Anatomie fonctionnelle
Rappels anatomiques
Voici quelques caractéristiques qui permettent de mieux comprendre l’articulation de la hanche.
Surfaces articulaires
• Elle forme les deux tiers d’une sphère pleine, d’environ 4–5 cm de diamètre.
• Elle est plus petite que la tête humérale, bien que sa surface soit plus grande : les deux tiers d’une sphère, contre le tiers d’une sphère pour la tête humérale.
• La surface semi-lunaire articulaire et le bourrelet cotyloïdien recouvrent les deux tiers de la tête fémorale.
• La tête fémorale est découverte en avant, elle nécessite ainsi des ligaments forts à ce niveau. Elle entre en contact avec le toit de l’acétabulum à partir de charges supérieures ou égales à 50 % du poids du corps.
• Elle regarde crânialement, en avant et médialement.
• À l’union du tiers caudal et des deux tiers crâniaux, on trouve une encoche, la fovea capitis, où s’insère le ligament de la tête fémorale.
• Le ligament de la tête fémorale est recouvert d’une membrane synoviale. Il a un rapport immédiat avec l’artère de la tête fémorale dont nous reparlerons.
• Le cartilage de la tête fémorale a une épaisseur qui diminue du centre vers la périphérie, il est surtout développé à la partie antérocrâniale.
• La partie extracapsulaire du col est plus importante en arrière qu’en avant.
Du fait de sa situation profonde, la hanche est peu accessible manuellement, et c’est surtout par l’intermédiaire des tissus mous qui l’entourent que nous la traitons.
Acétabulum (figure 3.2)
• Il répond aux lignes de soudure des trois pièces primitives de l’os coxal : ilion, ischion, pubis.
• Il est en forme de croissant, non fermé ; sa corne postérieure est plus large et plus saillante.
• Il est circonscrit par le bourrelet cotyloïdien.
• L’angle coxofémoral est plus ouvert chez l’homme que chez l’animal
Bourrelet cotyloïdien ou labrum acétabulaire
• Il s’insère sur le limbus (pourtour acétabulaire) et sur le ligament transverse ; sa face périphérique est accolée à la capsule.
• Son rôle est d’agrandir l’acetabulum, c’est un cordon cartilagineux en forme de croissant.
• Il est recouvert d’un cartilage dont l’épaisseur augmente du centre vers la périphérie.
• Il augmente de plus de 25 % la surface articulaire (37 cm2 contre 24).
• Il regarde en dehors, en bas et en avant, comme la tête fémorale.
• Il constitue une zone semi-rigide intermédiaire entre deux os et la capsule.
Ligament transverse de l’acétabulum (figure 3.3)
• Il réunit les deux cornes de la surface semi-lunaire (les deux pointes du croissant articulaire).
• Sa partie supéromédiale donne insertion à l’une des trois racines du ligament de la tête fémorale.
• Dans l’échancrure ischiopubienne, il passe en pont d’une extrémité à l’autre pour transformer l’échancrure en orifice.
• Il échange des fibres avec la membrane obturatrice externe.
Capsule et ligaments (figure 3.4)
Du côté proximal, la capsule fibreuse s’attache sur l’acétabulum, à la périphérie du limbus sur lequel se fixe le bourrelet acétabulaire, ainsi que sur le ligament transverse de l’acétabulum.
Distalement, la capsule fibreuse se fixe en avant sur la ligne intertrochantérienne et sur la base du grand trochanter. En arrière, elle s’insère sur le col fémoral.
La capsule présente un renforcement par des fibres circulaires qui entourent le col fémoral pour former la zone orbiculaire.
La capsule fibreuse est renforcée par :
Le ligament de la tête du fémur est intra-articulaire. Il est peu puissant. Il se fixe sur les bords de l’incisure acétabulaire et sur le ligament transverse de l’acétabulum et se termine dans la fovea capitis (fossette du ligament rond) de la tête du fémur.
Muscles et mouvements
Les mouvements majeurs de la hanche sont la flexion-extension, l’abduction-adduction, les rotations médiale et latérale ainsi que la circumduction. Les mouvements du tronc jouent également un rôle important au niveau de cette articulation.
Les muscles agissant sur l’articulation de la hanche se répartissent en différents groupes fonctionnels.
• Les fléchisseurs : iliopsoas, sartorius, tenseur du fascia lata, droit du fémur, pectiné, long adducteur, court adducteur, grand adducteur (partie antérieure), gracile.
• Les adducteurs : long adducteur, court adducteur, grand adducteur, gracile, pectiné, obturateur externe.
• Les rotateurs latéraux : obturateur externe, obturateur interne, jumeau, piriforme, carré fémoral, grand glutéal.
• Les extenseurs : semi-tendineux, semi-membraneux, chef long du biceps fémoral, grand adducteur (partie postérieure), grand glutéal.
• Les adducteurs : moyen glutéal, petit glutéal, tenseur du fascia lata.
• Les rotateurs médiaux : moyen glutéal, petit glutéal dans leur partie antérieure, tenseur du fascia lata.
Vascularisation (figure 3.5)
• fémorale (artère circonflexe médiale et circonflexe latérale) ;
• obturatrice (pour le ligament de la tête fémorale) venant de l’artère iliaque interne.
La capacité veineuse, grâce à la microcirculation, est 6 à 8 fois plus importante que la capacité artérielle. Les adducteurs ont un rôle de chasse veineuse du secteur fémoral, en faisant la jonction des systèmes veineux antérieurs et postérieurs par de nombreuses anastomoses. La hanche présente une grande richesse circulatoire, mais elle est très vulnérable aux pressions intraosseuses.
Physiologie articulaire
La hanche appartient au complexe pelvifémoral. Elle rattache le membre inférieur au bassin. Homologue du complexe de l’épaule, elle diffère nettement de cette dernière, très orientée vers la mobilité. La construction de la hanche et du bassin est résolument tournée vers la stabilité et la solidité. On peut dire que la hanche est solide et bien implantée. À une bonne congruence articulaire s’ajoute un système musculaire puissant. Nous avons vu que, dans son ensemble, le membre inférieur doit conjuguer solidité et mobilité, ce qui ne va pas toujours de soi.
Impératifs mécaniques
Comme dans toute articulation, on peut établir implicitement un cahier des charges de la hanche reprenant les impératifs qu’elle doit respecter.
• Sur le plan de la stabilité, elle doit supporter le poids du corps et permettre le maintien d’une position érigée tant pour la locomotion que pour la station debout.
• Sur le plan de la mobilité, elle doit permettre des mouvements dans toutes les directions. Il faut pouvoir marcher, courir, s’accroupir, sauter, s’asseoir …
• Sur le plan statique, elle doit aussi transmettre les charges entre le tronc et le membre inférieur.
Rotule à trois axes
Le type articulaire qui répond le mieux à ces impératifs contradictoires est le modèle sphéroïde, celui de l’énarthrose, dont le modèle mécanique correspond à celui de la rotule. Il correspond à celui d’une grosse boule solidement emboîtée dans une cavité sphérique.
La hanche possède trois axes de rotation, permettant des mouvements dans les trois plans de l’espace. La combinaison de ces mouvements réalise une circumduction.
Avec ce type articulaire, les moteurs musculaires doivent être nombreux. La hanche est ainsi entourée sur toutes ses faces par de puissants éléments musculaires, aptes à stabiliser et à mobiliser l’articulation.
Double stabilité
Avant d’étudier plus en détail les différents facteurs de stabilité de la hanche, notons que la stabilisation est assurée par un double système, à la fois passif et actif.
Système de stabilisation passive
Il comprend des facteurs aussi variés que :
• l’emboîtement de la tête dans le cotyle ;
• le vide articulaire qui améliore l’adhérence des surfaces grâce à la pression articulaire, nulle ou négative ;
• la capsule articulaire, dont le ligament annulaire de Weber augmente la capacité de rétention céphalique ;
• les ligaments articulaires, qui sont tendus lorsque la hanche est en extension ;
• le ligament de la tête fémorale, qui solidarise la tête du fémur aux trois pièces osseuses constituant le cotyle.
Système de stabilisation active
Il est constitué par l’équipement musculaire de la hanche en association avec la force pondérale qui réalise une compression axiale. Certains muscles jouent véritablement le rôle de ligaments actifs. C’est par leur biais que nous avons un effet articulaire sur l’articulation coxofémorale.
Facteurs de stabilité de la hanche
Facteurs osseux de stabilité
L’orientation du col fémoral intervient de manière considérable dans la stabilité de la hanche.
Dans le plan frontal: Dans ce plan, l’axe du col forme un angle d’inclinaison de 120 à 125° avec l’axe diaphysaire. Dans la luxation congénitale de hanche, il existe une ouverture de l’angle d’inclinaison qui crée une coxa valga pouvant atteindre 140°. L’ouverture de l’angle d’inclinaison renforce la composante luxante des muscles adducteurs. C’est pourquoi l’adduction est une position d’instabilité, et l’abduction une position de stabilité de l’articulation.
Dans le plan horizontal: La valeur moyenne de l’angle de déclinaison du col est de 20°. Du fait de l’orientation divergente du col fémoral et de l’acétabulum, la partie antérieure de la tête fémorale n’est pas recouverte par le cotyle. Si le col est encore plus orienté vers l’avant, par augmentation de l’angle de déclinaison, il se crée une antéversion du col fémoral. La tête est alors encore plus exposée à la luxation vers l’avant. L’antéversion du col fémoral favorise ainsi la luxation pathologique. Inversement, la rétroversion du col fémoral est un facteur de stabilité, tout comme la rotation médiale de l’articulation.
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