Vasodilatation	Histamine Kinines Prostaglandines
Augmentation de la perméabilité vasculaire	Histamine Bradykinine Facteurs du complément C3a et C5a Facteur d’activation plaquettaire Leucotriènes C4, D4, E4
Chimiotactisme	Leucotriène B4 Facteur du complément C5a Chimiokines Produits bactériens Produits de dégradation de la fibrine Thrombine
Fièvre	TNF (tumor necrosis factor) Interleukines 1 et 6 Prostaglandine E2
Douleur	Bradykinine Prostaglandines
Destruction (cellules, matrice)	Radicaux libres oxygénés Enzymes des lysosomes Monoxyde d’azote Cytokines lymphocytaires

Inflammation chronique

L’inflammation chronique correspond à une inflammation n’ayant aucune tendance à la guérison spontanée et qui évolue en persistant ou en s’aggravant pendant plusieurs mois ou plusieurs années.

On peut distinguer deux types de circonstances de survenue des inflammations chroniques :

• les inflammations aiguës évoluent en inflammations prolongées subaiguës et chroniques lorsque l’agent pathogène initial persiste dans les tissus, ou lorsqu’une inflammation aiguë récidive de façon répétée dans le même organe en entraînant à chaque épisode des destructions tissulaires de moins en moins bien réparées ;

• les inflammations peuvent parfois se manifester d’emblée sous une forme apparemment chronique. La phase aiguë vasculo-exsudative est passée inaperçue car brève ou asymptomatique. C’est souvent le cas de maladies auto-immunes et d’affections pour lesquelles les mécanismes dysimmunitaires sont prépondérants (ex : hépatite auto-immune).

Rôle de l’examen anatomopathologique au cours d’une réaction inflammatoire

De nombreuses réactions inflammatoires sont morphologiquement non spécifiques. L’étude histologique des tissus lésés ne peut alors pas déterminer la cause de l’inflammation, mais en apprécie le caractère aigu ou chronique et apporte des éléments de pronostic. Cette évaluation du pronostic est fondée sur la sévérité de la destruction tissulaire, le risque de séquelles si l’inflammation répond mal au traitement, l’existence d’une régénération du tissu ou d’une cicatrice.

Dans certains cas, l’étude anatomopathologique peut orienter le clinicien vers la cause de l’inflammation : inflammations granulomateuses dites spécifiques et inflammations pour lesquelles l’agent pathogène est identifié par l’examen microscopique des tissus (virus, bactéries, parasites, champignons, corps étrangers).

Déroulement général des différentes étapes de la réaction inflammatoire

La réaction inflammatoire est un processus dynamique comportant plusieurs étapes successives : la réaction vasculo-exsudative, la réaction cellulaire, la détersion, la phase terminale de réparation et cicatrisation.

Réaction vasculo-exsudative

Elle se traduit cliniquement par :

• quatre signes cardinaux classiques de l’inflammation aiguë : rougeur, chaleur, tuméfaction, douleur ;

• elle comporte trois phénomènes : une congestion active, un œdème inflammatoire, une diapédèse leucocytaire.

Il s’agit d’une vasodilatation artériolaire puis capillaire dans la zone atteinte (figure 3.1). Localement, il en résulte une augmentation de l’apport sanguin et un ralentissement du courant circulatoire. La congestion est déclenchée rapidement par un mécanisme nerveux (nerfs vasomoteurs) et l’action de médiateurs chimiques.

Figure 3.1 Colite congestive. Les capillaires du chorion de la muqueuse colique sont dilatés et gorgés d’hématies.

Œdème inflammatoire

L’œdème inflammatoire résulte du passage dans le tissu conjonctif interstitiel ou les cavités séreuses d’un liquide appelé exsudat constitué d’eau et de protéines plasmatiques.

Sa traduction clinique est un gonflement des tissus qui, en comprimant des terminaisons nerveuses, est responsable de la douleur (également provoquée par certains médiateurs chimiques). Sa traduction microscopique est un aspect pâle, peu colorable et distendu du tissu conjonctif (figure 3.2).

Figure 3.2 Exsudat : matrice lâche, très claire, dissociant les fibres de collagène, avec des filaments de fibrine (réseau rose) et quelques leucocytes.

L’œdème inflammatoire résulte d’une augmentation de la pression hydrostatique due à la vasodilatation et surtout d’une augmentation de la perméabilité de la paroi des petits vaisseaux sous l’effet de médiateurs chimiques.

Rôle et conséquences de l’œdème :

• apport local de médiateurs chimiques et de moyens de défense (immunoglobulines, facteurs de la coagulation, facteurs du complément) ;

• dilution des toxines accumulées dans la lésion ;

• limitation du foyer inflammatoire par une barrière de fibrine (provenant du fibrinogène plasmatique), ce qui évite la diffusion de micro-organismes infectieux ;

• ralentissement du courant circulatoire par hémoconcentration, ce qui favorise le phénomène suivant : la diapédèse leucocytaire.

Diapédèse leucocytaire

La diapédèse leucocytaire correspond à la migration des leucocytes en dehors de la microcirculation et leur accumulation dans le foyer lésionnel (figure 3.3).

Figure 3.3 Diapédèse leucocytaire : passage de leucocytes au travers de la paroi d’un capillaire dilaté.

Elle intéresse d’abord les polynucléaires (pendant les 6 à 24 premières heures), puis un peu plus tard (en 24 à 48 heures) les monocytes et les lymphocytes. Il s’agit d’une traversée active des parois vasculaires qui comporte plusieurs étapes :

1. margination des leucocytes à proximité des cellules endothéliales, favorisée par le ralentissement du courant circulatoire ;

2. adhérence des leucocytes aux cellules endothéliales, par la mise en jeu de molécules d’adhésion présentes sur la membrane des leucocytes et sur l’endothélium ;

3. passage trans-endothélial des leucocytes. Les leucocytes émettent des pseudopodes qui s’insinuent entre les jonctions intercellulaires des cellules endothéliales puis traversent la membrane basale grâce à une dépolymérisation transitoire provoquée par leurs enzymes. [Schéma 3.1]

Schéma 3.1 Diapédèse leucocytaire illustrée ici pour les polynucléaires neutrophiles. Les leucocytes subissent une roulade, puis sont activés et adhèrent à l’endothélium, enfin traversent cet endothélium et se dirigent vers le site de la réaction inflammatoire selon un gradient chimio attractant. Plusieurs molécules jouent un rôle important au cours de ce processus multi-étapes : les sélectines pour la roulade, les chémokines pour l’activation des leucocytes et des intégrines (passage vers un état de forte affinité), les intégrines pour l’adhérence stable à l’endothélium, et le CD-31 (PECAM1) pour la migration à travers la paroi vasculaire.

Réaction cellulaire

La réaction cellulaire se caractérise par la formation du granulome inflammatoire ou tissu de granulation inflammatoire.

Composition cellulaire

Le foyer inflammatoire s’enrichit rapidement en cellules provenant du sang ou du tissu conjonctif local.

• Du sang : polynucléaires, monocytes et lymphocytes. Après diapédèse, ces leucocytes quittent le territoire péri-vasculaire et migrent vers le foyer lésionnel par chimiotactisme. Les agents chimiotactiques, produits par les tissus altérés, par des bactéries et par les leucocytes déjà présents dans le foyer inflammatoire, se fixent sur des récepteurs membranaires des leucocytes, ce qui conduit à l’activation de leur cytosquelette et à leur mobilisation.

• Du tissu conjonctif local : fibroblastes, cellules endothéliales, mastocytes et macrophages résidents.

Localement certaines cellules vont se multiplier (c’est le cas des fibroblastes, lymphocytes, cellules endothéliales, et à un moindre degré des macrophages) et/ou vont se transformer ou se différencier.

• Accumulation de polynucléaires dont la durée de vie est courte (3–4 jours). Leurs enzymes sont libérées dans le foyer inflammatoire. L’apport de nouveaux neutrophiles doit être soutenu dans les phases initiales de l’inflammation par une production hématopoïétique accrue.

• Les monocytes deviennent des macrophages activés capables de phagocytose, de sécrétion de nombreux médiateurs et de coopération avec les lymphocytes pour le développement de la réaction immunitaire (présentation de molécules antigéniques aux lymphocytes). Leur durée de vie est plus longue que celle des polynucléaires.

• Transformation des lymphocytes B en plasmocytes sécrétant des immunoglobulines ; activation des lymphocytes T : sécrétion de nombreux médiateurs, acquisition de propriétés cytotoxiques et coopération avec les lymphocytes B.

• Modification des fibroblastes en myofibroblastes : acquisition de propriétés contractiles et synthèse des constituants de la matrice extra-cellulaire.

La composition du tissu de granulation varie en fonction du temps (figure 3.4). Les polynucléaires sont le stigmate morphologique de l’inflammation aiguë mais généralement après quelques jours ou semaines d’évolution, le granulome inflammatoire contient plus de cellules inflammatoires mononucléées que de polynucléaires. Il s’agit alors de macrophages et de cellules de la réponse immune (lymphocytes et plasmocytes). Ensuite progressivement, sous l’influence de facteurs de croissance, le tissu de granulation s’enrichit en fibroblastes et en cellules endothéliales formant des néo-vaisseaux. Il est alors également appelé bourgeon charnu. La composition du tissu de granulation varie aussi en fonction de la cause de l’inflammation : un type cellulaire peut prédominer sur un autre.

Figure 3.4 Tissu de granulation inflammatoire après quelques jours d’évolution. Les leucocytes mononucléés sont plus nombreux que les polynucléaires, au sein d’une matrice extra-cellulaire œdémateuse.

Rôles du granulome inflammatoire

• Assurer la détersion par les phagocytes (polynucléaires et macrophages).

• Développer une réaction immunitaire lymphocytaire B et/ou T.

• Sécréter de multiples médiateurs intervenant dans le recrutement cellulaire, la phagocytose, la défense immunitaire, et la modification de la matrice conjonctive.

Durant les phénomènes de chimiotactisme et de phagocytose, les leucocytes activés peuvent libérer des métabolites toxiques et des protéases dans l’espace extra-cellulaire, ce qui engendre des lésions tissulaires.

Détersion

Elle succède progressivement à la phase vasculo-exsudative, et est contemporaine de la phase cellulaire.

La détersion peut être comparée à un nettoyage du foyer lésionnel : c’est l’élimination des tissus nécrosés (issus de l’agression initiale ou du processus inflammatoire lui-même), des agents pathogènes et de l’exsudat.

La détersion prépare obligatoirement la phase terminale de réparation-cicatrisation. Si la détersion est incomplète, l’inflammation aiguë va évoluer en inflammation chronique.

La détersion s’effectue selon 2 mécanismes : détersion interne et externe.

Détersion interne

Il s’agit de l’élimination des tissus nécrosés et de certains agents pathogènes (micro-organismes infectieux, corps étrangers) par phagocytose, tandis que le liquide d’œdème est drainé dans la circulation lymphatique et résorbé par les macrophages par pinocytose.

La phagocytose est définie par l’englobement dans le cytoplasme du phagocyte d’une particule étrangère vivante ou inerte, habituellement suivi d’une digestion de cette particule par les enzymes lysosomiaux. La digestion est complète ou incomplète avec des résidus rejetés hors de la cellule ou qui s’accumulent dans le macrophage. Les phagocytes sont représentés par les polynucléaires, capables de phagocyter des bactéries et des petites particules et par les macrophages capables de phagocyter les macro-particules.

Détersion externe

• Spontanée : la détersion s’effectue par liquéfaction du matériel nécrosé (pus, caséum) et élimination par fistulisation à la peau ou dans un conduit naturel bronchique, urinaire, ou intestinal.

• Chirurgicale : la détersion s’effectue par parage chirurgical souvent indispensable lorsque les lésions sont trop étendues ou souillées.

Réparation et cicatrisation

La réparation tissulaire suit une détersion complète. Elle aboutit à une cicatrice si le tissu lésé ne peut régénérer (ex : neurones ou cellules musculaires myocardiques) ou lorsque la destruction tissulaire a été très importante et/ou prolongée.

La réparation peut aboutir à une restitution intégrale du tissu : il ne persiste alors plus aucune trace de l’agression initiale et de l’inflammation qui a suivi. Cette évolution très favorable est observée lors d’agressions limitées, brèves, peu destructrices dans un tissu capable de régénération cellulaire.

Le processus de réparation implique de nombreux facteurs de croissance et des interactions complexes entre les cellules et la matrice extra-cellulaire pour réguler les proliférations et biosynthèses cellulaires.

Les étapes de la réparation tissulaire sont les suivantes :

Bourgeon charnu

La réparation passe par la constitution d’un nouveau tissu conjonctif appelé bourgeon charnu qui prend progressivement la place du granulome inflammatoire et va remplacer les tissus détruits au cours de l’inflammation.

Le bourgeon charnu comporte des leucocytes du tissu de granulation, des fibroblastes et myofibroblastes, et des néo-vaisseaux sanguins (figure 3.5). Au début, le bourgeon charnu possède une matrice extra-cellulaire lâche constituée principalement de glycosaminoglycanes, dont l’acide hyaluronique, de collagène de type III et de fibronectine. Le bourgeon charnu s’enrichit ensuite en fibres collagènes de type I, s’appauvrit en fibroblastes, néo-vaisseaux et leucocytes, et diminue de volume grâce à l’action contractile de myofibroblastes. Le bourgeon charnu évolue progressivement soit vers une cicatrice soit vers la reconstitution d’un tissu conjonctif identique au tissu préexistant à l’inflammation.

Figure 3.5 Bourgeon charnu constitué de capillaires et d’une matrice extra-cellulaire lâche avec quelques leucocytes.

Constitution d’une cicatrice

La cicatrice est la marque définitive parfois laissée par le foyer inflammatoire après la phase de bourgeon charnu.

Elle est formée d’un tissu conjonctif fibreux (prédominance de collagène) prenant la place des tissus définitivement détruits (figure 3.6). La structure d’une cicatrice se modifie progressivement pendant plusieurs mois.

Figure 3.6 Cicatrice cutanée : sous l’épiderme aminci, le derme est dense en collagène et les annexes pilosébacées et sudorales ont disparu.

Régénération épithéliale

Elle apparaît parallèlement à la réparation conjonctive. Les cellules épithéliales détruites sont remplacées par la prolifération des cellules épithéliales saines situées autour du foyer inflammatoire.

• Au niveau d’un revêtement(peau, muqueuses), l’épithélium régénère, depuis la périphérie jusqu’au centre de la perte tissulaire, dès lors que celle-ci est comblée par le bourgeon charnu. Cette régénération peut se faire sur un mode métaplasique (ex : régénération de l’épithélium cylindrique bronchique sous la forme d’un épithélium malpighien) ou un mode atrophique avec disparition de certaines fonctions spécialisées (ex : disparition de cils vibratiles).

• Au niveau d’un parenchyme (foie, glandes exocrines, rein, etc.) : la qualité de la régénération épithéliale dépend d’une part de l’importance de la destruction initiale du tissu (et notamment de l’intensité de la destruction de la trame conjonctive de soutien), d’autre part du pouvoir mitotique des cellules épithéliales.

Exemple des hépatites :

• dans les hépatites virales aiguës communes, la trame conjonctive de soutien des hépatocytes reste intacte et la régénération hépatocytaire à partir d’hépatocytes non nécrosés, guidée par cette trame conjonctive, aboutit à la formation de nouvelles travées hépatocytaires normales et sans cicatrice ;

• dans les hépatites virales aiguës graves, la destruction hépatocytaire et conjonctive initiale est importante et la régénération hépatocytaire aboutit à des travées hépatiques épaissies et désorganisées, associées à des territoires de cicatrice.

Variétés morphologiques des inflammations aiguës et chroniques

Variétés d’inflammations aiguës

En savoir plus 3.2

Morphologie et évolution d’un abcès

Les enzymes protéolytiques de très nombreux polynucléaires (dont des élastases et collagénases) sont responsables d’une nécrose de liquéfaction qui creuse une cavité dans un tissu. Le pus est un mélange de pyocytes, de fibrine et de nécrose tissulaire qui est collecté au centre de l’abcès (e.Figure 3.1) ; en périphérie se forme un tissu de granulation inflammatoire appelé « membrane pyogénique » circonscrivant le pus (e.Figure 3.2). L’évolution spontanée d’un abcès est variable. Si la détersion est complète, un bourgeon charnu comble progressivement la cavité puis laisse une cicatrice. Le plus souvent la détersion spontanée est incomplète : l’abcès s’entoure d’une coque fibreuse épaisse et devient chronique : c’est l’abcès enkysté. La nécrose tissulaire peut s’étendre, ulcérer la peau ou s’ouvrir dans un conduit naturel (bronches, cavité pyélo-calicielle, etc.) : c’est l’abcès fistulisé.

e.Figure 3.1 Collection de pus : nécrose de liquéfaction riche en polynucléaires altérés.

e.Figure 3.2 Abcès cérébral : collection de pus à gauche et tissu de granulation à droite.

Il s’observe lors d’infection par des bactéries secrétant en grande quantité des enzymes dégradant le tissu conjonctif (hyaluronidase du streptocoque hémolytique). L’inflammation s’étend sans se collecter et a peu de chance d’être détergée. Le phlegmon évolue donc fréquemment vers la chronicité avec formation d’une fibrose.

• Empyème : suppuration collectée dans une cavité naturelle préexistante.

Par exemple : cavités séreuses (figure 3.14), articulations (arthrite), sinus (sinusite), trompe (pyo-salpinx), vésicule biliaire (pyo-cholécyste), appendice (pyo-appendicite) (figure 3.15), espace limité par les méninges (empyème sous-dural).

Figure 3.14 Empyème pleural enkysté (pièce de pleurectomie fixée au formol). Les feuillets pleuraux sont épaissis par de la fibrose et limitent une cavité tapissée d’un enduit purulent jaunâtre.

Figure 3.15 Appendicite aiguë suppurée (pyo-appendicite fixée au formol). À gauche : l’appendice dilaté est recouvert de fibrine blanche. À droite : sur les tranches de sections transversales, du pus remplit la lumière.

Inflammation gangréneuse

La gangrène est caractérisée par une nécrose tissulaire extensive due à des bactéries anaérobies (libération de toxines, de collagénases) et/ou à des thromboses dans le foyer inflammatoire (source de nécrose ischémique), les deux mécanismes étant souvent étroitement intriqués. Généralement, l’altération de l’état général est sévère.

Exemples :

• cholécystite gangréneuse (figure 3.16) ou appendicite gangréneuse, avec un risque important de perforation de ces organes et de péritonite ;

• gangrène gazeuse par infection d’une plaie.

Figure 3.16 Cholécystite gangréneuse. Vue microscopique de la paroi presque totalement nécrosée ; à gauche : un peu d’épithélium résiduel en surface.

Variétés d’inflammations chroniques

Dans les inflammations de longue durée évoluent simultanément une inflammation active, des destructions tissulaires et une tentative de réparation.

Caractères morphologiques communs aux inflammations chroniques

• Peu ou pas de phénomènes exsudatifs, sauf en cas de poussée inflammatoire aiguë émaillant une évolution chronique (ex : la synovite de la polyarthrite rhumatoïde présente, lors des poussées actives de la maladie, un abondant exsudat fibrineux intra-articulaire, des ulcérations du revêtement synovial et un afflux de polynucléaires).

• Le granulome inflammatoire contient peu ou pas de polynucléaires neutrophiles et est constitué principalement de cellules mononucléées : lymphocytes, plasmocytes, monocytes-macrophages, fibroblastes, parfois avec des polynucléaires éosinophiles ou basophiles et des mastocytes. La proportion de ces différentes cellules est variable selon l’étiologie de l’inflammation : prédominance de lymphocytes et plasmocytes dans certaines maladies auto-immunes (ex : thyroïdite lymphocytaire) ou dans des pathologies virales (ex : hépatite chronique liée au virus C) ; prédominance de monocytes-macrophages dans certaines infections chroniques et dans les réactions à corps étrangers. Les monocytes-macrophages peuvent prendre des aspects morphologiques particuliers :

– granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires ;

– nappes extensives de macrophages surchargés de phagolysosmes et bactéries mal dégradées dans les infections s’accompagnant de troubles de la bactéricidie (telles qu’une malacoplakie ou une maladie de Whipple) ;

– inflammation xanthogranulomateuse : variété d’inflammation chronique où le foyer inflammatoire est macroscopiquement jaunâtre et en microscopie riche en lipophages (macrophages ayant phagocyté des lipides, présentant un large cytoplasme clair « spumeux ») ; elle se rencontre en particulier dans le rein (figure 3.17), la vésicule biliaire et le sein ;

– développement constant d’une fibrose, systématisée ou mutilante.

Figure 3.17 Pyélonéphrite xanthogranulomateuse. A. Rein coupé par son milieu : le tissu rénal est détruit et remplacé par du tissu fibreux blanc. Les calices dilatés sont entourés d’un tissu inflammatoire riche en lipophages de couleur « beurre frais » s’étendant dans la graisse péri rénale. B. Nombreux lipophages dans le tissu de granulation inflammatoire.

Variétés pathologiques de la réparation/cicatrisation

• Plaie atone : le tissu de granulation inflammatoire est déficient, entraînant un bourgeon charnu atrophique pauvre en capillaires sanguins. La cicatrisation est alors impossible. Exemple fréquent : diabète avec neuropathie et troubles de la micro-circulation locale.

• Bourgeon charnu hyperplasique (synonyme : pseudo botryomycome) : développement excessif d’un bourgeon charnu hypervascularisé, lié à des facteurs locaux irritatifs ou infectieux.

• Hyperplasie épithéliale au pourtour d’un foyer inflammatoire : cette hyperplasie de l’épiderme ou d’un revêtement muqueux peut parfois simuler une tumeur, cliniquement et microscopiquement (hyperplasie pseudo-épithéliomateuse) (figure 3.18).

• Cicatrice hypertrophique : excès de tissu conjonctif collagène par excès d’activité des myofibroblastes. Cette cicatrice hypertrophique a tendance à s’atténuer au cours du temps, à la différence de la chéloïde qui persiste ou augmente de volume au cours du temps.

• Chéloïde : il s’agit d’une lésion hypertrophique du tissu conjonctif du derme survenant après une plaie ou spontanément (figure 3.19). Elle est constituée de gros trousseaux anormaux de collagène (collagène dit « hyalin » très dense aux colorants) (figure 3.20) et résulte d’une dérégulation de la synthèse de la matrice extra-cellulaire sur un terrain génétiquement prédisposé (prédominance dans la race noire). Une chéloïde peut récidiver après une exérèse chirurgicale.

• Cicatrice rétractile : exagération du processus normal de contraction du tissu fibreux cicatriciel. Elle survient le plus souvent après des traumatismes sévères (brûlures profondes) au niveau des plantes et des paumes ou du thorax, et peut gêner la mobilité articulaire.

Figure 3.18 Hyperplasie épidermique (à droite) en bordure d’une ulcération cutanée chronique.

Figure 3.19 Chéloïde thoracique.

Figure 3.20 Chéloïde. L’épiderme et le derme superficiel sont soulevés par de gros trousseaux de collagène hyalin.

Fibroses

Définition

La fibrose est une lésion élémentaire du tissu conjonctif définie par l’augmentation des constituants fibrillaires de la matrice extra-cellulaire dans un tissu ou un organe. Elle est une composante fréquente des processus inflammatoires mais peut aussi survenir dans d’autres conditions pathologiques (pathologies vasculaires, métaboliques, tumorales).

La sclérose est l’induration des tissus liée à la fibrose. Il s’agit donc d’un terme macroscopique mais souvent employé comme synonyme de fibrose.

La matrice extra-cellulaire (MEC) est une structure multimoléculaire complexe comprenant des fibres de collagènes, des fibres élastiques, des glycoprotéines de structure dont la fibronectine et la laminine, et des mucopolysaccharides. Il s’agit d’un milieu dynamique, organisé en un réseau tridimensionnel et physiologiquement en équilibre entre les processus de synthèse, de dépôt dans le milieu extra-cellulaire et les processus de dégradation de ces molécules.

La constitution d’une fibrose résulte d’une rupture de l’équilibre de la MEC : augmentation des processus de synthèse et de dépôt des constituants de la MEC d’une part et diminution de leur dégradation d’autre part.

Une fibrose constituée peut rester stable, s’aggraver sous l’action répétée d’agressions tissulaires, ou régresser.

La régression est une évolution rare, concernant des fibroses récentes et nécessitant la disparition du stimulus initial de la fibrogénèse.

Circonstances étiologiques des fibroses

Si l’évolution spontanée d’une réaction inflammatoire chronique prolongée est souvent la fibrose, toutes les fibroses ne sont pas pour autant d’origine inflammatoire.

Fibrose au cours des réactions inflammatoires

La fibrose cicatricielle : c’est l’aboutissement du processus inflammatoire déclenché par une agression tissulaire. La cicatrice est un nouveau tissu fibreux qui remplace définitivement les tissus nécrosés pendant l’inflammation.

La fibrose est constante au cours des inflammations chroniques.

Exemples :

• les hépatites chroniques (d’origine virale, auto-immune ou médicamenteuse) présentent au cours de leur évolution l’élaboration d’une fibrose élargissant d’abord les espaces portes puis formant des ponts fibreux (septa) réunissant des espaces portes entre eux ou à des veines centro-lobulaires (figure 3.21) ;

• dans certaines maladies inflammatoires chroniques de cause inconnue, une fibrose mutilante est au premier plan de la maladie et entraîne d’importantes destructions. C’est le cas de la fibrose rétropéritonéale où une fibrose inflammatoire remplace le tissu adipeux rétropéritonéal et comprime la veine cave et les uretères ou bien de la thyroïdite chronique de Riedel où la fibrose détruit la glande thyroïde et s’étend aux tissus mous cervicaux (figure 3.22).

Figure 3.21 Hépatite virale chronique active : un pont (septum) arciforme fibro-inflammatoire entre deux espaces portes.

Figure 3.22 Thyroïdite de Riedel. Les vésicules thyroïdiennes sont en partie détruites par une fibrose mutilante riche en cellules inflammatoires.

Fibrose dystrophique remplaçant un tissu fonctionnel altéré

• Hypoxie chronique.

• Fibrose atrophique par déficit hormonal (ex : fibrose des ovaires après la ménopause).

• Pathologie métabolique et génétique (ex : développement d’une fibrose hépatique au cours de l’hémochromatose génétique ou d’une fibrose remplaçant les fibres musculaires détruites dans les myopathies congénitales).

• Sénescence (ex : fibrose élastosique du derme ; fibrose intimale de l’artériosclérose).

Fibrose du stroma des cancers

Quand le stroma est très fibreux, il est responsable de l’aspect dur et rétracté de certains cancers.

Morphologie macroscopique et microscopique des fibroses

Macroscopie

Un tissu fibrosé est blanchâtre ; plus la fibrose est ancienne, plus le tissu sera de consistance ferme ou dure et plus résistant à la coupe que le tissu normal.

La forme d’un organe très fibrosé est modifiée : parfois organe hypertrophié quand le volume du tissu fibreux est supérieur au volume tissulaire normal qu’il remplace (ex : cicatrice cutanée hypertrophique), plus souvent organe atrophié car le volume du tissu fibreux est inférieur au volume tissulaire normal qu’il remplace. L’atrophie est souvent associée à une déformation de l’organe (fibrose rétractile ou sténosante).

Exemples :

• sténose cicatricielle fibreuse de la paroi œsophagienne après ingestion de caustiques ou œsophagite radique ;

• sténose fibreuse de l’intestin grêle après radiothérapie ;

• rein déformé et atrophique après des infections urinaires répétées ayant détruit des secteurs du parenchyme rénal (pyélonéphrite chronique) ;

• sténose de la dernière anse iléale atteinte par une maladie de Crohn (maladie chronique intestinale associant inflammation et fibrose pan-pariétale) (figure 3.23).

Figure 3.23 Maladie de Crohn atteignant l’iléon terminal. La paroi iléale est épaissie et sténosée (ouverte par les pinces).

Microscopie

Les aspects microscopiques des fibroses sont variables.

Selon l’ancienneté de la fibrose

• Fibrose récente en voie de constitution (figure 3.24) : fibrose « lâche » riche en MEC non fibrillaire (prédominance de mucopolysaccharides), fibres de collagène peu épaisses et peu condensées (surtout de type III et IV), nombreux fibroblastes et myofibroblastes, présence de leucocytes de la réaction inflammatoire.

• Fibrose ancienne (figure 3.25) : fibrose dense, riche en fibres collagènes épaisses et condensées (surtout de type I) avec peu de cellules et moins de substance fondamentale hydrosoluble.

Figure 3.24 Fibrose récente, lâche et cellulaire.

Figure 3.25 Fibrose ancienne, dense en collagène et pauvre en cellules.

Selon sa composition biochimique

• Fibrose riche en fibres élastiques : certaines fibroses pulmonaires (figure 3.26), élastose du derme au cours de la sénescence et sur les zones cutanées exposées aux rayons ultraviolets (figure 3.27) et stroma élastosique de certains cancers du sein.

• Fibrose « réticulinique » (figure 3.28) colorée par les sels d’argent, riche en collagène de type III dans la moelle osseuse ou les ganglions lymphatiques.