit être couplée à l’examen clinique réalisé par le radiologue afin d’accroître la qualité du bilan mammographique.

Dans les cas particuliers, la mammographie standard peut être complétée par des clichés avec compression localisée afin de mieux identifier et analyser les petites images anormales ; lorsqu’il existe des microcalcifications, des clichés en agrandissement améliorent leur analyse et leur caractérisation.

La mammographie permet de mettre en évidence des anomalies (calcifications, distorsions architecturales, opacités) qui, en fonction d’autres paramètres (morphologie, nombre, évolutivité…), orientent vers une pathologie bénigne ou vers un cancer.

On utilise une classification en six catégories des images mammographiques en fonction du degré de suspicion de leur caractère pathologique (en dehors des images construites et des variantes du normal) en correspondance avec le système BIRADS de l’American College of Radiology (ACR).

Schématiquement, cette classification ACR est la suivante :

• ACR0 : classification d’attente d’un avis complémentaire ;

• ACR1 : aucune anomalie ;

• ACR2 : anomalie bénigne (adénofibrome ou kyste, lipome, microcalcifications de type 1 Le Gal) ;

• ACR3 : image d’opacité bien circonscrite ou microcalcifications de type 2 : surveillance à court terme, éventuellement biopsie ;

• ACR4 : anomalie indéterminée ou suspecte qui fait poser l’indiction d’une vérification histologique ;

• ACR5 : microcalcifications type 4 ou 5 ou opacité irrégulière : forte probabilité de malignité.

Échographie mammaire

L’échographie mammaire, qui n’est pas une technique de dépistage, est un examen qui doit être orienté soit par l’examen clinique, soit par les autres techniques : mammographie ou IRM.

Cet examen qui ne permettait à l’origine que la distinction solide-liquide a vu ses performances nettement améliorées ces 15 dernières années. De nos jours, grâce aux progrès techniques (sondes haute résolution, gamme dynamique optimisée, technique radiaire, élastographie), l’échographie permet de caractériser une lésion solide en triant celle qui pourra être simplement surveillée et celle, suspecte (hypoéchogène, à axe vertical, atténuante, de contour irrégulier), qui devra bénéficier d’un contrôle histologique guidé dans ce cas par échographie. Enfin, lorsqu’une lésion infraclinique devra être opérée, un repérage échographique sera effectué.

IRM mammaire (figures 3.1 à 3.3)

Cette technique nécessite une antenne dédiée. Chez les patientes en période d’activité génitale, l’examen sera au mieux réalisé en première partie de cycle. L’exploration couvre les deux seins, la patiente est en procubitus et des séquences sans et après injection dynamiques sont effectuées, permettant l’analyse des anomalies de signal et surtout des prises de contraste sur les images en soustraction. Dans notre expérience, l’analyse des courbes de rehaussement n’est pas toujours déterminante. En revanche, un complément échographique orienté sera souvent utile, permettant de limiter nettement les indications de prélèvement ou de repérage guidés par IRM, toujours très laborieux.

Fig. 3.1 Dépistage organisé : mise en évidence d’une opacité nodulospiculée infraclinique du quadrant supéroexterne droit.

a. Oblique externe. b. Face. c. Cliché centré.

Fig. 3.2 Échographie et IRM de la même patiente.

a. Échographie, image lacunaire atténuante. b. IRM, prise de contraste de contours irréguliers. Dans ce contexte, la courbe de rehaussement ne contribue pas au diagnostic.

Fig. 3.3 Microbiopsie et repérage préopératoire.

a. Microbiopsie échoguidée : aiguille de microbiopsie (têtes de flèche), lésion (flèches). b. Repérage échoguidé par fil guide (têtes de flèche). c. Contrôle mammographique prouvant le bon positionnement du fil guide.

L’IRM est de plus en plus utilisée, car :

• sa valeur prédictive négative reconnue apporte dans les cas difficiles des arguments forts de bénignité ;

• son excellente sensibilité l’impose de plus en plus dans le dépistage chez les femmes à haut risque ;

• lors du bilan préopératoire, elle permet une cartographie précise des lésions uni- ou plurifocales, indispensable si un traitement oncoplastique est envisagé ;

• les séquences spécifiques silicone sont le gold standard dans le diagnostic des complications prothétiques ;

• grâce aux séquences 3D écho de gradient, l’IRM tend à supplanter le scanner 3D pour le bilan préopératoire des malformations thoracomammaires.

Enfin, pour que cet examen reste performant, il faut souligner son caractère très opérateur-dépendant.

Scanner thoracique 3D

Cette technique est réalisée en décubitus dorsal, sans produit de contraste, nécessitant juste une faible dose d’irradiation, en coupes fines millimétriques chevauchées permettant des reconstructions multiplanaires et de surface, utiles pour le bilan préchirurgical des malformations et des disgrâces thoraciques. Il permet notamment les reconstructions par conception et fabrication assistées par ordinateur (CFAO) (voir les chapitres 8 et 9) [1].

Nouveaux systèmes d’acquisition

Les nouveaux systèmes d’acquisition par caméra 3D (Walle™) et les logiciels adaptés (Artec™) permettent l’évaluation précise des surfaces et des volumes, notamment en position debout, de toutes les formes d’asymétrie mammaire (voir le chapitre 7).

Bilan souhaitable avant chirurgie mammaire

L’intérêt d’un bilan préopératoire est double :

• d’une part, dépister la préexistence d’une lésion cancéreuse ou précancéreuse ;

• d’autre part, diagnostiquer une lésion bénigne qui pourrait après la chirurgie poser un problème de surveillance.

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