Un patient présentant une fracture de hanche représente un défi, une situation à haut risque pour le chirurgien, l’anesthésiste et les médecins. La réparation de la fracture de hanche n’est ni facultative, ni une réelle urgence, avec un risque immédiat pour le membre ou la vie du patient. Bushnell et al. ont classé ce type de chirurgie comme « nécessaire » ou urgent ¹. Chez les patients avec une fracture de hanche, l’opération doit être réalisée dès qu’elle peut l’être en toute sécurité et la consultation médicale préopératoire doit être à la fois minutieuse et rapide¹. Ce chapitre décrit le bilan médical et l’optimisation d’un patient hospitalisé pour fracture de hanche. Des consensus sont disponibles pour guider la planification préopératoire et l’estimation du risque périopératoire. Il existe une controverse et des débats pour savoir si ces procédures chirurgicales devraient être retardées pour l’optimisation médicale, quel délai est acceptable, quels problèmes médicaux doivent être réglés, et si cette optimisation améliore les résultats périopératoires.

L’évaluation médicale du patient chirurgical inclut différentes étapes (tableau 3-1) : (1) analyser les causes de la chute ayant provoqué la fracture, (2) établir les comorbidités préalables du patient, (3) évaluer tous les troubles physiologiques aigus, (4) rechercher des troubles cardiaques actifs connus pour augmenter les risques, (5) estimer les risques du patient, (6) affiner ce risque en se fondant sur des investigations spécifiques, et (7) effectuer une optimisation ciblée du patient à haut risque en préparation d’une intervention chirurgicale. Un patient présentant un risque élevé de développer une complication particulière (par exemple ischémie, arythmie, insuffisance cardiaque, delirium) devrait aussi être étroitement surveillé concernant cet événement postopératoire (par exemple électrocardiogramme [ECG] et marqueurs cardiologiques, dépistage du delirium, télémétrie) dans une unité spécialisée (par exemple unité de soins intensifs [USI], unité de soins intermédiaires ou unité spécialisée).

Tableau 3-1 Étapes de l’évaluation, de la stratification des risques et de l’optimisation des patients avec fracture de hanche aiguë

Évaluation	Pathologies communes
Déterminer les causes de chutes compliquées de fracture de hanche	Syncope cardiaque Crise convulsive Origine mécanique
Établissement des comorbidités sous-jacentes	Accident vasculaire cérébral et accident ischémique transitoire Insuffisance coronarienne Diabète Asthme Néphropathie
Évaluation des troubles physiologiques aigus	Hyponatrémie Hyperglycémie Asthme Insuffisance respiratoire

Stratification des risques	Pathologies et actions
Recherche de pathologies cardiaques associées à une augmentation du risque²²	Angor instable ou sévère Insuffisance cardiaque congestive aiguë Arythmie non contrôlée Sténose valvulaire aortique serrée
Estimation du risque périopératoire du patient	Calculer l’indice de risque cardiaque révisé Calculer l’indice de risque de défaillance respiratoire
Effectuer des investigations pour affiner le risque du patient	Effectuer une échographie cardiaque Obtenir un TDM cardiaque au dipyridamole technétium

Optimisation	Actions
Optimiser le patient pour minimiser le risque	Traiter une pneumonie Optimiser le statut hémodynamique dans l’insuffisance cardiaque congestive Stabiliser l’arythmie Continuer les traitements spécifiques pendant le jeûne par voie intraveineuse, si nécessaire Traiter l’hyponatrémie Prendre en charge les anticoagulants S’assurer de la thromboprophylaxie veineuse

Épidémiologie et évolution

Les fractures de hanche surviennent plus fréquemment chez les personnes âgées et le risque de fracture de hanche augmente exponentiellement avec l’augmentation de l’âge ². En 2004 aux États-Unis, plus de 320 000 patients ont été admis à l’hôpital avec une fracture de hanche³. Ce nombre représente un taux approximatif de 850 pour 100 000 habitants³. Comparativement, en 2008 au Canada, il y a eu 456 fractures pour 100 000 seniors⁴ et 78 554 admissions en 2002 en Angleterre⁵. Cette population a un très fort risque de mortalité hospitalière, dépassant les 7 %⁴. La mortalité dans les 30 jours a été rapportée comme étant entre 5 et 12 % et entre 12 et 37 % à un an²^,⁶. La mortalité attendue dans ce groupe d’âge était approximativement de 10 %7. Généralement, l’augmentation du risque de décès lié à une fracture de hanche apparaît précocement après l’événement. Leibson et al. ont trouvé que le risque de décès à 3 mois était de 12 % chez les patients qui avaient une fracture de hanche, et de 3 % chez ceux d’âge identique sans fracture de hanche et qui avaient été appariés sur leurs caractéristiques médicales générales (risque relatif, 4). À 1 an, le risque relatif de décès approchait 1,8 (20 % versus 11 %) et à 5 ans 1,2 (52 % versus 44 %)2, un déclin qui peut aussi représenter, en partie, un avantage de survie.

Cette mortalité frappante peut résulter d’une augmentation du nombre de comorbidités avec l’âge et par conséquent du risque plus important de complications chirurgicales 8. La plupart de ces patients (environ 88 %) avaient 65 ans ou plus et leur moyenne d’âge était de 83 ans (extrêmes de 52 à 105 ans)4^,⁸. L’âge moyen à l’arrivée était également en hausse (de 67 ans en 1944 à 79 ans en 1993)⁹. Certaines des comorbidités incluaient la démence (23 %), le diabète de type II (18 %), l’insuffisance cardiaque chronique (ICC ; 16 %), et la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO ; 14 %). Il a été montré que la présence de ces comorbidités augmentait de 2 à 3 fois le risque postopératoire de complications8.

Certains chercheurs ont impliqué l’âge lui-même comme un facteur de risque indépendant de complications périopératoires. En 2009, Kheterpal et al. ont analysé plus de 7 500 patients et ont constaté que l’âge de 68 ans ou plus était un facteur prédictif indépendant d’événements indésirables cardiovasculaires périopératoires ¹⁰. L’âge a aussi été identifié comme un facteur de risque de complications périopératoires par Detsky et al.¹¹, tout comme la version 2002 des recommandations de l’American Heart Association/American College of Cardiology ¹². Cependant, l’indice de stratification du risque préopératoire le plus largement utilisé (le Revised Cardiac Risk Index [RCRI]) n’inclut pas l’âge comme un facteur prédictif indépendant d’effets indésirables¹³.

Le développement de complications postopératoires augmente le taux de mortalité. Roche et al. ont étudié 2448 patients consécutifs avec des fractures de hanche en aigu ⁵. Cette population avait un taux de mortalité de 9,6 % à 30 jours et 33 % à 1 an, résultats similaires à ceux de nombreuses autres études. Les patients ayant développé des infections avaient un taux de mortalité augmenté à 43 % à 30 jours et à 71 % à 1 an. L’ICC postopératoire était associée à des complications plus graves, un taux de mortalité de 65 % à 30 jours et de 92 % à 1 an. Roche et al. ont également démontré que la maladie thrombo-embolique développée malgré le traitement thromboprophylactique augmentait le taux de mortalité de 4,5 fois⁵. On ne sait pas si l’implication périopératoire des spécialistes médicaux change ces résultats.

Le risque élevé de mortalité et de morbidité nécessite une équipe médicale entière, incluant le chirurgien, l’anesthésiste et l’interniste, pour collaborer à la planification de la chirurgie, l’optimisation préopératoire du patient, la minimisation des complications postopératoires, et à la prise en charge appropriée de toutes les complications susceptibles de survenir ¹⁴.

Complications périopératoires

Les complications périopératoires communes comprennent les événements cardiorespiratoires, le delirium, les événements thrombo-emboliques, les infections, les hémorragies, les ulcères de décubitus et l’altération de l’état général ⁸.

Les complications cardiaques délétères incluent l’infarctus du myocarde, l’œdème aigu pulmonaire, la fibrillation ventriculaire, l’arrêt cardiorespiratoire et le bloc cardiaque complet. Les complications moins graves sont les troubles du rythme supraventriculaires incluant la fibrillation auriculaire, l’angor et une surcharge volémique. La pneumopathie, l’exacerbation d’une maladie pulmonaire sous-jacente (asthme, BPCO) et une insuffisance respiratoire hypercapnique sont parmi les événements respiratoires postopératoires les plus fréquents. La plupart des médecins se concentrent sur le risque cardiaque et respiratoire car ces paramètres sont le plus directement liés à la mortalité et la morbidité et sont potentiellement modifiables. Le risque thrombo-embolique a été bien décrit et des protocoles standard pour réduire son taux sont recommandés par l’American College of Chest Physicians (ACCP)¹⁵. Certains résultats indésirables peuvent avoir des manifestations subtiles. Par exemple, chez des patients délirants, avec des anomalies électrolytiques, une hyperglycémie ou une dysfonction rénale, le diagnostic est souvent manqué ou erroné.

Moment optimal de la chirurgie

Le moment opportun pour opérer des patients avec une fracture de hanche dépend de plusieurs facteurs. La disponibilité du bloc, la disponibilité et les préférences du chirurgien orthopédique, les investigations médicales, et l’optimisation potentielle contribuent au retard de la réparation chirurgicale ⁶^,¹⁶^,¹⁷. Orosz et al. ont classé les raisons potentielles du retard chirurgical (tableau 3-2)¹⁶. Un retard de 24 à 48 heures était le résultat de retards classiques en routine médicale retrouvé chez 52 % des patients ; dans 41 % des cas, le retard était lié à l’indisponibilité du chirurgien ou du bloc ; et 8 % des patients nécessitaient une stabilisation médicale. Un retard de plus de 48 heures résultait d’une question de prise en charge médicale chez 63 % de ces patients ; chez 44 % des patients, ce retard était dû à une indisponibilité du chirurgien ou du bloc ; et chez 35 % de ces patients, une stabilisation médicale était nécessaire. Beaucoup de patients de cette étude avaient plus d’une raison de voir leur intervention reportée¹⁶.

Tableau 3-2 Raisons du délai entre l’arrivée à l’hôpital et la chirurgie

Attente d’une consultation ou d’une autorisation médicale
Absence d’une salle opératoire ou d’un chirurgien disponibles
Attente d’une discussion familiale
Attente de résultats de laboratoire/d’autres examens
Attente de la stabilisation d’un problème médical
Admission du patient trop tardivement dans la journée

Adapté de Orosz GM, Hannan EL, Magaziner J, et al. Hip fracture in the older patient : reasons for delay in hospitalization and timing of surgical repair. J Am Geriatr Soc 2002 ; 50 : 1336-40.

L’heure de la journée et la date de l’admission peuvent retarder davantage la chirurgie. Dans une revue canadienne de la chirurgie de hanche, les patients admis à l’hôpital entre minuit et midi ou les week-ends sont davantage susceptibles d’être opérés dans les 48 heures. Bien que ces découvertes semblent contre-intuitives compte tenu des effectifs durant ces heures, cette contradiction peut refléter l’impact d’une chirurgie élective dans les blocs disponibles ¹⁷.

Le moment de la chirurgie peut aussi être compliqué par le retard de présentation du patient à l’hôpital après l’incident traumatique. Dans une étude prospective de 571 patients avec une fracture de hanche s’étant présentés dans 4 hôpitaux citadins importants des États-Unis, 17 % des patients ont attendu de l’aide pendant plus de 24 heures après le traumatisme. Approximativement la moitié de ces patients se sont présentés plus de 72 heures après la chute initiale. La plupart de ces patients (77 %) n’avaient pas compris qu’ils souffraient d’une fracture de hanche, et certains ne s’étaient pas présentés à l’hôpital plus tôt car ils étaient incapables de communiquer ¹⁶. Le fait que ce retard contribue à l’augmentation du taux de complications et à la mortalité a été confirmé dans plusieurs études.

Le retard de réparation implique-t-il une moins bonne évolution ?

Le délai de la chirurgie peut influencer le taux de complications postopératoires, la récupération fonctionnelle, l’autonomie, le temps d’hospitalisation et potentiellement la mortalité. L’augmentation des taux de thromboses veineuses profondes (TVP ; ≤ 62 %), d’ulcères de décubitus, d’infections (pneumopathie, infection urinaire), et la perte de densité osseuse et de masse musculaire ont été rapportées même après une période relativement courte d’immobilisation ⁸^,¹⁶^–¹⁹. Ces variables et d’autres qui demeurent inconnues ont le potentiel d’augmenter le taux de mortalité chez des patients chez qui le délai entre le traumatisme et le traitement chirurgical est prolongé¹⁷.

De multiples études prospectives et rétrospectives ont essayé de faire le lien entre le délai de chirurgie et l’évolution. Si une association entre retard et conséquences graves (surtout le décès) existe, il faut considérer que le retard lui-même est la cause principale ou que c’est un marqueur de la complexité de l’état du patient qui reflète la nécessité d’un bilan et d’une optimisation préopératoires (par exemple la neutralisation des anticoagulants, la prise en charge des décompensations d’insuffisance cardiaque)17. Idéalement, cette association pourrait être mieux comprise grâce à une étude randomisée contrôlée. Pour des raisons éthiques et de faisabilité, beaucoup d’études ne seront jamais réalisées6. La plupart des analyses des effets du retard de prise en charge chirurgicale sur l’évolution des patients sont observationnelles. Ces études sont souvent biaisées et peuvent permettre d’établir une association plutôt qu’une relation causale.

Une méta-analyse de Shiga et al. de 16 études anglophones qui ont analysé plus de 250 000 patients a identifié un risque accru de mortalité dans les 30 jours quand l’opération était retardée de 48 heures après l’admission (odds ratio [OR], 1,4 ; nombre nécessaire pour nuire, 20)⁶. De la même façon, il y avait une augmentation de l’OR à 1 an de 1,3 (nombre nécessaire pour nuire, 40). Malheureusement, la qualité de ces études était mauvaise, avec un score de qualité de 14 pour un maximum de 32⁶. La métarégression a déterminé qu’un retard de chirurgie chez des patients à faible risque à la base et chez les patients jeunes augmentait le risque de mortalité toutes causes confondues⁶. Ces découvertes suggèrent qu’une chirurgie précoce peut être plus bénéfique chez ces patients. Alternativement, le retard résultant de l’optimisation chez les patients à haut risque peut engendrer une diminution des taux de mortalité.

Orosz et al. ont démontré les relations entre le retard de chirurgie, les comorbidités et l’évolution ²⁰. Dans une étude prospective de 1178 patients consécutifs admis dans 4 hôpitaux différents, le hazard ratio pour la mortalité dans le groupe avec prise en charge chirurgicale précoce (< 24 heures) était de 0,68 (intervalle de confiance [IC] à 95 %, 0,48 à 0,97). Après analyse du score de propension des deux groupes, aucune différence n’était notée dans la mortalité (OR, 0,98 ; IC 95 %, 0,63 à 1,50)²⁰. Le traitement précoce a entraîné une diminution du nombre de jours de douleurs intenses à très intenses (différence de 0,22 jour) et un temps de séjour plus court (différence de 0,94 jour). En postopératoire, les variables douleur et durée de séjour hospitalier n’ont pas été affectées par la chirurgie précoce. La prise en charge chirurgicale précoce des patients qui étaient stables médicalement en préopératoire a entraîné une réduction significative de l’incidence de complications majeures (OR, 0,26 ; IC 95 %, 0,07 à 0,95).

Ainsi, un traitement chirurgical précoce est l’objectif chez des patients médicalement stables. Le retard dans les consultations médicales visant à préparer le patient avant la chirurgie (chez des patients qui ne nécessitent pas une optimisation) augmente l’incidence de complications postopératoires graves. En général, retarder l’intervention chirurgicale de plus de 48 heures peut augmenter les risques de mortalité. La consultation médicale préopératoire et l’optimisation doivent être ciblées pour corriger les anomalies physiologiques associées à de moins bons résultats (tableau 3-3). Retarder la chirurgie de plus de 48 heures pour continuer l’optimisation peut ne pas être bénéfique étant donné l’augmentation des taux de complications (ulcère de décubitus, infection urinaire, thrombose veineuse) associés à l’ajournement de l’opération. Le rôle des interventions spécifiques au-delà de la stabilisation des troubles physiologiques (par exemple β-bloquants, imagerie, revascularisation) est détaillé plus loin dans ce chapitre.

Tableau 3-3 Pathologies médicales aiguës nécessitant potentiellement une évaluation et une stabilisation préopératoires

Système	Anomalies
Cardiovasculaire	Hypotension (pression artérielle systolique < 90 mmHg) Hypertension (systolique > 180 et/ou diastolique > 110 mmHg)
Respiratoire	Infection des voies aériennes basses (bronchite, pneumonie) Asthme aigu/exacerbation de BPCO Insuffisance respiratoire (PCO₂ > 55 mmHg, PO₂ < 60 mmHg, saturation en oxygène < 90 %)
Rénal	Insuffisance rénale aiguë (créatinine > 185 μmol/l, urée > 14 mmol/l) Perturbation électrolytique (Na < 125 ou > 155 mEq/l, K < 2,5 ou > 6 mEq/l) Perturbation acidobasique (HCO₃⁻ < 18 ou > 36 mEq/l)
Endocrinien	Diabète incontrôlé (glycémie > 25 mmol/l) Désordres thyroïdiens (thyrotoxicose, hypothyroïdie)
Hématologique	Anémie (hémoglobine < 80 g/l) Coagulopathie (INR > 1,5)

BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive ; HCO₃⁻ : bicarbonate ; INR : international normalized ratio ; K : potassium ; Na : sodium ; PCO₂ : pression partielle en dioxyde de carbone ; PO₂ : pression partielle en oxygène.

Adapté de Orosz GM, Magaziner J, Hannan EL, et al. Association of timing of surgery for hip fracture and patient outcomes. JAMA 2004 ; 291 (14) ; 1738-43.

Les déterminants du risque périopératoire

Le risque préopératoire est la combinaison du risque spécifique propre à la chirurgie et du risque spécifique intrinsèque du patient, fondé sur la présence de comorbidités existantes et de troubles physiologiques aigus. La détermination de ce risque peut aider à guider l’équipe dans ses décisions, qu’il s’agisse de la nécessité ou de l’utilité d’une optimisation préopératoire, ou de l’intérêt d’un niveau important de surveillance, de monitorage et de prise en charge en postopératoire ¹⁰. Un patient avec un risque préopératoire prédictif bas peut non seulement ne tirer aucun bénéfice d’une optimisation, mais peut aussi souffrir à la fois du résultat du retard de prise en charge et des complications liées aux investigations non justifiées, sans lien avec la chirurgie. À l’inverse, un patient à haut risque subissant une procédure à risque élevé doit être évalué étroitement et optimisé par les anesthésistes et les médecins avant l’opération proposée¹⁰^,¹⁴.

L’ampleur du risque va déterminer le degré de surveillance invasive requise (cathétérisme artériel, voie centrale et cathétérisme artériel pulmonaire) et les conditions postopératoires après la sortie de la salle de réveil (USI, unité de soins spécialisés ou lit d’unité traditionnelle). L’équipe chirurgicale peut décider d’un plan de prise en charge alternatif (par exemple prise en charge non chirurgicale ou moins idéale, procédure moins invasive) si le patient est considéré comme trop à risque de complications et de mortalité.

Risques spécifiques de la chirurgie

Les facteurs qui contribuent à augmenter le risque chirurgical incluent la durée de l’opération, la perte sanguine, les échanges hydriques et l’ampleur du geste chirurgical en matière de manipulation des os et des tissus mous. Les fractures extracapsulaires ont souvent une perte sanguine importante (≤ 1 litre) associée à la fracture elle-même, et la procédure chirurgicale peut augmenter cette perte ⁷. La mortalité est elle aussi augmentée chez des patients avec ce type de fracture (38 % de mortalité à 1 an versus 29 % chez les patients avec fracture intracapsulaire)⁹. Une durée opératoire de 3,8 heures ou plus et l’administration d’une unité de culot globulaire ou plus sont les facteurs prédictifs indépendants des complications cardiaques indésirables¹⁰. La manipulation de la moelle osseuse et l’application de ciment induisent chez le patient un risque d’embolisation systémique¹⁴. L’expertise du chirurgien va guider la décision sur le type de prise en charge opératoire. La prothèse totale de la hanche réalisée pour les fractures subtrochantériennes est beaucoup plus invasive et est associée à un taux beaucoup plus important de perte sanguine, d’échanges hydriques, d’arrêts cardiaques et de décès, comparativement au remplacement de hanche dans les fractures du col fémoral déplacées. Les plaques, clous intramédullaires et autres mécanismes de fixation sont moins invasifs et par conséquent sont associés à un risque périopératoire moindre¹⁴.

Risques spécifiques au patient : troubles physiologiques aigus et homéostasie

Les risques intrinsèques au patient résultent de l’interaction de comorbidités préexistantes, du statut cardiologique et fonctionnel et des troubles physiologiques aigus. Les patients présentant une fracture de hanche ont souvent au moins un trouble physiologique grave. Ces anomalies peuvent être associées à une augmentation des complications périopératoires et peuvent donc bénéficier d’une correction préopératoire.

Certaines anomalies préopératoires communes sont répertoriées dans le tableau 3-3. Dans une étude de cohorte prospective de McLaughlin et al., 34 % des patients avec une fracture de hanche avaient des anomalies mineures (par exemple pression artérielle systolique > 180 mmHg, douleur thoracique aiguë avec électrocardiogramme normal, glucose > 25 mmol/l)⁸. Des anomalies majeures (par exemple fièvre liée à une pneumonie, œdème aigu pulmonaire, hyponatrémie sévère avec natrémie < 125 mEq/l) étaient présentes chez 23 % des patients. La présence de deux anomalies majeures ou plus à l’admission hospitalière était associée à une augmentation des complications postopératoires supérieure au quadruple. Quand ces anomalies majeures étaient encore présentes en préopératoire, le risque de complication postopératoire était encore augmenté de 12 fois. Les chercheurs ont observé que les patients avec seulement des anomalies mineures ou aucune anomalie préopératoire avaient une probabilité de complication postopératoire de 7 %. Ce risque passait à 21 % en cas d’anomalies majeures⁸.

À ce jour, aucun essai clinique randomisé n’a déterminé lesquelles de ces anomalies, et à quel degré du trouble, devaient être corrigées. La majeure partie de la littérature est fondée sur l’opinion des experts ou est dérivée d’une situation non périopératoire. Une correction et une normalisation excessives de ces anomalies sont souvent inutiles et peuvent retarder la prise en charge chirurgicale. Une correction rapide des anomalies qui sont considérées comme aiguës mais qui sont en réalité chroniques peut nuire au patient. Par exemple, la correction rapide d’une hyponatrémie alors que la concentration en sodium est inférieure à 125 mmol/l peut engendrer une myélinolyse centropontine avec des conséquences neurologiques dévastatrices ²¹. Une correction rapide de la pression artérielle chez un patient hypertendu chronique peut engendrer une hypoperfusion cérébrale et un accident vasculaire cérébral (AVC), un infarctus du myocarde ou une insuffisance rénale.

Risques spécifiques du patient : troubles aigus du système cardiovasculaire

Les recommandations périopératoires de 2007 de l’American Heart Association/American College of Cardiology (ACC/AHA) mettent en avant plusieurs pathologies qui sont des facteurs prédictifs majeurs de mauvais résultats (tableau 3-4). Chez les patients soumis à des procédures chirurgicales électives, la présence d’une ou de plusieurs de ces pathologies requiert des investigations supplémentaires, une optimisation possible, et un retard ou une annulation de l’opération²². Chez les patients avec une fracture de hanche, le degré d’investigation et d’optimisation est contraint par la courte période de temps disponible. Il est possible de retarder la prise en charge d’une fracture de hanche à 48 heures sans induire une augmentation du risque pour le patient (voir plus haut « Moment optimal de la chirurgie »). Un infarctus du myocarde récent et une valvulopathie importante nécessitent investigations et procédures pouvant excéder le peu de temps disponible. Par exemple, le traitement d’une sténose aortique sévère nécessite un bilan échographique, une consultation chirurgicale, un remplacement valvulaire et une convalescence postopératoire. Une insuffisance coronaire instable nécessite en général une évaluation avec un test d’effort, une angiographie, une angioplastie ou une chirurgie, même si aucune preuve n’est venue démontrer l’intérêt de ces interventions périopératoires. Seuls les patients avec un infarctus du myocarde aigu ou une instabilité hémodynamique liée à leur insuffisance coronarienne sous-jacente devraient potentiellement bénéficier de ce genre d’intervention. À l’inverse, le médecin peut potentiellement intervenir et stabiliser le patient présentant une décompensation cardiaque, une arythmie instable ou non contrôlée et annuler ainsi les effets de mauvais facteurs prédictifs cardiologiques.

Tableau 3-4 Principaux facteurs prédictifs cliniques de l’augmentation du risque cardiaque périopératoire comme défini par les recommandations 2007 de l’American Heart Association/American College of Cardiology

Pathologie cardiaque	Indicateur
Syndrome coronarien instable	Infarctus du myocarde dans les 30 jours Angor stade III ou IV de la classification canadienne Angor instable
Insuffisance cardiaque congestive décompensée	Insuffisance cardiaque d’apparition récente Aggravation d’insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque sévère symptomatique (classe IV de la New York Heart Association)
Arythmie incontrôlée	Fibrillation auriculaire rapide (fréquence cardiaque > 100 battements/min) Tachycardie ventriculaire Bloc cardiaque de 3^e degré Bradycardie symptomatique d’autre origine
Valvulopathie sévère	Sténose aortique avec surface valvulaire < 1,0 cm² ou gradient moyen > 40 mmHg Sténose mitrale sévère (symptômes de syncope, présyncope, dyspnée, ou insuffisance cardiaque congestive)

Adapté de Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery : executive summary. J Am Coll Cardiol 2007 ; 50 (17) : 1707-32.

Évaluation du risque cardiaque

L’estimation du risque cardiaque des patients en périopératoire est souvent utilisée pour planifier la chirurgie et pour diriger les investigations cardiologiques afin d’optimiser les soins préopératoires du patient avant l’opération. Le rôle de l’évaluation du risque chez un patient avec une fracture de hanche aiguë est moins clair étant donné que le bénéfice de l’optimisation cardiaque n’est pas bien défini. Néanmoins, la connaissance des risques de complications doit être la base de l’éducation du patient et de sa famille dans le plan de soin préopératoire et pour l’évolution attendue en postopératoire. L’optimisation cardiaque immédiatement avant l’opération est abordée plus loin dans ce chapitre.

Une des premières tentatives systématiques de quantification du risque cardiaque du patient en périopératoire fut décrite en 1977 par Goldman et al.²³. Par la suite, Detsky et al. publièrent une approche bayesienne pour établir le risque du patient¹¹. Une approche plus récente et actuellement plus fréquemment utilisée est l’utilisation du RCRI¹³. Lee et al. ont identifié six facteurs de risque prédictifs de complications cardiaques (complications définies par un infarctus du myocarde, un œdème aigu pulmonaire, une fibrillation ventriculaire, un arrêt cardiorespiratoire et un bloc cardiaque complet). Ces facteurs sont énumérés au tableau 3-5 ¹³. Dans ce système, l’augmentation du nombre de facteurs est associée à une augmentation du taux d’événements cardiaques périopératoires (tableau 3-6). Cet indice de risque prédictif simple a des caractéristiques similaires à celles des indices de Goldman et Detsky, avec une complexité réduite et une table de données reflétant davantage les avancées récentes en chirurgie et en techniques d’anesthésie. Malheureusement, les données utilisées pour remplacer le RCRI dérivaient d’une population de patients subissant une chirurgie non cardiaque¹³. Ce facteur peut engendrer un indice moins valide en cas de patients nécessitant une chirurgie urgente. En effet, Detsky et al. ont identifié la chirurgie en urgence comme une situation à haut risque, avec un risque similaire à un infarctus du myocarde récent, une ICC dans la semaine précédant la chirurgie ou une insuffisance coronarienne modérée à sévère (angor stade III à IV de la Canadian Cardiovascular Society)¹¹.

Tableau 3-5 Facteurs associés à une augmentation du risque d’événements cardiaques périopératoires

Chirurgie à haut risque
Insuffisance coronarienne
Antécédent d’insuffisance cardiaque congestive
Antécédent de maladie cérébrovasculaire
Insulinothérapie pour diabète
Créatininémie préopératoire > 2,0 mg/dl

D’après Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 1999 ; 100 : 1043-9.

Tableau 3-6 Taux d’événements cardiaques stratifiés selon le RCRI (Revised Cardiac Risk Index)