ANTI-TNF-ALPHA (3)

EFFETS INDÉSIRABLES

Très fréquemment, réactions liées à la perfusion (cf. supra) : fatigue, douleur thoracique, fièvre ou frissons, prurit ou urticaire, bouffées de chaleur, hypo ou hypertension, dyspnée, beaucoup plus rarement réactions anaphylactiques. Ces signes peuvent survenir également quelques jours après la perfusion (hypersensibilité retardée).

Infections virales fréquentes : grippe, herpès. Infections des voies respiratoires, fréquentes. Infections graves, peu fréquentes : septicémie, abcès, cellulite, mauvaise cicatrisation, infection bactérienne. Tuberculose, infection fongique.

Hématologie : anémie, leucopénie, lymphadé-nopathie, lymphocytose, lymphopénie, neutropénic thrombocytopénie. Réactions allergiques cutanées fréquentes : rash, prurit, urticaire, sudation augmentée, sécheresse cutanée. Autres réactions cutanées plus rares.

Formation d’anticorps anti-infliximab, d’auto-anticorps et exceptionnellement apparition d’un syndrome lupique.

Fréquemment : céphalées, vertiges, étourdisse-ment. Peu souvent : dépression, confusion, agitation, amnésie, apathie, nervosité, somnolence. Rarement : convulsions, épisodes de démyélinisation du type SEP ou localisée (névrite optique, myélite transverse).

Fréquemment : syncope, bradycardie, arythmie, palpitations, vasospasme, cyanose, throm-bophlébite, ischémie périphérique, aggravation d’une insuffisance cardiaque. Anomalies de la fonction hépatique, fréquentes (à surveiller).

Fréquemment : nausée, diarrhée, douleur abdominale, dyspepsie ; peu fréquemment : constipation, reflux gastro-œsophagien, chéilite, cholécystite.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

On ne dispose pas d’études particulières. Dans les essais cliniques, aucune interaction n’a été observée avec les glucocorticoïdes, les salicylés, les AINS, les analgésiques ou le méthotrexate.

POLYARTHRITE RHUMATOÏDE (8)

Autres traitements classiques

Antipaludéens de synthèse (APS)

Ils donnent de bons résultats dans un nombre non négligeable de cas, mais il faut attendre 1 à 3 mois pour juger de leur efficacité.

On prescrit le plus souvent : hydroxychloroquine (PLAQUENIL) : 1 cp. × 2/j, puis éventuellement × 3/j.

À ces doses les traitements au long cours ont une toxicité oculaire potentielle et nécessitent une surveillance régulière, avant traitement (FO, acuité visuelle, champ visuel, vision des couleurs, grille d’Arnsler et ERG), puis tous les 6 mois par l’ophtalmologiste.

Des effets indésirables sont possibles.

Lorsque ce traitement de fond a été efficace, il est logique après 1 ou 2 ans d’utilisation (alors que le risque de toxicité oculaire augmente) de diminuer la posologie, voire même d’essayer de le suspendre.

Sels d’or (chrysothérapie), dérivés thiolés (pénicillamine, tiopronine)

Leur efficacité est certaine mais relativement lente et s’accompagne d’effets secondaires ; ils sont actuellement moins souvent utilisés. Leur taux de maintenance thérapeutique n’excède pas 20 % à 5 ans.

Immunosuppresseurs « classiques »

Azathioprine (IMUREL), chlorambucil (CHLORA-MINOPHENE), Ciclosporine (NÉORAL) sont également beaucoup moins souvent utilisés.

Salazopyrine

Son efficacité n’est pas à négliger.

On prescrit : sulfasalazine (SALAZOPYRINE) :

– à posologie progressive : 1 cp. à 500 mg/j la 1^re sem., 2 cp./j la 2^e sem., 3 cp./j la 3^e sem., et 4 cp./j ensuite,

– en 2 ou 3 prises quotidiennes ;

– dans certains cas il peut être nécessaire de prescrire jusqu’à 3 g/j en l’absence de réponse après 2 à 3 mois.

Il faut assurer une bonne diurèse et surveiller, tous les mois au début, l’hémogramme, en raison du risque de troubles hématologiques qui imposent l’arrêt du traitement, tout comme la survenue éventuelle de réactions cutanées d’hypersensibilité.

Parmi les effets indésirables citons les troubles digestifs, qui cèdent à la diminution de la posologie ; une Oligospermie lentement réversible.

Les urines sont colorées en brun pendant le traitement.

ANTI-TNF-ALPHA (4)

POLYARTHRITE RHUMATOÏDE (9)

Traitements locaux

Injections intra-articulaires de dérivés cortisoniques

Elles sont indiquées à toutes les étapes de la maladie, en particulier lorsque le processus inflammatoire se localise à une articulation d’abord facile.

Une série de 1 à 3 infiltrations (1 à 2 mL de l’un de ces produits : méthylprednisolone (DÉPO-MÉDROL), cortivazol (ALTIM), triamcinolone (HEXATRIONE), etc.) à 7 ou 15 j d’intervalle permet parfois de franchir un cap difficile, évitant en particulier d’augmenter le traitement général.

Les règles d’asepsie doivent être rigoureusement appliquées, le risque infectieux local mais aussi général étant particulièrement important au cours des polyarthrites rhumatoïdes habituelles et plus encore chez des malades soumis à une corticothérapie générale au long cours ou à un traitement immunosuppresseur.

Synoviorthèse

C’est la destruction de la synoviale articulaire enflammée, par injection intra-articulaire d’isotope radioactif (à éviter chez les sujets jeunes et les femmes en période d’activité génitale) ou d’acide osmique (pour les grosses articulations).

Elle est indiquée lorsque le traitement général s’avère insuffisant à juguler l’inflammation au niveau d’une articulation particulièrement accessible à ce traitement, le genou surtout, mais aussi le coude, la tibiotarsienne et les doigts.

Elle semble plus efficace lorsqu’il n’y a pas de destruction ostéo-cartilagineuse. Son effet peut s’étendre sur plusieurs mois ou années.

Elle ne nécessite pas d’hospitalisation prolongée mais ne peut être faite qu’en milieu spécialisé.

Indications chirurgicales

Elles doivent être discutées en fonction du bénéfice que peut en espérer le malade, en milieu médico-chirurgical spécialisé. Nous ne ferons que citer quelques indications :

• La synovectomie chirurgicale :

– toujours incomplète ;

– qui tend à être supplantée par la synoviorthèse pour les articulations ;

– mais qui reste utile dans la prévention du risque de rupture tendineuse (doigts).

• Les réparations tendineuses.

• La correction chirurgicale des déformations articulaires et des raideurs articulaires, qui ne doit être envisagée qu’à distance d’une poussée évolutive :

– correction d’un flessum irréductible du genou, d’un coup de vent cubital ;

– ostéotomie de correction d’une déviation latérale du genou ;

– arthroplastie de la hanche et surtout prothèse totale ;

– prothèses du genou, du coude parfois ;

– prothèse en silastic des doigts.

Vaccinations et rhumatismes inflammatoires

Si des manifestations articulaires, souvent fugaces, peuvent survenir après de nombreuses vaccinations, des cas de polyarthrite ont été décrits après vaccination contre la rubéole, la grippe, l’hépatite B, mais ces cas restent très rares et la relation avec le vaccin n’est pas prouvée. D’une façon générale :

1- Il est préférable de ne pas vacciner des sujets ayant des antécédents allergiques à l’un des vaccins.

2- Il faut éviter les vaccinations lors des poussées inflammatoires ou des phases évolutives, et les vaccinations rapprochées.

3- Il n’y a pas de contre-indication aux vaccins tués et aux vaccins reconstitués par génie génétique.

4- En cas de vaccins vivants atténués :

– contre-indication si l’immunodépression du sujet est notable ;

– dans les formes stables de polyarthrite rhumatoïde ou de lupus, la tolérance du vaccin antigrippal est bonne ;

– le risque de complications sévères existe en cas d’immunodépression (corticothérapie = 20 mg/j de prednisone) pour les vaccins contre la typhoïde, la rougeole, les oreillons, la rubéole, la fièvre jaune et pour le BCG. Le risque doit donc être évalué pour chaque patient.

ANTI-TNF-ALPHA (5)

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

L’administration de méthotrexate doit être continuée pendant le traitement par HUMIRA

Le traitement par HUMIRA doit être instauré et supervisé par un médecin spécialiste qualifié en matière de diagnostic et de traitement de la polyarthrite rhumatoïde, du rhumatisme psoriasique ou de la spondylarthrite ankylosante (sur une ordonnance de « médicament d’exception »). Une carte spéciale de surveillance sera remise aux patients traités par HUMIRA

Après une formation correcte à la technique d’injection, les patients peuvent s’auto-injecter HUMIRA, sous le couvert d’un suivi médical approprié. La réponse clinique est habituellement obtenue en 12 sem. de traitement. La poursuite du traitement devra être reconsidérée chez un patient n’ayant pas répondu dans ces délais.

• Injections

– Dépister des infections (y compris la tuberculose, voir encadré) avant, pendant et après le traitement par HUMIRA.

– Ne pas commencer le traitement tant que les infections évolutives, y compris les infections chroniques ou localisées, ne sont pas contrôlées.

– En cas d’apparition d’une infection grave, l’administration d’HUMIRA doit être interrompue jusqu’à ce que l’infection soit contrôlée.

• Événements neurologiques

La prudence est recommandée avant de traiter avec HUMIRA les patients atteints d’une maladie démyélinisante du système nerveux central, préexistante ou de survenue récente.

• Réactions allergiques

En cas de survenue d’une réaction anaphylactique ou d’une autre réaction allergique grave, l’administration d’HUMIRA doit être immédiatement interrompue et un traitement approprié mis en œuvre.

• Tumeurs malignes et troubles lymphoprolijé-ratijs

Dans l’état actuel des connaissances, la possibilité d’un risque de développer des lymphomes ou autres maladies malignes chez les patients traités par anti-TNF ne peut être exclue. Une prudence accrue devra être observée lorsqu’on envisage un traitement des patients avec antécédents de tumeurs malignes par HUMIRA

• Réactions hématologiques

Des effets indésirables du système sanguin comprenant des cytopénies médicalement significatives ont été peu souvent observés avec HUMIRA. Il doit être conseillé à tous les patients de demander immédiatement un avis médical s’ils ont des signes ou des symptômes suggérant des troubles sanguins (par exemple : fièvre persistante, ecchymoses, saignements, pâleur) sous HUMIRA. L’arrêt du traitement par HUMIRA devra être envisagé pour les patients chez qui des anomalies sanguines significatives seront confirmées.

• Vaccinations

Chez la plupart des patients recevant HUMIRA est apparue une réponse immunitaire efficace aux vaccins utilisant des polysaccharides pneu-mococciques.

Compte tenu du manque de données, il est recommandé d’éviter d’associer des vaccins vivants et HUMIRA.

• Insuffisance cardiaque congestive

Le traitement par HUMIRA doit être arrêté chez les patients présentant de nouveaux symptômes ou une aggravation de leurs symptômes d’insuffisance cardiaque congestive.

Processus auto-immuns

Le traitement par HUMIRA peut entraîner la formation d’anticorps auto-immuns. L’impact d’un traitement à long terme par HUMIRA sur le développement de maladies auto-immunes est inconnu.

• Chirurgie

La longue demi-vie de l’adalimumab doit être prise en compte si une intervention chirurgicale est prévue. Un patient traité par HUMIRA nécessitant une intervention chirurgicale doit être attentivement surveillé afin de dépister des infections et des actions appropriées doivent être entreprises.

POLYARTHRITE RHUMATOÏDE (10)

Traitements complémentaires

Traitement orthopédique

Instauré dès la phase initiale de la maladie, plus ou moins facile à accepter, il comporte trois éléments importants.

Règles d’hygiène posturale

Le malade doit coucher sur un lit assez dur, n’utiliser qu’un mince oreiller, garder les genoux en extension, mettre éventuellement un cerceau au pied du lit. Il faut interdire l’usage du fauteuil pour un temps prolongé.

Exercices de posture

Ils doivent permettre de s’opposer aux attitudes antalgiques. Plusieurs fois par jour il faut :

– pour le membre supérieur mettre les épaules en abduction, les coudes en flexion, les poignets en extension, les doigts en demi-flexion, les pouces en abduction ;

– pour le membre inférieur, mettre les hanches en extension, les genoux en extension, les pieds en flexion dorsale.

Attelles de posture

Elles cherchent à s’opposer aux déformations articulaires ; tant que persiste l’inflammation, le malade reposera l’article douloureux plusieurs fois par jour, puis seulement la nuit.

L’attelle doit être faite, sur mesure, en matériau thermoplastique, dans la position de fonction.

Le traitement orthopédique est utile dès le début de la maladie car il permet de lutter contre les attitudes vicieuses.

Crénothérapie

Elle ne représente qu’un traitement d’appoint, favorisant la kinésithérapie en particulier.

En dehors des poussées évolutives on peut conseiller : Aix-les-Bains, Luchon, Ax-les-Thermes, Amélie-les-Bains, etc.

En cas de manifestations articulaires récentes, il est préférable d’adresser le malade dans des stations sédatives :

Néris, Lamalou, Bourbon Lancy, Bourbon L’Archambault, Bourbonne les Bains.

ANTI-TNF-ALPHA (6)

EFFETS INDÉSIRABLES

Les réactions au point d’injection (érythème et/ou prurit, saignement, douleur ou tuméfaction) sont fréquentes mais ne conduisent généralement pas à l’arrêt du médicament.

Les infections sont assez fréquentes, en particulier celles des voies respiratoires supérieures. Certaines peuvent être graves, et sont redoutées : tuberculose, infections opportunistes.

Moins fréquentes : infections des voies respiratoires basses, urinaires, à virus herpès, grippe, mycoses superficielles ; parfois infection articulaire, infections des plaies, abcès, infection de la peau (cellulite et impétigo), infections pileuses (furoncles, anthrax), périonyxis, éruption pustuleuse, infection dentaire et du paro-donte, otite, gastroentérite, Candidose oropharyngée, infection vaginale.

Troubles sanguins et du système lymphatique : lymphopénie, anémie, et moins souvent, leuco-pénie, leucocytose, lymphadénopathie, neutropénic thrombocytopénie. Troubles du système nerveux et psychiatriques : céphalées, sensations vertigineuses, paresthésies.

Troubles visuels, conjonctivite, inflammation oculaire (y compris œdème, douleur, rougeur), œdème palpébral, glaucome, blépharite, sécheresse oculaire.

Hypertension artérielle.

Toux, douleur nasopharyngée, congestion nasale.

Troubles gastro-intestinaux :

– fréquents : nausée, douleur abdominale, diarrhée, dyspepsie, ulcération buccale ;

– peu fréquents : vomissements, ballonnements, constipation, reflux gastro-œsophagien, gastrite, colite, saignements hémorroïdaux, hémorroïdes, œdème buccal, douleurs dentaires, sécheresse de la bouche, gingivite, ulcération de la langue, dysphagie, stomatite (y compris stomatite aphteuse).

Troubles cutanés et des tissus sous-cutanés :

– fréquents : rash, prurit, rash érythémateux, rash prurigineux, perte des cheveux ;

– peu fréquents : rash maculeux ou papuleux, peau sèche, eczéma, dermatite, hyperhidrose, psoriasis, lésion cutanée, urticaire, ecchymoses et contusions accrues, purpura, acné, ulcération de la peau, angio-œdème, réaction cutanée, anomalie unguéale, sueurs nocturnes, réactions de photosensibilité, exfoliation cutanée. Troubles rénaux et urinairespeu fréquents : hématurie, dysurie, énurésie nocturne, pollakiurie, douleur rénale.

Fatigue (incluant asthénie et malaise), syndrome grippal.

Anomalies biologiques :

– fréquente : augmentation des enzymes hépatiques ;

– peu fréquents : augmentation des triglycérides, allongement du temps de céphaline activé partiel, augmentation des phosphatases alcalines, de la CPK, de la LDH ; diminution du potassium sanguin ; neutropénie ; augmentation de l’urée sanguine, de la créatinine sanguine, albumine urinaire ; anticorps ADN positif, anticorps antinucléaire positif.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

L’administration d’HUMIRA sans méthotrexate a entraîné une augmentation de la formation d’anticorps et une augmentation de la clairance de l’adalimumab.

L’administration simultanée d’anti-TNF-alpha et d’anakinra n’est pas recommandée (majoration du risque infectieux).

POLYARTHRITE RHUMATOÏDE (11)

Comment décider du choix thérapeutique

Dans les formes manifestement peu agressives

– Antipaludéen de synthèse.

– Sulfasalazine.

Dans les formes apparemment plus agressives (sévères)

• En premier :

– soit MTX soit léflunomide ;

– soit d’emblée association de 2 DMARD.

• En cas d’inefficacité, ou d’échappement rapide :

– soit MTX associé à une biothérapie ;

– soit biothérapie seule.

• En cas d’échec d’une biothérapie : unchangement de biothérapie (« switch ») peut être envisagé.

Règles d’utilisation des anti-TNF-alpha

• Indications :

– PR certaine, diagnostiquée par un médecin spécialiste expérimenté.

– Activité inflammatoire persistant depuis 1 mois au moins, et évolutivité structurale sur 2 radios successives.

– PR en échec du MTX, pris pendant au moins 3 mois.

• Contre-indications absolues : infections actives, aiguës ou chroniques, néoplasie ou hémopathie, de moins de 5 ans, insuffisance cardiaque classe III et IV (NYHA), maladie démyélinisante, grossesse ou allaitement.

• Bilan pré-thérapeutique indispensable (dont recherche et traitement d’une tuberculose latente).

• Il n’y a pas de hiérarchie des molécules fondée sur l’efficacité.

• L’association au MTX est généralement recommandée quel que soit l’anti-TNF-alpha.

Pour plus de détails : Club rhumatismes et inflammations (CRI) section de la Société française de rhumatologie (http://www.cri-net.com).

En cas de rémission

• On estime qu’il y a rémission clinique lorsque 5 des 6 critères suivants sont retrouvés pendant au moins 2 mois consécutifs : raideur matinale < 15 min, absence de fatigue, absence de douleur articulaire, absence de sensibilité ou de douleur à la mobilisation articulaire, absence de gonflement articulaire ou des gaines tendineuses, VS < 30 mm pour la 1^re h chez la femme et < 20 mm chez l’homme.

• Il est alors possible d’envisager une modulation du traitement (voir le site du CRI).

Association française de lutte antirhumatismale (AFLAR) : aflar.unice.fr.

Association française des polyarthritiques (AFP) : www.polyarthrite.org.

Association nationale de défense contre l’arthrite rhumatoïde (ANDAR) : www.polyarthrite-andar.com.

Association de recherche sur la polyarthrite (ARP) : www.arp-fr.org.

ANTI-TNF-ALPHA (7)

PROPRIÉTÉS

L’abatacept diminue l’activation des lymphocytes T et la production spécifique du TNF alpha, de l’IFN (interféron) gamma et de l’IL-2 (interleukine 2) par les lymphocytes T ; il diminue ainsi la réaction inflammatoire synoviale et les destructions ostéo-cartilagineuses.

INDICATIONS

En association au méthotrexate : polyarthrite rhumatoïde, forme modérément à sévèrement active de l’adulte, lorsque la réponse aux traitements de fond incluant au moins un antl-TNF, est insuffisante.

CONTRE-INDICATIONS

• Hypersensibilité au principe actif ou à l’un des excipients.

• Tuberculose évolutive ou autres infections sévères telles que sepsis et infections opportunistes.

• Grossesse.

• Allaitement : comme les immunoglobulines humaines passent dans le lait maternel, les femmes ne doivent pas allaiter pendant au moins 14 sem. après la dernière administration d’ORENCIA.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Le traitement par ORENCIA doit être instauré et supervisé par un médecin spécialiste qualifié en matière de diagnostic et de traitement de la polyarthrite rhumatoïde, du rhumatisme psoriasique ou de la spondylarthrite ankylosante (sur une ordonnance de « médicament d’exception »).

• Injections :

– dépister des infections (y compris la tuberculose, voir encadré) avant, pendant et après le traitement par ORENCIA ;

– ne pas commencer le traitement tant que les infections évolutives, y compris les infections chroniques ou localisées, ne sont pas contrôlées ;

– en cas d’apparition d’une infection grave, l’administration d’ORENCIA doit être interrompue jusqu’à ce que l’infection soit contrôlée.

• Événements neurologiques :

La prudence est recommandée avant de traiter avec ORENCIA les patients atteints d’une maladie démyélinisante du système nerveux central, préexistante ou de survenue récente.

• Réactions allergiques :

En cas de survenue d’une réaction anaphylactique ou d’une autre réaction allergique grave, l’administration d’ORENCIA doit être immédiatement interrompue et un traitement approprié mis en œuvre.

• Tumeurs malignes et troubles lymphoprolijé-ratijs :

ANTI-TNF-ALPHA (8)

Anti-TNF-alpha et tuberculose

Avant l’instauration du traitement par anti-TNF-alpha, tous les patients doivent faire l’objet d’une recherche d’infection tuberculeuse active ou non (latente).

Ce bilan doit comprendre un interrogatoire médical complet avec recherche des antécédents personnels de tuberculose ou d’exposition antérieure possible à des sujets atteints de tuberculose active et/ou d’un traitement immunosuppresseur actuel ou ancien.

Une intradermoréaction à la tuberculine et une radiographie pulmonaire doivent être effectuées chez tous les patients (conformément aux recommandations locales).

Il est conseillé de noter la réalisation de ces tests dans la carte de surveillance du patient. Le test dermique à la tuberculine peut donner des faux négatifs, notamment chez les patients gravement malades ou immunodé-primés. L’intradermoréaction est actuellement considérée comme significative à partir de 5 mm d’induration.

En cas de diagnostic d’une tuberculose active, le traitement par anti-TNF-alpha ne doit pas être instauré.

En cas de diagnostic d’une tuberculose latente, une prophylaxie antituberculeuse appropriée, conforme aux recommandations locales, doit être mise en œuvre avant de commencer le traitement. Dans un tel cas, il convient de bien peser les bénéfices et les risques du traitement par anti-TNF-alpha.

Les patients devront être informés qu’il leur faudra consulter leur médecin en cas de survenue de signes ou symptômes (par exemple toux persistante, cachexie/amaigrissement, fébricule), évocateurs d’une infection tuberculeuse, pendant ou après le traitement.

ANTAGONISTE DU RÉCEPTEUR DE L’IL-1

PROPRIÉTÉS

Forme recombinante de l’antagoniste spécifique du récepteur de l’IL-1 humaine (IL-1 Ra), agent immunosuppresseur, il diminue la réaction inflammatoire synoviale et les destructions ostéo-cartilagineuses.

INDICATIONS

Traitement de la PR de l’adulte, en association au méthotrexate, en cas de réponse inadéquate au méthotrexate seul.

CONTRE-INDICATIONS

Hypersensibilité à la substance active, à l’un de ses excipients ou à des protéines provenant ou dérivant d’E. coli.

Insuffisance rénale sévère.

Grossesse et allaitement : déconseillé.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Écarter une infection évolutive, dont la tuberculose, avant de commencer le traitement. L’arrêter en cas d’infection grave, de varicelle, de réaction allergique, de neutropénie.

Les vaccins vivants ne doivent pas être administrés pendant le traitement.

EFFETS INDÉSIRABLES

Très fréquemment, réactions au site d’injection (érythème, ecchymoses, inflammation, douleur), généralement pendant les premières semaines du traitement seulement.

Très fréquemment : céphalées.

Dans les études cliniques, le risque d’infection grave a été plus élevé chez les patients ayant un antécédent d’asthme.

Hématologie : neutropénie.

Réactions allergiques rares : éruptions maculo-papuleuses ou urticariennes.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

ANTILYMPHOCYTE B CD20

PROPRIÉTÉS

Anticorps monoclonal chimérique anti-CD20 qui, en inhibant l’antigène CD20 des lymphocytes B, diminue la réaction inflammatoire synoviale et les destructions ostéo-cartilagineuses.

INDICATIONS

En association au méthotrexate : traitement de la polyarthrite rhumatoïde active, sévère, chez les patients adultes qui ont présenté une réponse inadéquate ou une intolérance aux traitements de fond, dont au moins un anti-TNF-alpha.

CONTRE-INDICATIONS

Hypogammaglobulinémie, infections sévères actives et insuffisance cardiaque sévère.

Grossesse et allaitement : comme les IgG passent la barrière placentaire et dans le lait, l’utilisation de rituximab ne devra être envisagée au cours de la grossesse que si le bénéfice attendu paraît supérieur au risque potentiel ; l’allaitement est contre-indiqué.

Les femmes en âge de procréer devront utiliser des mesures contraceptives efficaces tout au long du traitement et pendant 12 mois après son arrêt.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Les patients doivent recevoir 100 mg de méthylprednisolone par voie IV pendant 30 min avant MABTHERA pour diminuer la fréquence et la sévérité des réactions lors des perfusions.

La présence d’anticorps humains antichimériques peut être associée à une aggravation des réactions liées à la perfusion ou à des réactions allergiques suivant la seconde perfusion des traitements ultérieurs.

Toutes les vaccinations devront être terminées au moins 4 sem. avant la première administration de MABTHERA. Les vaccins vivants sont déconseillés en cas de déplétion en lymphocytes B.

EFFETS INDÉSIRABLES

• Réactions lors des perfusions dans 30 à 35 % des cas (première perfusion) : HTA ou hypotension, nausées, fièvre, rash, prurit, urticaire, rhinite.

• Certains patients ont développé des anticorps humains antichimériques.

• Légère augmentation des infections sévères, mais on n’a pas constaté sous rituximab d’infections opportunistes. Réactivation d’une hépatite B.

• La survenue d’une neutropénie en règle tardive a été constatée dans 8 % des cas.

• Arthralgies, douleurs ostéo-musculaires.

• Beaucoup plus rares : asthénie, troubles digestifs, neurologiques.

• Il n’y a pas à l’heure actuelle d’élément en faveur d’une augmentation possible du risque d’affection néoplasique.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Peu documentées, elles n’ont pas été relevées pour l’utilisation du méthotrexate et autres traitements de fond « classiques », des AINS, de la corticothérapie.

SEL D’OR

PROPRIÉTÉS

Antirhumatismal d’action lente.

INDICATIONS

Traitement de fond des rhumatismes inflammatoires chroniques, notamment la polyarthrite rhumatoïde.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Certaines sont à formuler sur l’ordonnance :

• s’assurer, avant chaque injection, de l’absence de Protéinurie, et de l’absence de signes d’intolérance lors de l’injection préalable : céphalée, malaise général, fièvre, prurit, éruption cutanée, ecchymose ou purpura, stomatite ou gingivite ;

• contrôler tous les 30 j, ou tous les 15 j pour certains, l’hémogramme :

– une éosinophilie > 800/mm³,

– une leucopénie < 4 000/mm³,

– une thrombopénie < 100 000/mm³, commandent l’arrêt du traitement.

Faire en plus régulièrement un bilan biologique hépatique et rénal.

Prudence en cas d’association avec un médicament pouvant provoquer une aplasie médullaire (phenylbutazone, etc.)

EFFETS INDÉSIRABLES

Certains ne doivent pas faire interrompre le traitement : irritation locale au point d’injection ; arthralgies passagères les jours suivant l’injection.

D’autres nécessitent l’arrêt du traitement :

– signes cutanés : stomatite ; prurit, éruptions, érythrodermies, lichen aurique ;

– néphropathies avec Protéinurie ;

– altérations hématologiques avec atteinte d’une lignée : éosinophilie, neutropénie, thrombopénie ; ou aplasie médullaire avec pancytopénie ;

– atteinte hépatique avec cholestase ;

– atteinte digestive : vomissements, diarrhée, saignements, douleurs abdominales ;

– Pneumopathie aurique ;

– névrite aurique, myopathie aurique ;

– dépôts cornéens (chrysiase cornéenne).

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Éviter l’association à la phénylbutazone, en raison de la majoration du risque d’aplasie.

DÉRIVÉS THIOLÉS

PROPRIÉTÉS

Antirhumatismal d’action lente.

INDICATIONS

Traitement de fond de la polyarthrite rhumatoïde.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Prudence en cas d’association avec un médicament pouvant provoquer une aplasie.

Surveillance clinique et biologique régulière : hémogramme, créatininémie, recherche de Protéinurie, voire d’hématurie.

Une fièvre ou un état infectieux doivent faire pratiquer un hémogramme.

En cas de dyspnée inexpliquée, cesser le traitement et faire un bilan radiographique et fonctionnel respiratoire.

Attendre 6 mois pour commencer le traitement s’il est prescrit après l’arrêt d’une chrysothérapie pour effets indésirables.

EFFETS INDÉSIRABLES

Troubles cutanés et muqueux : prurit, érythè-me; plus rarement, mais imposant l’arrêt du traitement : toxidermie, pemphigus, stomatite, gingivite, lésion aphtoïde.

Nausées, vomissements, anorexie, perte du goût (agueusie).

Protéinurie isolée, à rechercher systématiquement tous les 15 j au moins. Certains auteurs n’interrompent la pénicillamine que si la Protéinurie est > 1 g/24 h. D’autres préfèrent l’arrêter plus tôt car elle expose à la survenue d’un syndrome néphrotique, lentement régressif après l’arrêt du traitement.

Pneumopathie interstitielle ou bronchiolite oblitérante.

Troubles hématologiques : thrombopénie, leu-copénie, voire agranulocytose. Troubles dysimmunitaires : apparition de facteurs antinucléaires ; lupus induit, myasthénie, dermatomyosite, thyroïdite, anémie hémoly-tique, pemphigus, nécessitant l’arrêt du traitement.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Ne pas associer aux pyrazolés en raison du risque hématologique.

Les sels de fer, les topiques intestinaux doivent être pris à distance de la pénicillamine, dont l’absorption serait diminuée.

ANTIMALARIQUE

PROPRIÉTÉS

Antimalarique; antirhumatismal d’action lente.

INDICATIONS

Polyarthrite rhumatoïde. Lupus érythémateux subaigu. Traitement d’appoint ou prévention des rechutes des lupus systémiques.

CONTRE-INDICATIONS

Rétinopathie. Allergie aux dérivés de la chloroquine.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Grossesse et allaitement : le risque étant inconnu, il est recommandé de s’abstenir.

Surveillance oculaire en début de traitement puis tous les 6 à 12 mois.

Prudence en cas de psoriasis et de déficit en G6PD.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Topiques gastro-intestinaux : diminution de l’absorption de la chloroquine.

SALAZOPYRIDINE

PROPRIÉTÉS

Action anti-inflammatoire ; action immunosuppressive probable.

INDICATIONS

En rhumatologie : polyarthrite rhumatoïde (est aussi utilisée dans certaines spondylarthropathies).

En gastro-entérologie : maladie de Crohn, rectocolite hémorragique.

CONTRE-INDICATIONS

Hypersensibilité aux sulfamides et aux salicylés.

Déficit en G6PD.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Grossesse et allaitement : le traitement peut être poursuivi, en utilisant la dose minimale efficace.

Assurer une ration hydrique importante.

Dans les traitements prolongés contrôler régulièrement l’hémogramme (tous les mois le 1^er trimestre, puis tous les 2 à 3 mois) et la diurèse. La surveillance régulière des transaminases est plus controversée.

En cas d’insuffisance hépatique ou rénale sévère, réduire la posologie.

EFFETS INDÉSIRABLES

Troubles digestifs, qui cèdent à la diminution de la posologie.

Oligospermie lentement réversible.

Les urines peuvent être colorées en brun pendant le traitement.

Certains effets secondaires imposent l’arrêt du traitement :

– réactions cutanées d’hypersensibilité;

– risque d’anémie hémolytique, ou immunoallergique, de neutropénie, de thrombopénie, et exceptionnellement d’aplasie.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Anticoagulants oraux de type coumarinique : augmentation de l’activité anticoagulante.

Antidiabétiques oraux de type sulfonyluré : risque d’hypoglycémie.

Les ralentisseurs du transit, en particulier les opiacés, favoriseraient une plus grande absorption du produit.

Acide folique : diminution de l’absorption.

Digoxine : diminution de la digoxinémie.

RHUMATISME PSORIASIQUE

Rattacher une mono-arthrite, ou une polyarthrite séro-négative à un psoriasis n’est pas toujours facile, faute d’évoquer ce diagnostic et de rechercher systématiquement les lésions cutanées en leurs sièges de prédilection : cuir chevelu, coudes et genoux, ongles et région périunguéale.

En général le psoriasis et l’atteinte articulaire ont une évolution parallèle ; ce fait n’est cependant pas constant, et le rhumatisme peut même précéder le psoriasis.

L’évolution est très capricieuse, et d’une façon schématique le rhumatisme psoriasique évolue :

– soit, et souvent, sous une forme monoou oligo-articulaire peu invalidante ;

– soit comme une polyarthrite rhumatoïde particulière par son atteinte asymétrique et la localisation aux articulations interphalangiennes distales (IPD) ;

– soit comme une spondylarthrite (rhumatisme axial) ;

– parfois les deux.

Le traitement est fonction de l’intensité des symptômes, des modalités évolutives, périphérique ou axiale (cf. Polyarthrite rhumatoïde et Spondylarthrite ankylosante), avec quelques particularités que nous soulignerons.

Formes mineures

On prescrit un traitement AINS, à dose suffisante, associé à des antalgiques à base de paracétamol, et éventuellement un traitement local (infiltration de corticoïdes, en évitant de piquer une lésion cutanée ; synoviorthèse, etc.).

Formes installées

Elles relèvent souvent d’un traitement de fond comme dans la polyarthrite rhumatoïde, avec certaines précautions.

Produits les plus utilisés

Ils ont fait preuve d’efficacité et d’une tolérance acceptable :

– la sulfasalazine, dans les formes de moyenne gravité ; la posologie peut parfois atteindre 3 g/j ;

– le méthotrexate, par voie parentérale dans les formes sévères qui peuvent justifier son utilisation rapide (avec les précautions d’usage, en particulier chez le sujet jeune). On peut rappeler que le méthotrexate a souvent aussi un effet bénéfique sur le psoriasis.

Autres médicaments

Ils peuvent être utilisés, mais leur efficacité semble moindre et ils imposent des précautions liées au psoriasis.

• Les corticoïdes par voie générale sont déconseillés par les dermatologues, car ils risquent de déstabiliser le psoriasis ; leur emploi doit rester exceptionnel.

• Les antipaludéens sont contre-indiqués de façon habituelle car ils peuvent aggraver le psoriasis (au moins initialement), et être responsables d’une érythrodermie.

• Les sels d’or sont classiquement écartés en cas de psoriasis pustuleux ; dans les formes habituelles, il est indispensable de surveiller rigoureusement la peau et d’arrêter ce traitement au moindre incident cutané.

• Les salicylés doivent être utilisés avec réserve car ils risquent d’aggraver les psoriasis pustuleux.

• Les rétinoïdes sont peu utilisés, car d’action lente, et s’accompagnant d’effets indésirables qui rendent difficile la poursuite d’un traitement prolongé.

SYNDROME DE FIESSINGER-LEROY-REITER

C’est un rhumatisme inflammatoire caractérisé par une triade symptomatique : syndrome conjonctivo-urétro-synovial survenant ou non au décours d’un épisode entérocolitique.

Un prélèvement génital ou un sérodiagnostic des Chlamydiae est utile pour préciser l’étiologie. L’arthrite du syndrome de FLR, qui est l’exemple caractéristique des arthrites réactionnelles, est en effet fréquemment secondaire à une infection par Chlamydia trachomatis, mais d’autres germes peuvent être en cause.

La recherche de l’antigène HLA-B 27 a un intérêt relatif, mais peut être utile pour étayer un diagnostic difficile.

Il faut connaître l’évolution possible, à long terme, vers un tableau de spondylarthrite ankylosante.

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Tags: Guide de thérapeutique 2013

May 31, 2017 | Posted by admin in GÉNÉRAL | Comments Off

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