Les figures 3.2, 3.3 et 3.4 montrent les tracés enregistrés chez un patient dont l’histoire clinique est typique d’un infarctus du myocarde : lors de l’admission à l’hôpital, 3 h plus tard, 24 h plus tard. Les principales modifications s’observent dans les dérivations D_II, D_III et VF. Dans ce cas, le segment ST est d’emblée surélevé, puis les ondes Q apparaissent et les ondes T s’inversent.

Fig. 3.2

Fig. 3.3

Fig. 3.4

Infarctus antérieur

Notez :

• Rythme sinusal

• Axe normal

• Segment ST sus-décalé de V₂ à V₅

Surélévation du segment ST en V₂

INFARCTUS ANTÉRIEUR ET LATÉRAL

Dans l’infarctus antérieur, les modifications s’observent de V₂ à V₅. V₁, qui fait face au ventricule droit, est rarement concerné (figure 3.5).

Fig. 3.5

La paroi latérale du ventricule gauche, tout comme la paroi antérieure, est souvent touchée en même temps, et les dérivations D_i, VL et V₆ montrent le même aspect d’infarctus. Les figures 3.6 et 3.7 montrent l’enregistrement chez un patient porteur d’un infarctus aigu de siège antérolatéral, avec élévation initiale du segment ST, puis inversion de l’onde T en dérivations latérales. Sur le tracé de la figure 3.7, la déviation axiale gauche apparaît, témoin de la lésion du faisceau antérieur gauche¹

Fig. 3.6

Fig. 3.7

La figure 3.8 montre un enregistrement effectué 3 j après un infarctus latéral, avec des ondes Q et des ondes T inversées en D_I, VL et V₆.

Fig. 3.8

L’ECG de la figure 3.9 a été enregistré plusieurs semaines après un infarctus du myocarde antérolatéral. Bien que les modifications en D_I et VL semblent « anciennes », avec un segment ST isoélectrique, il persiste un sus-décalage du segment ST de V₃ à V₅. Si le patient avait été admis à l’hôpital avec le seul diagnostic de douleur thoracique, ces modifications électriques auraient été interprétées comme celles d’un infarctus, mais ce patient avait déjà ressenti une douleur identique un peu plus de 1 mois auparavant. La persistance d’un sus-décalage du segment ST est très courante après un infarctus antérieur : ce phénomène est parfois le témoin de la présence d’un anévrisme du ventricule gauche, mais ce n’est pas un signe de grande fiabilité.

Fig. 3.9

Un infarctus antérieur ancien peut souvent n’être responsable que de ce que l’on appelle « progression paresseuse de l’onde R ». La figure 3.10 montre l’enregistrement chez un patient qui avait pour antécédent un infarctus antérieur survenu quelques années plus tôt. Un ECG normal montrerait l’augmentation progressive de taille de l’onde R de V₁ à V₅ ou V₆. Dans ce cas, l’onde R reste très petite en V₃ et V₄, mais sa taille redevient normale en V₅. Ce défaut de progression est en faveur d’un infarctus ancien.

Fig. 3.10

Infarctus aigu antérolatéral

Notez :

• Rythme sinusal

• Axe normal

• Ondes Q en VL et de V₂ à V₄

Segment ST surélevé en VL et V₄

Le temps mis pour qu’apparaissent les différentes modifications de l’ECG au cours de l’infarctus est extrêmement variable, et l’ECG n’est pas un moyen fiable pour déterminer l’horaire du début de l’infarctus. Des enregistrements en série, montrant les modifications progressives, sont le seul moyen permettant de dater l’infarctus à partir de l’ECG.

INFARCTUS POSTÉRIEUR

Il est possible de « regarder » la face postérieure du cœur en plaçant une électrode précordiale du côté gauche du thorax, mais il s’agit d’un emplacement inhabituel, malaisé, et les complexes enregistrés sont souvent de petite taille.

Un infarctus de la paroi postérieure du ventricule gauche peut, néanmoins, être détecté à partir d’un ECG 12 dérivations ordinaire, car cet infarctus est à l’origine d’une onde R prédominante en V₁. Normalement, le ventricule gauche dont la masse myocardique est plus importante que celle du ventricule droit exerce une influence plus grande sur l’ECG. C’est pourquoi, normalement, le complexe QRS est orienté vers le bas en V₁. Dans l’infarctus postérieur, les forces électriques dirigées d’avant en arrière disparaissent, avec pour conséquence le fait que l’électrode située en V₁ « regarde » la dépolarisation du ventricule droit, laquelle s’effectue vers l’avant et sans opposition. L’électrode en V₁ enregistre donc un complexe QRS à prédominance positive, dirigé par conséquent vers le haut.

La figure 3.11 montre le premier enregistrement effectué chez un patient souffrant d’une douleur thoracique aiguë. Il existe une onde R prédominante en V₁, et un sous-décalage ischémique du segment ST (voir page 189) de V₂ à V₄. Les électrodes thoraciques on été ensuite déplacées en V₇ et V₉ : toutes dans le même plan horizontal que V₅, avec V₇ sur la ligne axillaire postérieure, V₉ au bord de la colonne vertébrale, et V₈ à mi-chemin entre les deux, sur la ligne médioscapulaire. L’enregistrement ECG a montré par la suite un sus-décalage du segment ST, avec des ondes Q typiques d’un infarctus aigu.

Fig. 3.11

INFARCTUS DU VENTRICULE DROIT

L’infarctus inférieur est quelquefois associé à un infarctus du ventricule droit. Cliniquement, on suspecte cette association chez un patient porteur d’un infarctus inférieur, en l’absence de retentissement pulmonaire, alors que la pression veineuse jugulaire est élevée. L’ECG va montrer dans ce cas un sus-décalage du segment ST dans les dérivations enregistrant l’activité électrique de la partie droite du cœur. La position des électrodes correspond à celles du côté gauche de la manière suivante : V₁R correspond au V₂ normal ; V₂R correspond au V₁ normal ; V₃R est situé à droite, à l’endroit correspondant à V₃ du côté gauche, etc. La figure 3.12 provient d’un patient porteur d’un infarctus aigu du ventricule droit.

Fig. 3.12

INFARCTUS MULTIPLES

Les infarctus touchant plus d’une région du ventricule gauche provoquent des lésions simultanées de différents territoires ECG. Ceci implique habituellement une atteinte de plus d’une des artères coronaires de gros calibre. L’ECG de la figure 3.13 montre un infarctus myocardique inférieur aigu ainsi qu’un sous-décalage notable du segment ST de territoire antérieur. L’angiographie coronaire effectuée par la suite a montré une sténose significative du tronc de l’artère coronaire gauche.

Fig. 3.13

La figure 3.14 montre l’enregistrement ECG d’un patient ayant un infarctus myocardique aigu de territoire inférieur. Une onde R augmentant faiblement d’amplitude de V₂ à V₄ témoigne d’un infarctus antérieur ancien.

Fig. 3.14

L’ECG de la figure 3.15 montre un infarctus inférieur aigu et une inversion de l’onde T de territoire antérieur due à un infarctus avec susdécalage de ST (voir page 165).

Fig. 3.15

L’ECG de la figure 3.16 montre un infarctus du myocarde aigu de territoire antérieur. De profondes ondes Q en D_III et VF témoignent d’un infarctus inférieur ancien.