Le diabétique doit également savoir ajouter un correctif d’insuline (en plus de la dose nécessaire pour couvrir le repas) si sa glycémie préprandiale est élevée, sachant qu’une unité d’insuline rapide diminue la glycémie de 0,30 à 0,50 g/L (1,6 à 2,7 mmol/L) en moyenne.

Il y a plusieurs moyens de réaliser l’insuli-nothérapie optimisée.

Pompe à insuline

Elle permet de délivrer en continu 24 h sur 24 de l’insuline rapide ou un analogue ultrarapide, à des débits éventuellement variables pendant le jour et la nuit et des bolus préprandiaux juste avant les repas.

MÉLANGES INSULINE RAPIDE EN SOLUTION ET NPH EN SUSPENSION

DIABÈTE DE TYPE 1 – DIABÈTE SUCRÉ INAUGURAL NON COMPLIQUÉ (2)

Technique à 4 ou 5 injections par jour

Un analogue ultrarapide de l’insuline (APIDRA, HUMALOG ou NOVORAPID) est injecté 10 min avant les repas (matin, midi et soir), qui n’ont pas besoin d’être pris à heure régulière.

Un analogue lent de l’insuline (LANTUS) est injecté à un moment quelconque de la journée, mais toujours le même.

On peut utiliser un autre analogue lent (LEVEMIR), mais ce dernier ayant une durée d’action inférieure à 24 h, on est souvent amené à faire 2 injections à 12 h d’intervalle (une le matin et une le soir); ce schéma à 5 injections est parfois nécessaire lorsque les besoins de base en insuline sont très différents le jour et la nuit.

Technique à 3 injections par jour

Cette technique rend un peu plus difficile l’adaptation des doses, mais elle est possible chez les diabétiques dont la vie est régulière.

On s’adresse aux mélanges d’analogues rapides + NPH (NOVOMIX ou HUMALOG MIX) injectés avant chacun des 3 repas (dans ce cas on choisit les mélanges à fort pourcentage d’analogue rapide) ou 2 fois par jour (matin et soir) en y associant un analogue rapide (NOVORAPID ou HUMALOG) avant le repas de midi.

La NPH administrée ainsi en 2 ou 3 fois assure les besoins de base et l’analogue apporté avant chaque repas les besoins prandiaux.

Exemples de schémas à 3 injections :

– NOVOMIX 30 le matin et le soir, NOVORAPID à midi;

– HUMALOG MIX 50 matin, midi et soir;

– NOVOMIX 70 le matin, NOVOMIX 50 à midi et le soir.

Technique à 2 injections par jour

Cette technique est réservée à des situations particulières : malade n’acceptant que des contraintes minimales, lorsque les injections ne peuvent être faites que par une tierce personne matin et soir. Ce schéma permet rarement d’obtenir une HbA1c < 7%. On choisit alors un mélange d’analogue ultrarapide + NPH (NOVOMIX 30, HUMALOG MIX 25), en sachant qu’avec ces derniers, il est parfois difficile d’obtenir une glycémie acceptable à midi, en raison de la courte durée d’action des analogues rapides.

D’une manière générale, on injecte 2/3 de la dose quotidienne le matin et 1/3 le soir.

Objectif glycémique

L’objectif glycémique doit être individualisé.

Les objectifs idéaux chez un diabétique de type 1 adulte sont indiqués dans le tableau ci-dessous.

L’objectif d’HbA1c pour le diabétique de type 1 adulte est inférieur à 7 %, on tolère jusqu’à 8 % chez l’enfant de 6 à 12 ans et 8,5 % chez le jeune enfant (< 6 ans). Chez le sujet âgé, l’objectif est de prévenir l’acidocétose, le coma hyperosmolaire et les infections favorisées par une hyperglycémie chronique. Pour atteindre ce dernier objectif (et les deux précédents par voie de conséquence), il faut éviter la prolongation d’une hyperglycémie chronique au-dessus de 2 g/L soit 11 mmol/L (c’est-à-dire maintenir une HbA1c < 9 %).

Les objectifs idéaux chez un diabétique de type 1 adulte

Le matin à jeun	1-1,2 g/L (5,5–6,6 mmol/L)
Avant les repas	0,8-1,2 g/L (4,4–6,6 mmol/L)
2 h après les repas	1,2-1,8 g/L (6,6–9,9 mmol/L)
À 3 h du matin	> 0,8 g/L (4,4 mmol/L)
HbA1c	≤ 7%
Hypoglycémies modérées	0–5/sem.
Hypoglycémies sévères (nécessitant le recours à un tiers pour le resucrage)	0
Nombre d’autocontroles	3–6/j
Nombre d’injections	35-/j ou pompe

ANALOGUES LENTS DE L’INSULINE

Les analogues lents de l’insuline injectés par voie sous-cutanée sont libérés régulièrement sans pic; ils sont utilisés comme insuline basale :

– dans l’insulinothérapie optimisée dite fonctionnelle en association, avec un bolus d’analogue ultrarapide avant chaque repas (diabète de type 1 ou diabète insulinorequérant);

– en association avec des hypoglycémiants oraux dans le diabète de type 2.

DIABÈTE DE TYPE 1 – DIABÈTE SUCRÉ INAUGURAL NON COMPLIQUÉ (3)

Diabète : en pratique

En pratique, lors du diagnostic d’un diabète de type 1, chez un sujet jeune, il faut instaurer une insulinothérapie optimisée avec une insuline basale (une glargine ou deux NPH) et des insulines rapides à chaque repas. Il faut rapidement éduquer le patient au minimum :

– à l’adaptation des doses (en fonction des repas, en cas d’activité physique, en cas de maladie intercurrente),

– à la diététique avec des conseils individualisés par une diététicienne,

– aux techniques d’injection d’insuline et de contrôle glycémique,

– à la surveillance de la cétonurie en cas de glycémie supérieure à 3 g/L (16,5 mmol/L) et à la conduite à tenir en cas de cétonurie (faire 5 UI d’insuline rapide par croix d’acétone),

– au kit de glucagon (avec éducation surtout de l’entourage proche sur les modalités d’utilisation),

– et à la conduite à tenir en cas d’hypoglycémie (symptômes, resucrage).

Il faut également le prévenir que des troubles visuels (en général vision floue) peuvent apparaître et persister durant environ un mois du fait de la variation rapide de la glycémie au niveau du cristallin, et que ces troubles régresseront spontanément.

Parallèlement à l’instauration de l’insulino-thérapie, il faudra ajouter du potassium et surveiller la kaliémie dans les premiers jours. Les besoins en insuline sont très élevés à la phase aiguë, en raison de l’insulinorésistance liée à l’hyperglycémie majeure et à la céto-se; ils diminuent par la suite (période de lune de miel durant, en général, moins d’un an pendant laquelle le diabète est facile à équilibrer et nécessite de faibles doses d’insuline) puis augmentent à nouveau. Une fois que le choc de l’annonce du diagnostic est passé et que l’éducation de base du jeune diabétique est faite, on propose, en général, une insulinothérapie fonctionnelle (avec notamment réalisation d’une épreuve de jeûne aglucidique) pour optimiser et faciliter l’équilibration du diabète.

INSULINOTHÉRAPIE (1) : TYPES D’INSULINE (1)

Fabrication des insulines

Il y a quelques années, l’insuline était fabriquée à partir de pancréas d’animaux : bœuf et surtout porc. L’avènement des techniques de génie génétique a permis d’inclure dans des cellules vivantes les séquences d’ADN humain qui codent pour la synthèse de l’insuline, qualifiée d’insuline biogénétique humaine. On a également appris à modifier la molécule d’insuline humaine pour qu’elle acquière des caractéristiques particulières. Il s’agit des analogues de l’insuline humaine, produits également par génie génétique.

Analogues ultrarapides de l’insuline

Les insulines analogues sont des molécules dont la structure chimique est proche de celle de l’insuline humaine, mais elles s’en différencient par la suppression, le remplacement ou l’addition de certains acides aminés. Ces changements ont pour effet principal de modifier leur cinétique de résorption et d’action. Il existe trois analogues ultrarapides :

– l’insuline lispro ou HUMALOG (Lilly);

– l’insuline aspart ou NOVORAPID (Novo-Nordisk);

– l’insuline glulisine ou APIDRA (Sanofi-Aventis).

Insulines ultrarapides lispro (HUMALOG), aspart (NOVORAPID) et glulisine (APIDRA)

Les analogues ultrarapides ont supplanté l’insuline ordinaire rapide qui est de moins en moins utilisée. Ils sont administrés juste avant les repas alors que l’insuline humaine rapide devait l’être 30 min avant. Ils permettent de mieux réduire les élévations glycémiques postprandiales et d’éviter les épisodes d’hypoglycémie à distance des repas.

Les analogues ultrarapides sont parfaitement stables dans les pompes externes, mais pas dans les pompes implantables.

INSULINOTHÉRAPIE (2) : TYPES D’INSULINE (2)

Insuline humaine ordinaire rapide

Il s’agit de l’insuline naturelle utilisable par toutes les voies d’administration (IV, IM, SC et intrapéritonéale). Elle est commercialisée sous les noms d’ACTRAPID, UMULINE RAPIDE ou INSUMAN RAPID. Son profil d’action dépend de la voie d’administration (voir tableau).

Injectée par voie sous-cutanée, son effet débute 30 min après l’injection, culmine entre 2 et 4 h et se termine à 6 h.

Insuline rapide : profils d’action

Elle se présente sous forme d’une solution limpide qui peut être utilisée en toutes circonstances dans tous les systèmes d’injection : seringues, stylos, pompes. Elle est cependant moins stable que les analogues ultrarapides dans les pompes externes.

• En urgence, elle est administrée par voie intraveineuse; elle doit alors être utilisée seule, à l’aide d’une seringue à perfusion ou d’une pompe.

• Elle n’est quasiment plus utilisée en sous-cutané, en plusieurs injections quotidiennes, seule, ou le plus souvent associée à des insulines d’action prolongée (NPH ou analogues de l’insuline à action lente) pour le traitement du diabète.

L’insuline ordinaire doit toujours être injectée 30 min avant les repas, jamais immédiatement avant.

Insuline humaine ordinaire NPH

L’insuline NPH (Neutral Protamine Hage-dorn, ce dernier nom étant celui de son inventeur) est l’insuline humaine biogénétique additionnée de sulfate de protamine, destiné à retarder et augmenter la durée d’action de l’insuline. La durée d’action de l’insuline NPH se prolonge pendant 8 à 16 h, avec un pic d’action entre 4 et 6 h.

Il faut remuer le stylo ou le flacon avant injection pour homogénéiser la suspension.

INSULINOTHÉRAPIE (3) : TYPES D’INSULINE (3)

Analogues lents de l’insuline

Il existe deux analogues lents :

– l’insuline glargine ou LANTUS (Sanofi-Aventis);

– l’insuline détémir ou LEVEMIR (Novo-Nordisk).

Profils d’action :

– la LANTUS. Son action débute en 2 à 4 h et se prolonge de façon régulière et constante, sans pic, entre 22 et 24 h;

– la LEVEMIR. Elle commence à agir 2 à 4 h après l’injection; son action se poursuit avec un faible pic vers 6-7 h, jusqu’à 14 h après l’administration, parfois au-delà jusqu’à 20 h pour des doses supérieures à 0,4 U/kg.

Les anologues de l’insuline d’action lente doivent être exclusivement administrés par voie sous-cutanée et ne doivent pas être mélangés à d’autres insulines.

La cinétique de la LANTUS autorise le plus souvent une seule injection quotidienne, qui doit être faite à la même heure chaque jour.

La LEVEMIR peut également être administrée en une injection quotidienne, mais la plupart des essais cliniques ont été réalisés avec 2 injections par jour à intervalle de 12h. La variabilité de l’absorption chez un même individu est plus faible avec la détémir (LEVEMIR) qu’avec l’insuline NPH ou la glargine.

La durée d’action de l’ensemble des insulines retard (NPH, glargine, détémir) augmente avec la dose d’insuline injectée. Il faut 3 j pour atteindre un état d’équilibre et donc décider de la nécessité de modifier la dose d’insuline.

Mélanges d’insulines

Le mélange de l’insuline NPH à l’insuline humaine rapide ou à un analogue de l’insuline d’action ultrarapide a pour but de disposer à l’aide d’une seule injection d’un profil d’action à début rapide ou ultrarapide et de durée prolongée.

Ces mélanges sont constitués d’une part de l’insuline rapide ou de l’insuline rapide de l’analogue ultrarapide en solution et d’autre part de la même insuline ou du même analogue en suspension avec le sulfate de protamine (cf. Insuline NPH).

Profil d’action

Les mélanges d’insulines sont définis par la proportion d’insuline rapide ou d’analogue ultrarapide ajoutée à la NPH, qui peut être de 10, 20, 25, 30, 40, 50 ou 70 %.

– La plupart des diabétiques bénéficient d’un mélange contenant 25 ou 30 % d’insuline rapide ou d’analogue ultrarapide.

– Les diabétiques qui ont des repas riches en glucides ou des glycémies élevées à distance des repas peuvent bénéficier des mélanges à 40 ou 50 % d’insuline rapide.

– Les diabétiques ayant tendance à faire des malaises hypoglycémiques entre les repas auront intérêt à utiliser les mélanges à 10 ou 20% d’insuline rapide, ou mieux, les mélanges insuline NPH + analogue d’action ultrarapide.

Seules les insulines NPH peuvent être mélangées à l’insuline rapide dans les cartouches. La LEVEMIR peut remplacer la NPH (voir page précédente).

INSULINOTHÉRAPIE (4) : INJECTIONS D’INSULINE (1)

Matériels d’injection

Stylos injecteurs

L’utilisation de la seringue à insuline a fait place à celle des stylos à insuline. En augmentant le confort de l’injection, les stylos, peu encombrants, ont permis de multiplier le nombre des injections quotidiennes et d’obtenir ainsi un meilleur contrôle glycé-mique.

Le coton et l’alcool ne sont pas indispensables à la technique d’injection car le matériel n’entraîne jamais d’infection locale : une peau propre suffit.

Les stylos sont en fait des seringues sophistiquées qui possèdent :

– un réservoir d’insuline, sous forme de cartouche jetable (contenant en général 300 U d’insuline);

– un système permettant de programmer la dose à injecter;

– une aiguille jetable.

Il existe deux types de stylos injecteurs :

– les stylos réutilisables qui sont rechargés à l’aide de cartouches;

– les stylos préremplis jetables.

Les modèles diffèrent par le volume maximal programmable et le pas de réglage qui permet de délivrer une ou deux unité(s).

Aiguilles

L’injection d’insuline doit être faite en sous-cutané avec une aiguille adaptée :

– une aiguille courte (8 ou 5 mm chez les patients à peau fine) est de plus en plus utilisée car elle permet une injection facile et indolore; elle est utilisée en piquant la peau perpendiculairement au sommet d’un large pli cutané;

– une aiguille longue (12 mm) est conseillée chez les sujets obèses ou lorsque l’injection est effectuée dans la fesse.

Technique d’injection

• Il est indispensable de varier les lieux d’injection (cuisses, ventre, fesses, bras).

• Les analogues rapides de l’insuline doivent être injectés immédiatement avant les repas (et non pas 15 à 20 min comme l’insuline ordinaire).

• L’insuline NPH et les analogues lents doivent être préférentiellement injectés dans les cuisses ou les fesses pour éviter le développement de lipodystrophies.

Transport et conservation de l’insuline

L’insuline est un produit stable entre 7 et 27 °C. Elle peut donc parfaitement être utilisée à la température ambiante. L’insuline à injecter ne doit pas être sortie du réfrigérateur immédiatement avant l’injection (douleur garantie). Le stock d’insuline ne doit pas être mis au congélateur mais au réfrigérateur à + 4 °C. Le flacon ou le stylo à insuline en cours d’utilisation peut être conservé environ 4 sem. à température ambiante sans être placé au réfrigérateur, à condition de le maintenir à l’abri du soleil et d’une source de chaleur.

INSULINOTHÉRAPIE (5) : INJECTIONS D’INSULINE (2)

Pompes externes

Les pompes sont des appareils permettant d’infuser de façon continue de l’insuline par voie sous-cutanée.

Toutes les pompes actuellement ont un moteur qui pousse en permanence un piston vidant progressivement le réservoir d’insuline (seringue ou cartouche).

Certaines pompes ont un seul débit de base et on actionne un bouton ou une molette pour accélérer le moteur au moment des bolus. D’autres sont complexes permettant de programmer à l’avance plusieurs doses de base.

Les pompes externes ont des caractéristiques de présentation et de maniement différentes mais leurs fonctions sont identiques.

Les pompes sont maintenant prises en charge par la Sécurité Sociale et leur maintenance assurée par des prestataires de service libéraux compétents.

Les pompes à insuline sont indiquées en cas de diabète instable, chez la femme enceinte, pour assurer un équilibre glycé-mique rigoureux, ou encore lorsqu’il s’agit d’équilibrer rapidement le diabète.

Tout patient ayant une pompe externe doit avoir à disposition des analogues rapides et lents de l’insuline en stylo pour prendre le relais en cas de dysfonctionnement de la pompe.

Tableau d’utilisation des principaux stylos rechargeables injecteurs d’insuline

DIABÈTE DE TYPE 2 (1)

Le diagnostic du diabète repose sur 2 glycémies à jeun > 1,26 g/L.

Devant tout diagnostic de diabète, rechercher les facteurs de risque cardiovasculaires associés :

– Âge > 50 ans pour un homme et 60 ans chez une femme.

– Antécédents familiaux cardiovasculaires précoces.

– Tabagisme actif ou sevré depuis moins de 3 ans.

– HTA traitée ou non.

– Obésité.

Devant tout diagnostic de diabète, rechercher une atteinte des organes cibles : complications oculaires, rénales, neurologiques, cardiovasculaires et podologiques.

Mesures hygiéno-diététiques

Diététique

Le régime doit être hypocalorique en cas de surpoids seulement.

• L’apport énergétique alimentaire doit être adapté aux besoins individuels : une réduction calorique tenant compte des apports et des dépenses journalières est indispensable. L’apport glucidique représente 50-55 % des calories.

• Il faut privilégier les glucides à index glycémique bas (pain au son, féculents, riz et pomme de terre naturels, fruits et légumes frais) et limiter les sucres rapides.

• Les graisses constituent 30 % des calories. Les graisses animales doivent être réduites (graisses de table et produits laitiers, viandes riches en lipides) au profit de graisses végétales et polyinsaturées.

• L’alimentation doit être divisée en 3 repas au moins.

• Le vin est autorisé en quantité modérée (moins de 30 g par jour chez l’homme et moins de 20 g par j chez la femme), à condition de tenir compte de son apport énergétique.

• Les édulcorants : parmi les édulcorants de synthèse non nutritifs, on a le choix entre :

– les cyclamates : SUCRUM, SUCARYL,

– l’aspartam : CANDEREL, POUSS-SUC,

– les saccharinates : SUCREDULCOR, ODA.

Exercice physique

Il doit être quotidien, progressif, évalué en intensité et en durée. La marche rapide (+++) est l’exercice le plus facile, suivie par le vélo et la natation.

Le régime et l’exercice physique suffisent souvent pour normaliser les glycémies. Lorsque le patient ne maigrit pas ou de façon insuffisante ou que les glycémies et l’hémoglobine glyquée A1c restent trop élevées, il faut ajouter un médicament.

HYPOGLYCÉMIANTS ORAUX (1) – BIGUANIDES

Grossesse, allaitement.

Diabète de type 1, si donnée seule.

Insuffisance rénale, insuffisance cardiaque, infarctus du myocarde, insuffisance hépatique.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Contrôler la créatininémie régulièrement, surtout chez le sujet âgé.

Prendre les comprimés au cours ou à la fin des repas pour minimiser les effets secondaires digestifs.

Arrêter le traitement la veille de l’administration de produits de contraste iodés et reprendre le traitement 48 h après l’examen, après avoir vérifié la créatinine sanguine.

EFFETS INDÉSIRABLES

Acidose lactique à laquelle il faut penser si le malade se plaint d’une fatigue avec crampes musculaires. Il faut alors interrompre immédiatement le traitement et demander d’urgence un ionogramme sanguin avec dosage des lactates. L’acidose lactique survient chez des sujets âgés avec fonctionnement rénal déficient.

Troubles digestifs : nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales. La prise de metformine est la 1^re cause de diarrhée chez le diabétique.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Alcool : risque majoré d’acidose lactique.

DIABÈTE DE TYPE 2 (2)

Médicaments

Metformine

C’est le traitement de première intention.

La metformine est un biguanide à action antihyperglycémiante, due à l’augmentation de la sensibilité à l’insuline du tissu hépatique. Quatre dosages sont actuellement disponibles en France (GLUCOPHAGE 500, 850, 1 000 mg, STAGID 700 mg). Elle s’administre en 2 ou 3 prises quotidiennes pendant ou après les repas. La dose maximale quotidienne est comprise entre 2 550 et 3 000 mg en 3 prises.

La metformine ne crée jamais d’hypoglycémie, ni de prise de poids. Ses effets secondaires sont la possibilité de troubles digestifs (nausées, crampes abdominales, diarrhée) surtout si elle est administrée avant les repas, et le risque d’acidose lactique en cas d’insuffisance rénale ou hépatique et dans les situations d’hypoxie tissulaire (insuffisance cardiaque, respiratoire, infarctus du myocarde récent, etc.).

Inhibiteurs de l’alpha-glucosidase

Les diminuent la digestion des sucres et sont intéressants pour réduire les glycémies postprandiales (voir fiche pharmacologique). Ils doivent être administrés au début de chaque repas. On a le choix entre deux spécialités : l’acarbose (GLUCOR 50 ou 100 mg) ou le miglitol (DIASTABOL). Leur effet est modeste mais ils ont peu d’effets secondaires, à l’exception des flatulences, souvent gênantes, qui s’expliquent par la fermentation des sucres non digérés par les bactéries du côlon.

Sulfamides hypoglycémiants (SH)

Ils stimulent la sécrétion de l’insuline en se fixant sur un récepteur spécifique de la cellule bêta du pancréas. Seuls sont désormais utilisés les sulfamides de seconde génération dont la durée d’action ne dépasse pas 24 h.

Les molécules se distinguent par leur durée d’action : courte (GLIBÉNÈSE), moyenne (DAONIL) ou longue (AMAREL, DIAMICRON). Les sulfamides ont une élimination rénale et sont contre-indiqués dans l’insuffisance rénale. Ils peuvent entraîner une prise de poids de quelques kilos et parfois des hypoglycémies, notamment chez le sujet âgé.

Comprimé pour comprimé, les sulfamides suivants : DIAMICRON, DAONIL, GLIBÉNÈSE ont une puissance d’action équivalente. La dose maximale est de 3 cp./j qu’il ne faut pas dépasser.

Les sulfamides de longue durée d’action AMAREL, OZIDIA) comportent un risque accru d’hypoglycémie, surtout chez le sujet de plus de 65 ans.

Les sulfamides à action courte ou moyenne sont prescrits en 3 prises quotidiennes, avant chaque repas. Les sulfamides à action longue se prennent une fois par jour, le matin avant le petit-déjeuner.

La prescription doit se faire de façon progressive : par exemple HÉMI-DAONIL 2,5 mg : 1 cp. matin, midi et soir puis DAONIL.

On peut également, si l’on préfère un sulfamide de longue durée, utiliser l’AMAREL, dont les présentations à 1, 2, 3 et 4 mg permettent aussi cette escalade progressive des posologies.

HYPOGLYCÉMIANTS ORAUX (2) – SULFAMIDES HYPOGLYCÉMIANTS (1)

DIABÈTE DE TYPE 2 (3)

Glinides

Bien que se fixant sur un récepteur différent de la cellule bêta du pancréas, ils ont le même mode d’action que les sulfamides, mais agissent plus vite et plus brièvement et n’ont pas d’élimination rénale. Ils s’administrent avant chaque repas et ne sont pas contre-indiqués chez l’insuffisant rénal.

Un seul glinide est disponible en France (NOVONORM, cp. à 0,5, 1 ou 2 mg).

Incrétines ou mieux incrétino-mimétiques

Il s’agit d’une nouvelle classe médicamenteuse. L’effet incrétine désigne l’amplification de la sécrétion d’insuline liée à l’action d’hormones, notamment le GLP-1, secrété par le tube digestif lors du repas. Il stimule la sécrétion d’insuline, inhibe celle de glucagon, ralentit la vidange gastrique et réduit la prise alimentaire. La sécrétion de GLP-1 est abaissée chez le diabétique de type 2. Ces nouveaux traitements (JANUVIA, BYETTA) trouvent leur place tout particulièrement chez le diabétique de type 2 en surpoids ou obèse. Le BYETTA est intéressant dans cette population pour son effet sur le poids. Il a pour principal effet secondaire la survenue d’une sensation de satiété et de nausées qui justifient l’augmentation progressive de la dose. Les nausées peuvent disparaître après plusieurs semaines de traitement. Il nécessite 2 injections, en sous -cutané, par jour. Le JANUVIA est un comprimé dosé à 100 mg, en prise unique.

Paramètres de surveillance du traitement du diabète de type 2

1 – Le taux d’HbA1c, 4 fois/an et le niveau moyen des glycémies obtenues par autocontrôle du patient (s’il est pratiqué).

2 – Le fond d’œil ou la rétinographie une fois par an.

3 – L’ECG annuel.

4 – L’examen au monofilament, la recherche des ROT achilléens et l’examen des pieds annuel.

5 – La microalbuminurie et la créatinine annuelles.

6 – Le bilan lipidique annuel.

7 – L’examen dentaire annuel.

L’efficacité du traitement doit être évaluée sur l’autocontrôle glycémique par le patient et le taux d’HbA1c.

HYPOGLYCÉMIANTS ORAUX (3) – SULFAMIDES HYPOGLYCÉMIANTS (2)

PROPRIÉTÉS

Tous les sulfamides hypoglycémiants (SH) stimulent la sécrétion d’insuline en se fixant sur des récepteurs spécifiques au niveau de la cellule β-langerhansienne. Une dose maximale de SH peut, sur un pancréas encore répondeur, faire sécréter jusqu’à 30 U d’insuline par 24 h. Peuvent être associés à la metformine et aux glitazones.

On distingue les sulfamides :

– à durée d’action courte (glipizide) à prescrire à chaque repas;

– à durée d’action moyenne (glibenclamide, gliclazide) à prescrire à chaque repas;

– à durée d’action longue (glimépiride, OZIDIA), à pendre en 1 prise le matin.

INDICATIONS

Diabète de type 2 non compliqué après échec des mesures hygiénodiététiques.

CONTRE-INDICATIONS

Grossesse, allaitement.

Diabète de type 1; insuffisance rénale, hépatique sévère.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Le traitement doit être instauré de façon progressive.

Autocontrôle par les diabétiques souhaitable (surtout entre les repas et à jeun) car les hypoglycémies peuvent être sévères (surtout avec les produits d’action prolongée).

Il est inutile d’associer 2 sulfamides ou 1 sulfamide et un glinide.

EFFETS INDÉSIRABLES

Le principal danger des sulfamides est l’hypoglycémie par surdosage, entraînant une hyperinsulinémie absolue ou relative :

– surdosage ou absence de catabolisme lors d’une insuffisance rénale;

– apport insuffisant en hydrates de carbone;

– potentialisation médicamenteuse.

Chez les malades âgés, ces hypoglycémies peuvent être durables. Il faut alors installer une perfusion de sérum glucosé à 10 % et ne pas se contenter de « resucrer» le malade avec un ou deux verres de jus de fruits.

Les autres inconvénients des sulfamides hypoglycémiants sont très rares avec les produits actuels : accidents allergiques cutanés, leuco-granulopénies, thrombopénies.

L’atteinte hépatique est en revanche possible et constitue une contre-indication à la prescription.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Potentialisent l’action : coumariniques, anti-inflammatoires non stéroïdiens, β-bloquants, miconazole, éconazole. Alcool.

Diminuent l’action : corticoïdes, progestatifs macrodosés, salbutamol.

DIABÈTE DE TYPE 2 (4)

Diabètes insulinonécessitants (ou insulinorequérants)

Le passage à l’insuline est suggéré sur :

– amaigrissement avec fonte musculaire;

– survenue d’une insuffisance rénale modérée à sévère;

– ischémie tissulaire sévère (infarctus du myocarde, insuffisance hépatique, etc.).

Classiquement, il s’agit d’un diabète de type 2 traité depuis plusieurs mois ou années par des sulfamides hypoglycé-miants (DIAMICRON, DAONIL, etc.) et/ou la metformine (GLUCOPHAGE, STAGID, etc.) et/ou des incrétino-mimétiques.

L’insulinothérapie est mise en route dans trois circonstances principales :

– lorsque l’objectif glycémique n’est pas atteint depuis plusieurs mois. C’est le cas lorsque l’HbA1c est > 7 % à 2 contrôles successifs espacés de 3 mois;

– lorsqu’apparaissent des signes de décompensation. Ces signes traduisent une insulinopénie, par épuisement sécrétoire des cellules β du pancréas (voir encadré ci-dessus);

– en cas d’insuffisance rénale contre-indiquant les antidiabétiques oraux.

• L’insuline est, dans un premier temps, associée à une bithérapie (le plus souvent association sulfamides et metformine). Elle est administrée en une injection unique le soir au coucher d’une insuline NPH ou d’un analogue lent de l’insuline (LANTUS, LEVEMIR).

• L’insuline est, dans un premier temps, associée à une bithérapie orale, la journée (le plus souvent association sulfamides et metformine). Elle est administrée en une injection unique le soir au coucher (insuli-nothérapie bedtime) d’une insuline NPH ou d’un analogue lent de l’insuline (LANTUS, LEVEMIR).

• En cas d’échec, il faut envisager une insulinothérapie en plusieurs injections quotidiennes, en ayant recours à l’expertise d’un diabétologue.

Traitement du diabète de type 2 ^*

HbA1c	TRAITEMENT	OBJECTIF D’HbA1c
<6%	RHD	<6%
Entre 6 et 6,5 % malgré les RHD	Monothérapie par metformine (ou IAG en cas d’intolérance ou de contre-indication)	< 6,5 %
> 6,5 % malgré les RHD et la monothérapie	Bithérapie : metformine + SH ou IAG ou SH + IAG (si metformine maltolérée ou contre-indiquée)	< 6,5 %
> 7 % malgré les RHD et la bithérapie	Trithérapie ou insuline + metformine ±autres AD	<7%
> 8 % malgré les RHD et la trithérapie	Insuline + metformine ± autres ADO	<7%