Principes et modalités

Les deux temps du traitement orthopédique (réduction et immobilisation du foyer) s’effectuent par des moyens non chirurgicaux, « non sanglants ».

La réduction est le plus souvent obtenue par manœuvres externes, exercées au travers de la peau et des parties molles. L’immobilisation est réalisée par un appareil de contention, idéalement en plâtre.

La réduction peut également être obtenue par l’intermédiaire d’un dispositif de traction axiale, cette dernière pouvant être extemporanée ou progressive. Dans le premier cas, la réduction est pratiquée sur cadre de réduction ou table orthopédique ; l’immobilisation fait alors appel à un appareil de contention externe. Dans l’autre cas, la réduction est obtenue progressivement, grâce à un dispositif de traction continue s’exerçant sur une broche transosseuse (tibiale basse ou calcanéenne). Le dispositif de traction assure également la contention jusqu’à consolidation du foyer (traction-suspension).

Fractures du cou de pied

L’objectif thérapeutique est la restitution de la congruence articulaire de la cheville dans les deux plans sans tenir aucun compte des foyers malléolaires où s’effectuent des mécanismes de rattrapage réciproque des déplacements. La réduction et le maintien de la congruence doivent rester stables jusqu’à consolidation (figure 3.1). L’indication doit donc être particulièrement bien choisie de façon à limiter le plus possible le risque de déplacement secondaire et la nécessité de reprise chirurgicale secondaire dont on connaît le mauvais pronostic.

3.1 Traitement orthopédique.

Réalisation technique : réduction sur un bottillon plâtre humide. Objectifs thérapeutiques : restauration du centrage talien sans tenir compte des malléoles.

La réduction s’effectue sous anesthésie générale par manœuvres directes dans le sens inverse des déplacements sur des surfaces d’appui particulièrement bien protégées. À ce titre, une fois le patient anesthésié et après préparation cutanée, les segments de membres doivent être recouverts par un jersey de taille adaptée. Les points d’appui doivent être protégés par des pièces de feutrine en forme de coque, au talon, et de rectangle sur les zones d’appui et de contreappui. En pratique, sur la région sous-malléolaire latérale et sus-malléolaire médiale pour une fracture par abduction, par exemple. Ces protections doivent être fixées par des bandes adhésives (en aucun cas circulaires ou constrictives). Il faut également protéger le creux poplité et le secteur latéral de l’extrémité proximale de jambe. De même, le plâtre devant être fendu, il est prudent de placer une bande de feutre de quelques centimètres de large en regard de la crête tibiale et le dos du pied pour éviter toute blessure cutanée lors de la réalisation de la fente antérieure. La cohésion de l’ensemble peut être améliorée par la mise en place d’un second jersey légèrement plus large.

La réduction proprement dite s’effectue sur un bottillon plâtré réalisé à l’aide d’une ou deux bandes de 10 cm. À ce stade, l’utilisation de bandes de résine est totalement contre-indiquée. Seules les propriétés de souplesse et de plasticité du plâtre de Paris sont compatibles avec le moulage précis du bottillon et la protection des zones d’appui sans provoquer de dangereux phénomènes d’hyperpression. Ces manœuvres de réduction doivent s’effectuer genou fléchi ; elles doivent être maintenues jusqu’à dessiccation du plâtre (voir figure 3.1). Un contrôle radiographique, genou fléchi, de face et de profil est réalisé. En cas de réduction insuffisante, le bottillon doit être enlevé et les manœuvres recommencées. Quand la réduction est jugée suffisante, le bottillon est complété par un appareil cruro-pédieux, à 20 degrés de flexion du genou. À ce stade, et pour en diminuer le poids, la résine peut être avantageusement utilisée.

Bien entendu, compte tenu du risque de déplacement secondaire, une surveillance radiologique étroite doit être mise en œuvre (2^e, 8^e, 15^e, 21^e jours). Un traitement par HBPM doit être débuté et surveillé.

Lésions du pied

Ce mode de traitement ne peut raisonnablement s’envisager que sur le médio et l’avant-pied et lorsque ne se posent aucun problèmes de restauration de congruence articulaire.

Dans ces conditions, les critères de jugement sont pour l’essentiel architecturaux et intéressent, dans les deux plans (sagittal et dorso-plantaire), les arches antéro-postérieures et l’alignement des têtes et l’orientation du talon et de la barre d’appui antérieure dans le plan frontal.

Lorsque ces conditions anatomiques sont parfaitement respectées, le traitement orthopédique (le plus souvent sans réduction) peut être parfaitement indiqué en termes de bénéfice/risque.

Il consiste à réaliser après dégonflement (facilité par surélévation sous protection d’une attelle postérieure), une botte plâtrée en position de fonction, parfaitement moulée. La technique de réalisation doit être précise :

La date de reprise d’appui sera discutée en fonction de la stabilité des lésions. En tout état de cause, une remise en charge rapide a l’avantage de favoriser le remodelage des lésions et la reminéralisation.

Installation

La topographie distale et l’utilisation de la rotation de hanche permettent d’exposer les trois quarts antérieurs de la circonférence du cou de pied et l’ensemble des secteurs du pied par le seul décubitus dorsal. Seul l’abord de la face postérieure du cou de pied (région para-achilléenne) peut nécessiter le décubitus ventral.

Installation en décubitus dorsal

En décubitus dorsal, la position spontanée de l’opéré anesthésié comporte une forte rotation latérale de hanche, les pieds reposant sur leur bord latéral. L’abord des secteurs latéraux est ainsi extrêmement malaisé. Cet écueil est évité en plaçant la hanche et le genou à une trentaine de degrés de flexion, grâce à l’installation de coussins sous la cuisse et la jambe ou, mieux, l’utilisation d’une table à pièces jambières séparées, réglables. Cette position a l’avantage de détendre les gastrocnémiens et de supprimer l’équin physiologique, le pied se plaçant spontanément à angle droit. Elle libère les rotations de hanche et facilite la réalisation des manœuvres de rotation du membre inférieur.

En agissant sur la position de la fesse homolatérale ou controlatérale, et en s’aidant éventuellement d’un mouvement de roulis de la table d’opération, il est possible de trouver une position compatible avec l’exposition des trois quarts antérieurs du cou de pied et de la totalité du pied. Idéalement, le pied et la cheville doivent se positionner spontanément de face stricte (rotation 0). Cela est indispensable à la réalisation des contrôles radiographiques et l’évaluation de la position et de l’architecture globale du pied. La rotation médiale permet l’exposition de la totalité du secteur latéral (le pied reposant sur son bord médial), la rotation latérale permettant l’exposition du secteur médial (le pied reposant sur le bord latéral) (figure 3.2).

3.2 Installation en décubitus dorsal.

Noter la flexion du genou à 45 degrés. La rotation interne de hanche expose la face latérale de la cheville, la rotation externe, les secteurs antérieur et antéromédial.

Ce temps préparatoire ne doit jamais être négligé et il requiert tous les soins. À ce titre, la hauteur des coussins fessiers, qui doit être adaptée à la morphologie et à la souplesse articulaire du patient, est déterminée à la demande. Il est préférable d’utiliser des alèses roulées maintenues en forme par des bandes de papier adhésif et de procéder à des essais successifs jusqu’à obtention de la position souhaitée. Pour éviter la mobilisation voire l’expulsion de ce billot pendant l’intervention, il est possible de le fixer au plan cutané à l’aide d’une seconde bande de papier adhésif, face collante tournée vers la peau, en prenant soin de ne pas provoquer de lésions d’irritation cutanée. Enfin, pour permettre de donner du roulis à la table, il faut caler le bassin sur des appuis mousses et le fixer solidement à l’aide de bandes adhésives circulaires.

De même, toutes les zones de contact doivent être systématiquement vérifiées et, au besoin, protégées. Le garrot pneumatique peut alors être mis en place et la préparation cutanée peut commencer.

Installation en décubitus ventral

Cette position permet la réalisation aisée des voies d’abord du segment postérieur de l’ensemble des structures du cou de pied et de l’arrière-pied ; la rotation de hanche permettant d’étendre l’accès vers les secteurs latéraux et médiaux du cou de pied.

Son utilisation nécessite un certain nombre de précautions concernant les zones d’appui :

— pour ce qui concerne la face, l’appui doit se faire sous protection d’une têtière ou d’un bloc de mousse reportant les zones de contact sur le front et les régions malaires, évitant ainsi tout risque de compression oculaire et comportant une large excavation centrale pour le libre passage de la sonde d’intubation ;

— pendant l’intervention, la tête doit être en rectitude pour éviter toute torsion des gros vaisseaux du cou ; pour cette raison, la position en appui temporo-malaire direct sur la table est proscrite ; la liberté des globes oculaires doit pouvoir être vérifiée en permanence ; il en est de même pour la sonde d’intubation ;

— les anesthésistes devant avoir accès aux abords veineux des deux membres supérieurs, ces derniers doivent être placés, en flexion des épaules, de part et d’autre de la tête sur des gouttières mousses réglables ;

— les points d’appui des membres doivent être vérifiés et protégés de façon systématique ; les zones de contact thoracoabdominal s’effectuent sur des dispositifs particuliers (coussin échancré, cadre…) assurant la parfaite liberté de l’abdomen et des organes génitaux externes et l’absence de compression vasculo-nerveuse (notamment veineuse) dans les régions inguinales. Tous ces points doivent être vérifiés conjointement avec l’équipe anesthésique. La rareté des complications liées à l’installation peut conduire, par routine, au relâchement de la vigilance. Mais leur gravité et leurs conséquences médicolégales justifient toutes ces mesures de prévention et la mise en œuvre d’une étroite collaboration entre tous les membres de l’équipe.

Pour ce qui concerne le membre opéré, le genou doit être placé en légère flexion. Le pied doit être totalement libre, en bout de table, de telle sorte que la cheville se place spontanément en position de fonction et non pas en hyperflexion plantaire. Le garrot est placé à la racine de la cuisse ; l’ensemble du segment de membre en aval du garrot doit être inclus dans le champ opératoire. La réalisation de radiographies peropératoires peut être malaisée. Il est commode d’effectuer les clichés, le genou étant fléchi à angle droit. L’incidence de profil ne soulève alors aucune difficulté ; il en est de même pour l’incidence de face qui est réalisée, d’avant en arrière, la plaque étant placée à la face postérieure du cou de pied. Le pied peut ainsi, pour les deux incidences, être maintenu à angle droit. (figure 3.3).

3.3 Position en décubitus ventral.

La flexion de hanche à 90 degrés permet la réalisation de l’incidence de face en position de fonction.

Enfin, la réalisation d’une éventuelle attelle postérieure en fin d’intervention ne pose dans cette position aucune difficulté ; elle sera confectionnée avant le retournement de l’opéré.

Voies d’abord

En pratique, il faut distinguer le cou de pied et la région supramalléolaire d’une part, et le pied, d’autre part.

Cou de pied et région supramalléolaire

L’anatomie explique qu’à ce niveau une seule voie d’abord médiane peut permettre l’exposition de la moitié antérieure du cou de pied. Mais le risque d’inoculation profonde à partir de simples phénomènes de nécrose cutanée justifie la prise en compte du régime de vascularisation de la peau.

La vascularisation cutanée est assurée par le cercle artériel susaponévrotique. Ce cercle est alimenté de la profondeur par des hiles vasculaires à partir des pédicules principaux. Ces derniers ont une organisation radiaire comparable à celle d’une roue de chariot (figure 3.4). Ces hiles sont des zones de danger vasculaire pour la peau. Cette organisation est caractérisée par l’existence de rapports étroits entre les artères segmentaires et les tendons qui constituent des paquets vasculo-tendineux. Ces derniers définissent des unités fonctionnelles vasculaires comme, par exemple, l’artère tibiale antérieure et les tendons extenseurs.

3.4 Reproduction schématique de la vascularisation cutanée du cou de pied (d’après Aubry et Fiévet). Noter les pédicules vasculo-tendineux antérieur et postéro-médial et le danger cutané de la voie médiane (flèche en pointillé) qui interrompt le pédicule vasculotendineux antérieur. Les flèches en trait plein figurent les voies à faible risque cutané.

En pratique, il faut proscrire tout décollement cutané susceptible de léser le cercle sus-aponévrotique. De même, il est indispensable de respecter les hiles vasculaires et l’intégrité des paquets tendino-vasculaires.

C’est pourquoi il est conseillé de réaliser des voies directes permettant l’abord du plan osseux sans aucun décollement. Les voies multiples, dans la mesure où elles respectent un segment intercalaire sain de 7 à 8 cm, semblent devoir être privilégiées, surtout si elles comportent la mobilisation en bloc du paquet vasculo-tendineux antérieur. Enfin, le plan osseux étant atteint, l’exposition ne doit se faire que par décollement strictement sous-périosté. Afin de ne pas dévitaliser outre mesure les structures osseuses (déjà fragilisées par le traumatisme), ce dernier doit rester particulièrement économe et se limiter à la recherche de critères anatomiques de réduction. De même, les incisions cutanées doivent être rectilignes, les incisions contournées absolument proscrites.

Enfin, il est essentiel que les incisions soient suffisamment longues pour éviter tout risque de tension excessive et de dévitalisation pendant la réalisation des différents temps de l’ostéosynthèse.

Le dessin préalable au crayon dermographique des incisions avant leur réalisation est la précaution qu’il faut conseiller dans tous les cas.

Voie antéro-latérale

C’est le prolongement vers le bas de la voie d’abord antérolatérale classique de jambe. L’incision verticale, immédiatement en avant du bord antérieur de la malléole latérale, mène sur le ligament rétinaculaire inférieur des extenseurs. L’incision de ce dernier s’effectue le long du bord latéral des digitations du long extenseur des orteils (LEO). Cela mène sur le secteur latéral de la face antérieure du pilon et tout particulièrement sur le tubercule tibial antérieur et le ligament tibio-fibulaire distal antérieur. Ce sont les repères-clefs de cette voie d’abord. Le refoulement en bloc du paquet tendino-vasculaire antérieur vers le secteur médial permet l’accès à l’ensemble de la face antérieur de la mortaise, l’interligne et le col du talus (figure 3.5).

3.5 Représentation schématique des voies d’abord antérieures.

1 : voie antéro-latérale, 2 : voie antéro-médiale, 3 : voie antérieure, 4 : voie prémalléolaire latérale, 5 : voie prémalléolaire médiale.

L’agrandissement vers le haut est très aisé et sans risque, si l’on prend la précaution de ne pas quitter le plan osseux après avoir pratiqué l’incision du ligament rétinaculaire supérieur. Cela donne accès à l’extrémité distale de la face latérale du tibia, l’espace intertibio-fibulaire et la membrane interosseuse.

Cette voie permet également, sous certaines précautions, d’accéder à la malléole latérale et à la région supramalléolaire. Pour cela, et pour éviter de s’égarer dangereusement dans la loge antérieure, il faut se référer au tubercule tibial antérieur. Il est alors possible d’atteindre le bord antérieur de la malléole latérale, et de se porter sur la région périfibulaire sans quitter le plan osseux, au ras de la syndesmose et sans prendre de risque vis-à-vis du pédicule fibulaire profond (cf. partie III).

Une voie suffisamment étendue vers le haut permet l’exposition simultanée de l’interligne talo-crural, de l’espace interosseux et de l’extrémité distale des deux os de la jambe sur leur moitié antérieure ; les tissus mous et les éléments nobles de la loge antérieure étant repoussés médialement à l’aide d’un écarteur contre-coudé prenant appui sur la crête tibiale. Il faut identifier au passage la branche artérielle perforante à la partie distale de l’espace interosseux (reliant les réseaux artériels préet rétromembraneux) et en faire l’hémostase.

Le danger, lors de l’extension vers le haut, est neurologique. En effet, le nerf fibulaire superficiel croise la fibula et devient sus-aponévrotique à des niveaux très variables. Les zones les plus vulnérables sont le tronc et la branche antérieure. Le risque est de sectionner la branche antérieure lors de la réalisation de la voie d’abord et le tronc lors de l’agrandissement proximal. Néanmoins, le nerf est parfaitement identifiable dans le tissu cellulaire sous-cutané (pour les branches) et la région immédiatement sous-fasciale (pour le tronc, en cas de division basse). Une dissection prudente permet de l’épargner, le plus important étant de savoir y penser. Le nerf peut être lésé pendant la réalisation du temps ostéoarticulaire et surtout lors de la fermeture où il peut être malencontreusement pris dans une suture. Toutes ces lésions sont à l’origine de névromes le plus souvent très douloureux et très mal tolérés.

L’agrandissement vers le secteur distal s’effectue dans le prolongement de l’incision principale, dans l’axe du 4^e métatarsien. Il faut achever l’ouverture du ligament rétinaculaire inférieur des extenseurs, et compléter la mobilisation en bloc des digitations du LEO en gardant constamment le contact osseux.

Il faut être extrêmement vigilant à l’égard du pédicule fibulaire profond. Ce dernier qui, en théorie, se mobilise facilement avec le complexe tendineux, peut contracter des zones d’adhérence avec le plan osseux en cas d’antécédents traumatiques. Le pédicule est alors particulièrement vulnérable.

La mobilisation vers le secteur médial est parfois entravée par la présence du tendon du 3^e fibulaire (unissant la gaine des tendons du LEO à la base du 5^e métatarsien). Ce tendon peut être sectionné sans conséquences.

L’exposition peut se trouver également gênée par les branches terminales du fibulaire superficiel qui croisent la voie d’abord, notamment en cas de division basse. Les risques de lésion nerveuse et les impératifs d’exposition doivent faire discuter en termes de bénéfice/risque le sacrifice délibéré d’une des deux branches. Cette solution est préférable à celle d’une section accidentelle ou de rupture par traction excessive et d’abandon dans le tissu cellulaire sous-cutané de moignons plus ou moins contus. En cas de neurotomie délibérée, il faut alors réaliser une résection sur plusieurs centimètres et veiller à ce que le bout proximal soit enfoui dans un matelas tissulaire suffisamment épais, à distance de toute zone de contrainte, notamment avec la chaussure.

Cette voie donne un bon jour sur la face dorsale de la talonaviculaire et la calcanéo-cuboïdienne ; sur ce secteur latéral l’accès à l’interligne nécessite la rugination du muscle Court Extenseur.

Voie antéro-médiale

Elle se situe latéralement par rapport au bord antérieur de la malléole médiale, parallèlement et au voisinage du tendon du tibial antérieur (TA). Elle doit être décalée par rapport à ce tendon pour éviter tout conflit avec la chaussure lors de la flexion dorsale active. Elle peut être médiale par rapport à ce tendon, et axée vers la malléole médiale ou latérale par rapport à ce tendon ; elle permet alors l’accès au secteur médial de l’interligne et surtout au col et la partie antérieure du corps du talus. L’extension vers les secteurs proximal et distal ne soulève aucune difficulté. Le risque est celui d’une lésion de la veine grande saphène, qu’il faut absolument respecter et que l’on identifie facilement dans le plan sous-cutané en regard du bord antérieur de la malléole médiale. On évitera également de léser le nerf saphène, son satellite.

Voie antérieure médiane

Cette voie a le mérite de permettre l’exposition de l’ensemble de la face antérieure du pilon, de l’interligne et le col du talus en totalité. Elle passe en effet entre le tendon du long extenseur de l’hallux (LEH) et la digitation médiale du LEO, latéralement par rapport au pédicule vasculo-nerveux qui est laissé sur la berge médiale. Elle comporte donc l’inconvénient de traverser le paquet tendino-vasculaire antérieur et, partant, d’interrompre plus ou moins gravement le hile vasculaire antérieur. Sa qualité d’exposition doit être mise en balance avec ses conséquences sur la vascularisation des berges cutanées et les risques de nécrose. Ces derniers peuvent apparaître suffisamment importants pour ne pas retenir cette voie d’abord dans le domaine de la traumatologie courante.

Voies pré-malléolaires

Ce sont les voies d’abord électives des malléoles.

Il est à nouveau important de préciser qu’aucune incision cutanée ne doit s’effectuer au sommet d’un relief osseux, en raison des risques de conflits ultérieurs. Cette dernière doit être reportée vers un bord malléolaire.

Tout décollement cutané est interdit ; l’exposition du foyer s’effectue uniquement en sous-périosté. Pour limiter le dépériostage, le dessin des incisions doit être guidé par les données de l’imagerie et les objectifs thérapeutiques. Le choix de l’incision est décidé en préopératoire immédiat. Le marquage cutané au crayon dermographique est une excellente précaution.

L’incision cutanée est rectiligne et suffisamment longue pour éviter toute tension excessive pendant les manœuvres réductionnelles et d’ostéosynthèse. Son extrémité distale peut être discrètement incurvée (vers l’arrière pour les incisions prémalléolaires, vers l’avant pour les incisions rétromalléolaires) afin de faciliter l’exposition du secteur apical. Cette incurvation doit être courte, à long rayon de courbure, sans risque de constitution d’un lambeau de vitalité précaire.

Voies postérieures

Elles sont en réalité postéro-médiales et postéro-latérales (figure 3.6).

3.6 Représentation schématique des voies postérieures.

6 : voie postéro-médiale, 7 : voie postéro-latérale, 8: voie rétromalléolaire latérale, 9 : voie d’abord du tendon calcanéen.

Voie postéro-médiale

Elle permet l’abord électif du pilier postéro-médial et elle a surtout l’énorme avantage de donner une très bonne vue sur l’ensemble de la face postérieure du pilon et le massif malléolaire médial.

Elle est réalisée idéalement en décubitus ventral ; elle prend ici tout son intérêt. C’est la position de choix de toutes les voies postérieures

Elle est aussi compatible avec le décubitus dorsal, si l’on prend la précaution de surélever la fesse controlatérale (pour augmenter le débattement en rotation latérale de la hanche) et de placer la hanche en abduction et le genou en flexion.

Une deuxième variante, en décubitus ventral, est signalée par les auteurs suisses de l’AO. Le pied de l’opéré est placé en appui plantaire sur la table, le genou hyperfléchi. L’opérateur, installé du côté opposé, en arrière du cou de pied, aborde la région rétromalléolaire médiale, d’arrière en avant.

Les mêmes limites affectent ces deux techniques. Elles donnent, certes, un bon jour sur le massif malléolaire et le pilier postéro-médial, mais ne permettent pas l’exposition de la moitié latérale de la face postérieure du pilon (sauf pour la technique de l’AO grâce à une contre-incision postero-latérale).

L’incision cutanée, verticale, siège 1 à 2 cm du pilier postéromédial. Son extrémité distale peut être légèrement incurvée vers l’avant, ce qui facilite la vision malléolaire, mais expose les éléments nobles qui se rapprochent du segment postérieur et apical de la malléole médiale. Le plan fibreux, directement atteint, est incisé verticalement, ce qui mène directement sur le plan osseux et la coulisse du tendon du TP. Cette dernière est ouverte à 5 mm du plan osseux pour permettre sa réparation ultérieure.

La désinsertion des cloisons fibreuses sagittales séparant les tendons permet la mobilisation en bloc du paquet vasculotendineux postérieur qui comprend les trois tendons postéromédiaux et le pédicule vasculo-nerveux (entre LFO et LFH). Ce pédicule ne sera donc ni vu ni disséqué. La totalité de la face postérieure du pilon est ainsi parfaitement exposée. La mise en place d’un écarteur contre-coudé sur le pilier postéro-latéral en amont de la syndesmose facilite l’exposition. Le jour est suffisant pour permettre l’inventaire des lésions, leur réduction et le contrôle de cette dernière sur toute l’étendue du (ou des) traits.

L’implantation de matériel (vis ou broches) de direction sagittale est facile dans toute la moitié médiale du pilon.

Elle est beaucoup plus malaisée pour ce qui concerne le secteur postéro-latéral en raison de la présence et de la tension des structures musculo-tendineuses postérieures.

Dans cette circonstance, on se trouve parfois contraint de réaliser une ou deux incisions accessoires pour améliorer la vue (notamment sur le tubercule postéro-latéral) ou faciliter l’implantation d’une vis strictement sagittale dans le secteur postéro-latéral du pilon.

Ces incisions complémentaires peuvent s’effectuer par la même voie d’abord grâce à la séparation des tendons postéromédiaux. Notons que le passage entre LFO et LFH rend obligatoire la dissection du pédicule vasculo-nerveux tibial postérieur et son isolement sur lacs pour éviter toute blessure accidentelle.

En réalité, dans cette circonstance, il est souvent plus avantageux de réaliser un second abord par voie postéro-latérale, ce qui est très aisé lorsque l’opéré est installé en décubitus ventral (voir infra). L’exposition du massif malléolaire ne soulève aucune difficulté, jusque et y compris, ses structures antérieures.

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