Cordectomie par voie endoscopique

Ce type d’intervention n’intéressant que l’étage glottique, le plan de coupe intermédiaire passant par les plis vocaux est le seul à présenter des modifications comparativement à un larynx normal non opéré.

À partir d’une cordectomie de type III, le larynx présente des modifications en TDM sous forme d’une asymétrie du plan vocal avec amputation partielle ou totale d’un pli vocal du côté opéré (fig. 3.1) [2].

Laryngectomie frontolatérale

Cette intervention s’adresse aux tumeurs des deux tiers antérieurs du pli vocal arrivant au voisinage de la commissure antérieure sans l’envahir. Seule la partie médiale et antérieure du cartilage thyroïde est réséquée. Les ailes thyroïdiennes sont ensuite rapprochées en avant après fixation antérieure du pied de l’épiglotte. Sur le plan glottique, un seul pli vocal est enlevé dans sa totalité et seul le tiers antérieur du pli vocal controlatéral est réséqué, ainsi que la commissure antérieure (fig. 3.2). Ces éléments constituent les principales différences permettant de distinguer un larynx opéré par laryngectomie frontolatérale d’un larynx opéré par laryngectomie frontale antérieure avec épiglottoplastie, le plan de coupe intermédiaire étant le plan le plus utile pour différencier ces deux aspects postopératoires.

Il se constitue fréquemment une synéchie en regard de la commissure antérieure ou de la sous-glotte après laryngectomie frontolatérale, qu’il ne faut pas confondre avec une récidive tumorale sous réserve de la confrontation à l’examen clinique et à la réalisation éventuelle de biopsies.

Laryngectomie frontale antérieure avec épiglottoplastie (intervention de Tücker)

Cette technique chirurgicale [3–5] s’applique aux cancers glottiques unilatéraux mobiles atteignant la commissure antérieure ainsi que les cancers glottiques bilatéraux superficiels. Les deux principales différences avec la technique de laryngectomie frontolatérale sont l’importance de la résection du pli vocal controlatéral, comprenant les deux tiers du pli vocal, et celle du cartilage thyroïde qui concerne la partie antérieure et les parties antérolatérales. Ces différences sont bien visibles sur la coupe intermédiaire passant par les aryténoïdes dans le plan axial (fig. 3.3). Pour ce qui est de la reconstruction, le pied de l’épiglotte est abaissé pour être suturé en bas au bord supérieur du cricoïde et latéralement aux ailes thyroïdiennes restantes. La coupe axiale intermédiaire permet de confirmer la présence de l’épiglotte entre les ailes thyroïdiennes (fig. 3.4A). La coupe sagittale médiane est utile pour illustrer le rapprochement du pied de l’épiglotte au cartilage cricoïde (fig. 3.4B).

Laryngectomie horizontale avec cricohyoïdoépiglottopexie

Cette intervention [3, 6] s’adresse aux cancers glottiques étendus à tout le pli vocal, avec diminution de sa mobilité mais sans fixation de l’aryténoïde. L’exérèse comprend le cartilage thyroïde en partie, la partie infra-hyoïdienne de l’épiglotte, l’espace paraglottique, les deux plis vocaux, les deux plis vestibulaires et l’aryténoïde du côté atteint. La loge préépiglottique est laissée en place. La coupe TDM intermédiaire passant dans le plan axial par les aryténoïdes permet d’une part de constater l’absence de plis vocaux et, d’autre part, d’illustrer l’étendue de la résection du cartilage thyroïde. En effet, seule la partie postérieure est laissée en place (fig. 3.5), contrairement aux techniques de laryngectomie frontolatérale ou de Tücker. Seules les cornes thyroïdiennes inférieures sont laissées en place en cas de laryngectomie horizontale avec CHEP afin de ne pas léser les nerfs laryngés inférieurs (fig. 3.6) [1, 6, 7].

La coupe supérieure est essentielle pour différencier une technique de laryngectomie horizontale avec CHEP d’une laryngectomie horizontale avec cricohyoïdopexie (CHP). La différence principale entre ces deux techniques réside dans le fait que la loge préépiglottique ainsi que la portion supra-hyoïdienne de l’épiglotte sont laissées en place en cas de CHEP alors qu’elles sont réséquées en cas de CHP. La coupe axiale TDM supérieure permet de visualiser la partie de l’épiglotte laissée en place en cas de CHEP (fig. 3.7).

La distance séparant le bord inférieur de l’os hyoïde et le bord supérieur du cartilage cricoïde mesurée sur la coupe sagittale médiane permet d’évaluer la qualité de la pexie. La figure 3.8 montre la comparaison entre la situation pré et postopératoire de cette mesure, illustrant le rapprochement du bord inférieur de l’os hyoïde au bord supérieur du cartilage cricoïde après CHEP. Cette distance doit être la plus courte possible. Il est admis qu’un écart supérieur à 30 mm entre ces deux structures est considéré comme un échec de la pexie cricohyoïdienne et constitue donc un facteur de risque de troubles postopératoires de la déglutition [7].

Laryngectomie horizontale supracricoïdienne avec cricohyoïdopexie

Cette intervention [3, 8, 9] s’adresse aux tumeurs supraglottiques avec atteinte de la glotte, du ventricule, de la commissure antérieure et/ou de la loge préépiglottique mais uniquement dans sa moitié inférieure. L’exérèse comprend le cartilage thyroïde, l’épiglotte dans sa totalité, la loge préépiglottique, les deux plis vocaux, les deux plis vestibulaires et un cartilage aryténoïde. Sont laissés en place le cricoïde, au moins un cartilage aryténoïde et l’os hyoïde. La reconstruction consiste à rapprocher et à aligner médialement le bord inférieur de l’os hyoïde au bord supérieur du cartilage cricoïde.

La coupe supérieure est donc fondamentale pour l’analyse de ce type d’intervention. Elle met en évidence l’absence de visualisation de la loge préépiglottique et de l’épiglotte, contrairement à une intervention de type laryngectomie horizontale avec CHEP. On visualise en arrière de l’os hyoïde, à la place de l’épiglotte et de la vallécule, un tissu correspondant à la base de la langue. Sur cette coupe, du fait de la pexie, on visualise également les aryténoïdes, le cartilage cricoïde et l’os hyoïde (fig. 3.9A et 3.9B). Les coupes intermédiaire et inférieure ont un aspect identique à celui observé en cas de laryngectomie horizontale avec CHEP. Tout comme en cas de laryngectomie supracricoïdienne avec CHEP, la qualité de la reconstruction s’apprécie par la mesure sur une coupe sagittale médiane de la distance entre le bord inférieur de l’os hyoïde et le bord supérieur du cartilage cricoïde.

Laryngectomie horizontale supraglottique

Elle s’adresse aux tumeurs de la face laryngée de l’épiglotte ou du complexe pied de l’épiglotte — pli vestibulaire, nommé complexe pied – bande dans l’ancienne nomenclature, terme encore largement utilisé actuellement. Le pli vestibulaire ne doit pas être envahi sur plus de sa moitié antérieure, les deux aryténoïdes étant libres et mobiles de même que les plis vocaux [3]. Cette technique chirurgicale consiste à réséquer le tiers supérieur du cartilage thyroïde, la loge préépiglottique, l’épiglotte, les replis aryépiglottiques et le pli vestibulaire. L’os hyoïde est le plus souvent réséqué [10] même si son exérèse n’est pas indispensable d’un point de vue carcinologique [11]. Le plan de coupe supérieur montre l’absence de l’épiglotte et de la loge préépiglottique, ainsi que de l’os hyoïde dans la majorité des cas (fig. 3.10A). Cette particularité est également bien illustrée sur une coupe sagittale médiane (fig. 3.10B). La coupe intermédiaire et la coupe inférieure ne présentent pas de modifications par rapport à une imagerie laryngée normale.

Hémipharyngolaryngectomie supraglottique

D’indication fréquente, cette intervention [12, 13] s’adresse aux tumeurs situées dans l’angle antérieur du sinus piriforme, dans le carrefour des trois replis et par extension au niveau de la margelle laryngée latérale et antérieure. Dans tous les cas, la mobilité glottique doit être préservée, le plan situé sous les ventricules devant être intact.

Cette intervention consiste en l’exérèse d’un hémipharynx et d’un hémilarynx. Les principales différences par rapport aux autres techniques sont visibles sur les coupes supracricoïdiennes. Sur la coupe axiale passant par l’os hyoïde, il manque la moitié de l’épiglotte, de la loge préépiglottique et de l’os hyoïde homolatérale à la lésion (fig. 3.11A). Sur la coupe passant par la région des trois replis, on observe qu’il manque la région des trois replis homolatérale à la lésion (fig. 3.11B). Le plan passant par les plis vocaux est intact, cette intervention conservant le plan glottique à la différence de l’hémipharyngolaryngectomie supracricoïdienne. L’étage sous-glottique est par conséquent non modifié.

Hémipharyngolaryngectomie supracricoïdienne

Cette technique chirurgicale est de réalisation moins fréquente [12, 13]. Elle s’adresse aux tumeurs siégeant sur la margelle latérale ou postérieure, les parois médiales ou latérales et l’angle antérieur du sinus piriforme membraneux. Les modifications observées en TDM après ce type de chirurgie ne diffèrent pas de celles observées après hémipharyngolaryngectomie supraglottique, à l’exception du plan de coupe passant par les plis vocaux. En effet, cette technique chirurgicale ne conservant pas le pli vocal homolatéral à la lésion, on observe de ce fait une asymétrie de l’étage glottique (fig. 3.12A). Il est possible d’observer une hypertrophie compensatrice du pli vocal controlatéral restant (fig. 3.12B), à confronter à l’examen clinique et à la réalisation éventuelle de biopsies. Tout comme en cas d’hémipharyngolaryngectomie supraglottique, le plan de coupe passant par l’os hyoïde illustre la résection de la moitié de l’os hyoïde et de l’épiglotte du côté lésionnel. Le plan passant par le cartilage cricoïde ne montre pas de modification.