Mise en place d’un protocole

Développer et maintenir un protocole prédéterminé est une aide énorme pour améliorer la confiance et la réussite de l’opérateur. Bon nombre de procédures échoguidées sont simples et tolèrent une importante marge d’erreur. Une technique suboptimale peut passer inaperçue et demeurer non sanctionnée. Toutefois, dans les cas plus difficiles où la cible est petite ou entourée d’importantes structures vulnérables, une mauvaise technique expose à l’échec ou à des complications. Comme pour tout moteur de compétences, la ponction à l’aiguille échoguidée doit être constamment pratiquée avec un esprit d’autocritique, afin de maintenir des résultats optimaux. Les cas de routine doivent être considérés comme une opportunité pour les praticiens de continuer d’apprendre et de perfectionner leurs techniques dans un environnement sans pression. Si les mêmes étapes sont appliquées à chaque cas, qu’il soit facile ou difficile, les opérateurs développent une routine inconsciente, dans laquelle ils évitent les erreurs de base et qui leur permet de focaliser leur concentration sur les aspects les plus critiques de chaque examen.

Préparation de la procédure

Obtenir des informations précises sur les antécédents du patient peut sembler évident, mais est souvent négligé. Une coagulopathie sous-jacente n’est pas nécessairement une contre-indication à la procédure, mais nécessite d’être corrigée au préalable ou d’avoir recours, après le geste, à une compression manuelle au point de ponction. L’indication précise de la procédure peut fortement influencer l’approche [4]. Par exemple, si un accès veineux central est requis pour une dialyse, une ponction sous-clavière est à éviter, car elle pourrait compromettre une fistule artérioveineuse ultérieure ou un greffon [3,4].

Optimiser le confort de l’opérateur et du patient est une étape importante dans la préparation de la procédure. Un patient détendu est plus susceptible d’être coopératif et de s’abstenir de bouger à un moment critique. Un opérateur à l’aise peut atteindre un niveau de concentration plus élevé, facteur déterminant dans le succès de la pose échoguidée des cathéters. Il est utile que l’opérateur puisse s’asseoir, généralement sur le bord du lit ou du brancard, ou éventuellement sur un tabouret. Dans le cas d’un patient en décubitus sur un lit bas, une option raisonnable pour l’opérateur est de s’installer confortablement à genoux sur un coussin. S’il est nécessaire que l’opérateur reste debout (par exemple pour une ponction de la veine jugulaire interne), alors la hauteur du lit doit être adaptée afin d’éviter l’inconfort. Le patient doit être placé dans une position stable avec la partie de l’anatomie à examiner immédiatement à la disposition de l’opérateur. Si la posture en décubitus est la plus appropriée, mieux vaut utiliser des mousses ou des coussins pour maintenir une position sécurisée plutôt que d’espérer simplement que le patient se maintiendra dans cette attitude. S’il est nécessaire que le bras soit en abduction pour un bloc nerveux, il doit être placé sur une chaise avec une serviette roulée sous la main, plutôt que de pendre. L’échographie est une pratique « ex-portable » et tout opérateur avec une longue expérience sera probablement amené à effectuer de telles procédures à distance de son site habituel de pratique. L’utilisation appliquée du matériel disponible contribue à obtenir un positionnement optimal. Le personnel infirmier, capable de fournir des oreillers et des couvertures roulées, est souvent très précieux pour cela.

L’identification correcte de la cible visée est une condition préalable au succès de la procédure. Un guidage parfait de l’aiguille dans une artère au cours d’une cathétérisation veineuse n’est à l’évidence d’aucun intérêt. Chaque intervention doit donc être précédée d’une évaluation diagnostique de l’anatomie locale. Ceci doit être réalisé avant de positionner le champ stérile pour permettre d’ajuster la position du patient ou pour choisir une autre sonde sans avoir à bouger les champs stériles ou à changer les protège-sonde.

La perméabilité des veines peut être confirmée par la compression et l’inspection de l’aspect échographique interne (figure 3.1). L’expansion pulsatile identifie des structures artérielles. Un trajet provisoire de l’aiguille peut également être déterminé. Toutes les structures locales vulnérables doivent être identifiées et repérées, de sorte qu’elles puissent être évitées au cours de la procédure. Certains opérateurs jugent utile de mesurer la profondeur à partir de la peau pour cibler la distance des repères présents sur la plupart des machines modernes. C’est le moment idéal pour faire de tels calculs. Les gestes échoguidés sont souvent requis en période postopératoire chez des patients qui ont des déformations chirurgicales de l’anatomie, ce qui rend difficile l’identification correcte de la cible.

Figure 3.1 A. Une échographie transversale normale de l’aine montre une veine fémorale franchement hypo-échogène (VF). B. Une compression oblitère la lumière vasculaire, confirmant l’absence de thrombus interne. C. Coupe similaire chez un patient avec une thrombose de la veine fémorale (VF). Le vaisseau contient un matériel interne échogène compatible avec une thrombose subaiguë, non compressible par pression directe. La ponction de ce vaisseau serait inutile. A : artère.

Un estomac rempli de liquide gastrique chez un patient en postœsophagectomie peut facilement être confondu avec un épanchement pleural, entraînant des conséquences fâcheuses (figure 3.2). Pour éviter ce problème, les opérateurs devraient être familiers de l’anatomie échographique normale de chaque zone dans laquelle ils souhaitent effectuer des procédures échoguidées. Ils seront alors en mesure de déterminer des repères anatomiques qui peuvent servir de points de référence à partir desquels l’anatomie peut être déduite. Si le doute persiste, une procédure de révision des notes et d’autres images de coupe devrait être l’étape suivante. Lorsque l’examen n’est pas probant, il convient d’envisager d’effectuer un diagnostic par aspiration avec une aiguille fine, après discussion avec l’équipe de référence.