Chapitre 3

Affections respiratoires

Ce chapitre est consacré à l’anatomie et la physiologie du système respiratoire. Vous y étudierez les affections courantes et les situations à l’origine des principales plaintes respiratoires. De plus, il vous sera proposé d’appliquer vos connaissances à l’évaluation du patient. En déterminant les pathologies en présence, et en identifiant leurs causes parmi plusieurs diagnostics possibles, vous sélectionnerez, sur la base d’un raisonnement clinique cohérent, le schéma thérapeutique le plus adapté pour votre patient. Vous passerez ensuite en revue plusieurs protocoles de surveillance et de traitement de patients atteints de pathologies respiratoires diverses.

Mots clés

abcès (périamygdalien)

Un abcès où une infection du tissu mou superficiel se propage, créant des collections purulentes de l’espace sous-muqueux voisin des amygdales. Cet abcès et l’inflammation qui l’accompagne provoquent une déviation controlatérale de la luette.

anamnèse

Élément le plus important de l’évaluation du patient. Les éléments de l’anamnèse sont accessibles en utilisant des moyens mnémotechniques comme OPQRST et SAMPLER.

angine de Ludwig

Infection de l’espace cervical antérieur profond juste sous la mandibule. Son nom vient de la sensation d’étouffement et d’asphyxie décrit par la plupart des patients dans cette situation.

angio-œdème (œdème de Quincke)

Affection caractérisée par un œdème d’apparition rapide, siégeant généralement au niveau de la face ou du cou, notamment des lèvres (en particulier de la lèvre inférieure), des lobes des oreilles, de la langue ou de la luette.

atélectasie

Collapsus alvéolaire.

canal thoracique

Situé dans l’hémithorax supérieur gauche, le canal thoracique est le vaisseau lymphatique du corps de plus grand diamètre. Il ramène à la veine cave l’excès de liquide des membres inférieurs et de l’abdomen qui n’est pas drainé par les veines.

centre apneustique

Situé au niveau du tronc cérébral, ce centre régule l’amplitude de la respiration.

centre pneumotaxique

Situé dans le tronc cérébral, ce centre contrôle la fréquence et la boucle respiratoire.

chémorécepteurs

récepteurs chimiques sensibles aux changements de composition du sang et des liquides corporels. Les principaux changements de composition chimique détectés par les chémorécepteurs sont ceux correspondant à la concentration d’hydrogène (H), de gaz carbonique (CO₂) et d’oxygène (O₂).

drainage pleural

Un geste au cours duquel un drain peut être connecté à une valve de Heimlich, valve unidirectionnelle qui permet à l’air de quitter mais non d’entrer dans l’espace pleural.

échanges gazeux

Processus au cours duquel l’oxygène atmosphérique est capté par les globules rouges et le gaz carbonique est relâché dans l’atmosphère.

échographie

C’est une méthode qui utilise les ultrasons à haute fréquence pour mettre en images précises les structures internes du corps.

fraction expiratoire de gaz carbonique (ETCO₂) (surveillance de la)

Analyse du CO₂ dans les gaz expirés. Il s’agit d’une méthode efficace d’évaluation de la fonction respiratoire du patient.

insuffisance respiratoire

Maladie dans laquelle les poumons deviennent incapables de réaliser leur tâche essentielle d’échange gazeux entre l’oxygène allant vers le sang et le gaz carbonique vers les alvéoles.

métabolisme aérobie

Réaction, au cours de laquelle le glucose est transformé en énergie en présence d’oxygène.

métabolisme anaérobie

Réaction au cours de laquelle, en l’absence d’oxygène, les cellules peuvent libérer de petites quantités d’énergie au prix de la libération de dérivés secondaires sous forme d’acides en excès, en particulier acides lactique et carbonique.

œdème aigu pulmonaire lésionnel/syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA)

Affection systémique à l’origine d’une défaillance respiratoire.

ponction pleurale

Geste permettant de retirer du liquide ou de l’air de la cavité pleurale.

respiration

Échange entre l’oxygène allant vers le sang et le gaz carbonique vers les alvéoles.

ventilation non invasive (en pression positive) (VNI)

Mode ventilatoire au cours duquel une pression positive est appliquée aux voies aériennes supérieures par l’intermédiaire d’un masque ou d’une autre interface non invasive.

Objectifs du cours

À la fin de ce chapitre, vous serez capable :

D’expliquer l’anatomie, la physiologie et la physiopathologie des maladies ainsi que les situations associées le plus souvent aux maladies respiratoires, et de décrire les formes cliniques les plus typiques.

De décrire comment recueillir les antécédents complets d’un patient ayant une maladie respiratoire.

De réaliser un examen physique complet d’un patient ayant une maladie respiratoire.

De vous faire une impression initiale et d’élaborer une liste de diagnostics différentiels plausibles sur la base des antécédents, des signes cliniques et des symptômes du patient.

De prescrire ou conseiller des examens complémentaires adaptés, et d’utiliser leurs résultats comme aide au diagnostic.

De mettre en œuvre les gestes d’urgence indispensables à la stabilisation et au traitement de patients en situation d’urgence respiratoire.

De suivre des recommandations de bonnes pratiques validées pour la prise en charge complète de chaque type de situation.

De réévaluer le patient de façon continue, de réviser votre impression clinique et votre stratégie thérapeutique sur la base des réponses du patient aux actions curatives.

SCÉNARIO

Votre patient de 57 ans se plaint d’ « étouffer ». En le saluant, vous observez qu’il est souffrant. Ses yeux sont injectés et il essuie constamment des sécrétions aux coins de sa bouche. D’une voie étouffée, il explique que ses symptômes ont débuté aujourd’hui. Il dit souffrir de douleurs, qu’il a eu des frissons, et ressent des douleurs dans l’oreille et la mâchoire. Ses antécédents médicaux associent diabète de type 2 et hypertension. Ses constantes initiales sont PA 104/72, FC 124/min, FR 20, T 39,4 °C. Alors que vous poursuivez son examen, le patient devient plus anxieux et agité. Vous observez un bruit aigu à l’inspiration.

Quels diagnostics différentiels établissez-vous sur la base des informations en votre possession ?

Quels examens complémentaires vous permettront d’écarter les diagnostics différentiels ?

Quelles sont vos orientations thérapeutiques prioritaires dans la suite du traitement de votre patient ?

Plus jamais je ne peindrai des intérieurs avec des hommes qui lisent et des femmes qui brodent. Je peindrai des êtres vivants qui respirent, sont sensibles, souffrent et aiment.

Edvard Munch

De Byron à Billy Ray Cyrus, le cœur battant, palpitant, souffrant symbolise l’amour. De même, la respiration est devenue expressément synonyme de liberté et de la vie elle-même. Peut-être parce que nous pouvons entendre, sentir et même voir notre respiration, la nécessité pratique de respirer tend souvent vers l’idéal poétique. Dans ce chapitre, nous limiterons la discussion à la pratique, laissant la poésie au royaume de la musique, de l’art et de la littérature.

Anatomie de l’appareil respiratoire

L’appareil respiratoire est essentiellement situé dans le thorax, mais il a des effets à distance sur chaque cellule de l’organisme. Cet appareil a deux fonctions de base :

1. Ventilation : mouvement de l’air entrant et sortant du poumon. Le mécanisme de la ventilation est la première étape dans le transport de l’oxygène (O₂) vers les cellules et l’extraction du gaz carbonique (CO₂) et d’autres produits d’élimination dans la circulation. L’apport d’air propre humidifié aux alvéoles en quantité suffisante pour maintenir une concentration appropriée d’oxygène dans le sang est la fonction de l’oropharynx, du pharynx, de la trachée, des bronches ainsi que des bronchioles.

2. Respiration : mécanisme d’échange gazeux au cours duquel l’oxygène atmosphérique est capté par les globules rouges circulants et le gaz carbonique de la circulation sanguine est libéré dans l’atmosphère.

L’appareil respiratoire est divisé en voies aériennes supérieures et inférieures. Les voies aériennes supérieures comprennent toutes les structures au-dessus des cordes vocales, et les voies aériennes inférieures comprennent les structures situées sous ce niveau anatomique. La plus grande partie de l’appareil respiratoire se situe dans le thorax, où il partage l’espace avec les appareils cardiovasculaire et digestif. Le patient se plaignant de douleur thoracique, toux, souffle court ou de sensation d’étouffement est susceptible d’avoir une pathologie issue de chacun de ces trois appareils intrathoraciques.

Voies aériennes supérieures

L’arbre respiratoire ouvre à l’extérieur du corps à travers les cavités nasale et orale. D’un point de vue respiratoire, chaque voie sert une fonction différente. L’air passant à travers la bouche vers le pharynx postérieur ne devient pas aussi humide que l’air passant à travers les cavités nasales, mais il contribue tout de même à la ventilation. Tout d’abord, voyons de plus près les fosses nasales.

Cavités nasales: Les cavités nasales sont composées des structures suivantes :

les narines ;

les fosses nasales, contenant les cornets (plaques osseuses incurvées s’étendant à partir de la paroi latérale des fosses nasales) ;

le nasopharynx.

Les fosses nasales répondent à plusieurs besoins importants. Elles humidifient et réchauffent l’air inspiré, protégeant la muqueuse plus bas. Les cellules productrices de mucus recouvrant le nasopharynx capturent de nombreuses particules aéroportées, protégeant l’arbre respiratoire des infections. En complément, le fonctionnement du nasopharynx comme caisse de résonance donne à la voix son timbre et sa tessiture.

Pharynx et cavité buccale: Bien qu’elles ne soient pas dédiées à la ventilation, les structures de la bouche – les lèvres, les dents, les gencives, la langue et les glandes salivaires – participent à la mastication et à la création de la parole.

L’air inspiré traversant la cavité buccale atteint le pharynx puis l’hypopharynx, situé juste derrière la base de la langue (figure 3-1). Dans cet espace sont également logées les amygdales, tissu lymphatique contribuant à la lutte contre les infections. Directement sous l’hypopharynx se trouve l’épiglotte, clapet cartilagineux recouvrant la trachée lors de la déglutition. Ce clapet, qui reste ouvert habituellement, protège les voies aériennes de l’inhalation en se fermant involontairement en avalant quand une quantité de liquide ou d’aliments passe par-dessus. Chez les patients inconscients, ce réflexe est souvent absent, les mettant en grand danger d’inhalation de vomissements. Une telle inhalation peut mettre la vie en danger en raison du volume et de l’acidité du contenu de l’estomac.

Figure 3-1 Anatomie des voies aériennes. Les structures supraglottiques composent les voies aériennes supérieures ; celles infraglottiques, les voies aériennes basses. Les structures des voies aériennes basses comprennent trachée, arbre bronchique, alvéoles et poumons. (Modifié d’après Herlihy B : The human body in health and illness, ed 3, Philadelphia, 2007, Saunders.)

Sous l’épiglotte se trouvent trois structures de la glotte :

le cartilage thyroïde qui entoure le tout ;

les cartilages aryténoïdes, qui aident au maintien des cordes vocales ;

les bandes ventriculaires et les cordes vocales. Structures mobiles recouvrant partiellement la glotte, elles bougent d’arrière en avant pour créer les sons de base qui sont modulés par l’oropharynx et le nasopharynx. Les bandes ventriculaires sont constituées de tissu fibreux conjonctif et sont accolées aux cordes vocales. Les cordes vocales sont constituées de fin tissu ligamentaire. L’espace entre les cordes vocales, où l’air passe pour la respiration vers les voies respiratoires sous-jacentes, s’appelle la glotte.

Voies respiratoires inférieures

Quand l’air pénètre dans les voies respiratoires inférieures (figure 3-2), il passe de la trachée et des bronches vers les poumons, où il balaye les bronchioles pour atteindre finalement les alvéoles, les minuscules poches dans lesquelles les échanges gazeux ont lieu.

Figure 3-2 Structures des voies aériennes basses. (Source : Thibodeau GA, Patton KT : Structure and function of the body, ed 12, St Louis, 2004, Mosby.)

Trachée: Après avoir traversé la glotte, l’air circule ensuite dans la trachée. Celle-ci est un tube membraneux armé par des anneaux cartilagineux incomplets en forme de C. Le premier d’entre eux est le cartilage cricoïde, le seul anneau cartilagineux de forme circonférentielle. Sous le cricoïde se trouvent des anneaux reliés en arrière par de petits muscles régulant le diamètre du cartilage lorsqu’ils se relâchent et se contractent. Cette structure empêche la trachée de s’aplatir lors de la toux énergique ou de la bronchoconstriction.

La trachée est recouverte d’un tissu appelé épithélium pseudostratifié cilié, produisant du mucus, une substance visqueuse aidant à piéger des particules étrangères. Des cils microscopiques permettent le déplacement du mucus et des particules captées vers le haut des voies respiratoires dans le but de les éliminer par la toux et l’expectoration.

Bronches et poumons: Descendant le long de la trachée, les anneaux cartilagineux en forme de C continuent jusqu’à l’endroit où la trachée se divise en deux bronches souches gauche et droite. Les bronches représentent la seule source de ventilation pour les poumons. La bronche souche droite est plus verticale et de diamètre plus large que la gauche, ce qui l’expose davantage au risque d’inhalation et d’intubation sélective. Ces bronches souches sont aussi composées d’anneaux en forme de C reliés en arrière par un petit muscle. Le revêtement épithélial pseudostratifié cilié s’étend aussi dans ces bronches et les humidifie tout en y sécrétant du mucus protecteur protégeant le tractus respiratoire sous-jacent de particules nocives.

Les poumons droit et gauche sont les structures suivantes rencontrées au passage de l’air inspiré. Les poumons sont enveloppés par une membrane à double couche nommée la plèvre. La plèvre viscérale adhère au poumon, alors que la plèvre pariétale recouvre la surface interne de la cage thoracique et du médiastin. Entre ces deux plèvres, un espace étanche à l’air contient une fine couche de liquide lubrifiant leur permettant de glisser l’une sur l’autre, du moins en l’absence de situation pathologique.

Bien que leurs fonctions soient identiques, les deux poumons sont des structures sensiblement différentes. Le poumon droit à trois lobes : supérieur, moyen et inférieur. Le poumon gauche partage son côté de l’espace intrathoracique avec le cœur, et n’a donc que deux lobes : supérieur et inférieur.

Bronchioles et alvéoles: En entrant dans les poumons, les bronches souches se divisent en bronchioles de plus en plus petites, primaires, secondaires et tertiaires. Ces conduits de diamètre décroissant distribuent l’air inhalé à toutes les différentes zones du poumon pour une ventilation efficiente. Les revêtements des bronches tertiaires et plus petites sécrètent de moins en moins de mucus. Ce dernier est d’autant plus difficile à déplacer vers le haut puis hors des voies aériennes au fur et à mesure que les bronchioles sont bas situées dans l’arbre respiratoire. Notez toutefois que si toutes ces structures jouent un rôle pour conduire l’air dans les poumons, elles ne sont pas toutes impliquées dans le fait de respirer.

Les bronchioles aboutissent dans les alvéoles, petits sacs dont les parois n’ont que l’épaisseur d’une cellule, permettant ainsi aux échanges gazeux (respiration) de se produire. Des millions d’alvéoles existent dans un poumon sain, formant des amas en grappes. Les échanges gazeux s’effectuent à travers les rares couches de cellules séparant les alvéoles des capillaires pulmonaires. Le passage réciproque d’oxygène dans le sang et de gaz carbonique dans les alvéoles se nomme la respiration. Alors qu’il quitte les alvéoles, le gaz traverse la couche cellulaire unique constituant la paroi alvéolaire à travers une fine couche de tissu interstitiel et, finalement, à travers la couche unique de cellules endothéliales constituant la paroi capillaire. Toute augmentation d’épaisseur de cette couche cellulaire peut gravement compromettre la respiration.

Les alvéoles sont maintenues ouvertes et en place par le tissu conjonctif dans le tissu interstitiel qui les entoure. Une substance appelée surfactant tapisse les parois intérieures des alvéoles, aidant à maintenir ouverts ces petits sacs. Le surfactant est une substance agissant plutôt comme du savon, réduisant la force tensioactive de surface et fournissant une interface hydrolipidique afin que les alvéoles ne se collabent pas à l’expiration. Les prématurés peuvent présenter un déficit en surfactant qui conduit à des difficultés respiratoires sévères. Mais quel que soit l’âge du patient, même des quantités normales de surfactant et un soutien adéquat par le tissu conjonctif ne peuvent empêcher le collapsus alvéolaire. Des atélectasies se produisent secondairement à des infections, des traumatismes ou à l’inflammation. L’atélectasie s’accompagne d’un risque majeur de pneumonie.

Contribution musculosquelettique à la respiration

Les os, les muscles et les tissus conjonctifs réalisent une fonction essentielle de la ventilation. Sans la contribution de ces structures, une ventilation efficace serait impossible. L’apport structurel va de la trachée cartilagineuse à la voûte osseuse du thorax, qui maintient la pression indispensable à la ventilation.

Le muscle ventilatoire principal est le diaphragme, muscle fin séparant le thorax de l’abdomen. Le diaphragme répond au contrôle volontaire comme involontaire. Le nerf phrénique, qui commande au diaphragme de se contracter et relâcher, a pour origine le tronc cérébral et quitte la moelle épinière cervicale en C3, C4 et C5. Ces niveaux sont importants, particulièrement lors d’un traumatisme, car une lésion médullaire cervicale à ces niveaux peut conduire à une apnée fatale.

La cage thoracique est l’enveloppe qui soutient et abrite les structures dans la cavité thoracique, y compris les poumons. Son architecture favorise les changements de pression intrathoracique indispensables à la ventilation. Les côtes, le sternum et la colonne thoracique forment une charpente protectrice (figure 3-3). En plus d’être un bouclier pour les organes intrathoraciques, les côtes aident à générer la pression nécessaire pour l’inspiration et l’expiration.

Figure 3-3 Cage thoracique. Les côtes sont par paires, 12 de chaque côté du thorax, et sont numérotées à partir de la côte la plus haute, en commençant par 1. Les sept paires supérieures sont directement attachées au sternum par une bande cartilagineuse et nommées côtes vraies. Les cinq paires restantes sont appelées fausses côtes car elles ne sont pas reliées directement au sternum. Les deux dernières paires de fausses côtes, appelées côtes flottantes, ne sont rattachées qu’au plan postérieur. (Source : Leonard PC : Building a medical vocabulary : with Spanish translations, ed 7, St Louis, 2008, Saunders.)

Les muscles intercostaux sont considérés comme des muscles accessoires de la respiration. Cela signifie qu’ils sont insuffisants pour être les muscles principaux de la respiration, mais qu’ils peuvent aider le diaphragme à produire les variations de pressions nécessaires à la ventilation. Il y a d’autres muscles accessoires, notamment les muscles abdominaux et du cou. Si vous observez qu’un patient doit utiliser ses muscles accessoires pour respirer, une altération respiratoire ou une insuffisance respiratoire imminente doivent être sur votre liste de points à surveiller.

Juste derrière la trachée s’étend l’œsophage, qui s’aplatit facilement sous l’effet d’une quelconque pression négative, car il s’agit d’un conduit musculaire. Le mur musculaire postérieur de la trachée s’étend à proximité de l’œsophage antérieur. En avalant de grandes quantités de nourriture, l’œsophage s’adapte au bol alimentaire alors que la trachée garde sa forme. Des sténoses et lésions œsophagiennes peuvent résulter en une sensation de brûlure ou d’oppression dans le thorax en raison de cette élasticité.

Rapports intrathoraciques des structures cardiaque et vasculaire

Les structures anatomiques impliquées dans la ventilation et la respiration partagent l’espace intrathoracique avec plusieurs autres structures importantes comprenant le cœur, les veines caves, l’aorte, le tronc artériel pulmonaire et le canal thoracique. Ces structures vasculaires conduisent le sang oxygéné aux tissus et ramènent le sang désaturé en oxygène aux poumons pour un échange plasmatique et l’élimination de déchets comme le gaz carbonique.

Le cœur est la pompe principale du système circulatoire et son bon fonctionnement est essentiel à la perfusion du sang à l’ensemble du corps. Le sang désaturé en oxygène revient au cœur par les veines caves supérieure et inférieure. La veine cave supérieure ramène le sang de la tête, des bras et des épaules (c’est-à-dire des parties au-dessus du cœur), et la veine cave inférieure ramène le sang de la partie inférieure du corps (c’est-à-dire des parties sous le cœur). Le sang veineux passe des veines caves dans l’oreillette droite, d’où il est éjecté dans le ventricule droit, puis dans le tronc artériel pulmonaire. Le tronc artériel pulmonaire s’embranche en deux artères pulmonaires droite et gauche qui irriguent les poumons. Le sang oxygéné retourne au cœur et à l’oreillette gauche par les veines pulmonaires. C’est le seul endroit du corps où du sang désaturé en oxygène coule dans des artères et du sang oxygéné circule dans des veines.

Depuis l’oreillette gauche, le sang est admis dans le ventricule gauche, la chambre d’éjection la plus puissante du cœur. Le ventricule gauche est assez vigoureux pour contrer la force de la pression aortique de façon à éjecter le sang dans l’aorte. Le sang est ensuite réparti dans le corps par des artères plus petites puis des artérioles.

Le canal artériel situé dans l’hémithorax gauche supérieur est le plus grand canal lymphatique du corps. Le canal thoracique ramène aux veines caves tout excédent de liquide des membres inférieurs et de l’abdomen non collecté par les veines. La quantité de liquide lymphatique ramené est faible par rapport au volume sanguin circulant dans les veines, mais ce drainage a son importance, sinon le liquide stagnerait dans les membres inférieurs.

Physiologie de l’appareil respiratoire

L’appareil respiratoire est régulé par un ensemble complexe de mécanismes physiologiques, comprenant l’activation de la réponse immunitaire, la régulation de la respiration et de la ventilation et celle de l’équilibre acidobasique. Passons brièvement en revue chacun d’eux.

Encadré 3-1 Changements liés à l’âge qui affectent l’appareil respiratoire

Amincissement du revêtement épithélial

Diminution de la production de mucus

Baisse de l’activité ciliaire respiratoire

Compliance respiratoire réduite par calcification des cartilages de la trachée et des bronchioles et calcification des tissus interstitiels

Diminution de la surface respiratoire alors que le nombre d’alvéoles dégringole

Volume intrathoracique réduit secondairement aux fractures, tassements et changements osseux

Réponse immune moins vigoureuse, incluant une diminution des immunoglobulines et globules blancs

Affaiblissement des muscles de la respiration, incluant diaphragme, muscles intercostaux et muscles accessoires

Comme ces variations s’instaurent progressivement, souvent sur des années, voire des dizaines d’années, l’organisme a le temps de s’adapter à une diminution conséquente de cette fonction. Si les mêmes changements se produisaient sur une période réduite en jours ou semaines, la perte brutale de fonction pourrait être fatale. Un bon exemple en est la baisse de la surface d’échange respiratoire apparaissant avec l’âge. La concentration sanguine en oxygène (appelée pression partielle) avoisine normalement 95 mmHg chez un adulte jeune. Chez la personne âgée, une valeur aussi basse que 60 mmHg n’a rien d’exceptionnel. Observer une pression partielle de 60 mmHg chez un patient jeune, d’apparence saine, vous préoccuperait très certainement.

La probabilité de variations pathologiques de l’appareil respiratoire et des structures associées augmente quand le patient vieillit. Certaines pathologies de la plèvre altèrent la capacité des poumons d’inspirer et d’expirer de l’air. D’autres empêchent la diffusion de l’oxygène dans le sang et du gaz carbonique en dehors du sang. De plus, des tumeurs peuvent occuper l’espace pulmonaire, diminuant les zones disponibles pour la ventilation. Le tabagisme chronique peut détruire les alvéoles, aplatir les bronches, les obstruer de mucus, et remplacer des alvéoles fonctionnelles par de grandes zones bulleuses ou des cavernes. Des modifications circulatoires peuvent entraîner des modifications de distribution de sang, plus dilué ou en moindre quantité dans les capillaires pulmonaires, altérant l’oxygénation. Une diminution de la concentration en hémoglobine peut réduire la capacité de transport en oxygène des globules rouges.

Toutes ces modifications peuvent se combiner pour rendre encore plus difficile la réalisation des gestes de la vie courante chez les personnes âgées. Chez celles-ci, une infection respiratoire relativement modeste peut engager le pronostic vital. Une pneumonie, chez un patient âgé déjà très légèrement hypoxique, le rendra très hypoxique, et le recours à une assistance respiratoire et à la ventilation mécanique deviendra nécessaire.

Situation bariatrique

Une augmentation de la masse corporelle peut gêner ou altérer de nombreuses fonctions de l’appareil respiratoire des façons suivantes.

La plus grande masse corporelle augmente le besoin énergétique pour les activités courantes, avec pour conséquence une augmentation des besoins en libération d’oxygène et élimination de gaz carbonique et autres métabolites.

La masse du corps, au sens purement physique du terme, limite l’amplitude de mouvement de la cage thoracique, réduisant la contraction du diaphragme et par conséquent l’expansion pulmonaire.

En décubitus dorsal (couché sur le dos), l’excès de poids de la partie antérieure de l’abdomen peut basculer en partie supérieure, limitant l’expansion thoracique et pouvant diminuer le volume courant.

Les poumons peuvent s’étendre quelque peu en réponse à une demande accrue, mais leur taille est limitée par l’abdomen et son contenu. Le thorax peut augmenter de diamètre, une réponse fréquemment observée chez des patients tabagiques chroniques (c’est un indice de bronchopneumopathie chronique obstructive), mais la taille de la cage thoracique est également limitée. Le cœur peut devenir plus efficace, pompant plus vite et plus fort, mais ces adaptations peuvent générer des effets secondaires à long terme allant jusqu’à l’insuffisance cardiaque.

Évaluation

La dyspnée est à la fois un signe et un symptôme. Un des signes indirects de dyspnée est, par exemple, l’usage des muscles accessoires. Le patient peut se plaindre de manque de souffle ou exprimer une sensation désagréable d’avoir des difficultés à respirer, dans des termes comme « souffle court » ou « oppression dans la poitrine ».

Intervention et prise de conscience de la situation

Lors d’une intervention en urgence, la plainte essentielle d’un patient en difficulté respiratoire (parfois exprimée par des accompagnateurs quand le patient est incapable de parler) va du souffle court évident à un état de faiblesse ou des troubles de la conscience. Le régulateur peut avoir obtenu des informations complémentaires de l’appelant, ou bien vous vous souviendrez être déjà intervenu précédemment au domicile de ce patient, ce qui vous mettra sur la voie d’une affection chronique.

Évaluation sur les lieux: Évaluer les dangers de la situation est une étape clé de la progression de l’évaluation AMLS (voir chapitre 1). Des patients en détresse respiratoire posent rarement des pièges aux sauveteurs, mais des précautions doivent être prises dans la prise en charge d’évaluation un patient hypoxique agité. Vous devez aussi tenir compte de la violence latente chez les membres de la famille ou les témoins qui trouvent angoissant de voir un patient, auquel ils tiennent particulièrement, lutter pour respirer. Une grande frustration de leur part associée au peu de moyens d’amélioration dont ils disposent est une source d’agressivité. Maîtriser la situation avec tact et empathie peut poser les bases de soins adaptés pour le patient.

Précaution utile dans des situations où une overdose de drogue a pu se produire : dans une zone où la criminalité est plus élevée, une protection policière doit être habituellement sollicitée assez tôt au cours d’une intervention. Soyez vigilant quand le ton monte ou que d’autres signes montrent un danger imminent.

La présence d’équipement médical dans l’environnement du patient doit éveiller des questions de votre part dès l’entrée dans le domicile. Certains patients insuffisants respiratoires chroniques ont besoin d’une assistance des voies aériennes et de la respiration 24 heures/24 et 7 jours/7, allant de simples bouteilles à oxygène jusqu’à des respirateurs sophistiqués. Quand une complication survient, les services d’urgences sont sollicités pour aider à résoudre le problème aigu.

Substances dangereuses: Quand des patients présentent à l’évidence des signes d’irritation des muqueuses et une respiration ample, en particulier s’agissant de groupes de victimes isolées, des précautions particulières sont nécessaires pour garantir la sécurité des lieux. Des équipements de protection individuelle (EPI) et des équipes de sapeurs-pompiers spécialisées doivent être déployés avant votre entrée en scène.

L’évaluation des lieux, quels qu’ils soient, local professionnel ou privé, doit faire appel à tous vos sens. Vous ne devez pas voir de particules en suspension dans l’air et vous ne devez pas pénétrer dans une zone dont l’air est enfumé, brumeux ou poussiéreux. Si votre patient est dans une telle zone, des complications respiratoires sont à craindre. Vérifiez les armoires chimiques dans des installations industrielles. Obtenez un EPI et des moyens de lutte contre les produits dangereux afin de pénétrer en sécurité de tels lieux. Assurez-vous d’avoir bien senti l’air. Des odeurs chimiques peuvent vous rendre attentif à la présence de produits chimiques invisibles dans l’air. Si vous détectez ce danger, des équipements et moyens identiques sont requis. Sur des sites industriels, des bruits inhabituels doivent vous alerter de dangers comme des fuites de gaz ou du risque de situations dangereuses.

Précautions de base: Toute association clinique de plainte respiratoire et d’histoire avérée de fièvre doit entraîner la protection de vos muqueuses respiratoires, en particulier lors des manœuvres d’aspiration ou sur les voies aériennes. Mettre un masque semble si simple, mais c’est une protection facile à oublier à la vue d’un patient très malade à l’autre bout de la pièce.

Facteurs environnementaux de stress: Des facteurs de stress social, psychologique et physiologique agressent les défenses immunitaires de l’organisme, créant un environnement propice aux affections respiratoires. L’hypothermie, par exemple, conduit à des atteintes et insuffisances respiratoires. La combinaison de la chaleur et de l’humidité avec la pollution environnementale est aussi un danger pour les patients insuffisants respiratoires chroniques. Le tabagisme passif pollue l’air de tous à proximité. Mais il déclenche, pour ceux qui présentent de l’asthme ou une bronchopneumopathie chronique obstructive, une hyperréactivité des voies aériennes.