Chapitre 29 Reprise de prothèse unicompartimentale
Introduction
La prothèse unicompartimentale de genou (P uni) a montré d’excellents résultats dans l’arthrose fémoro-tibiale monocompartimentale. Cette chirurgie peut néanmoins s’accompagner de résultats incomplets, voire d’échecs.
Changement de prothèse unicompartimentale par PTG
La programmation opératoire et les principes techniques sont abordés. Nous n’insistons pas sur les principes de mise en place de la PTG qui ont été détaillés précédemment (cf. chapitre Prothèse totale de genou). Nous insisterons surtout sur les spécificités liées à la reprise de la P uni.
Indications
• l’usure du plateau en polyethylène, rarement sa fracture (fig. 29.1) ;
• la progression de l’arthrose dans l’un des compartiments non remplacés (fémoro-patellaire, situation assez théorique, en pratique seulement fémoro-tibial opposé) ;
• le sepsis est rare (< 0,5 %) ; le changement est dans notre équipe effectué en deux temps.
Bilan préopératoire
Le bilan radiographique comprend :
• une radiographie de face en appui monopodal (descellement, état du compartiment opposé…) ;
• une radiographie de profil en appui monopodal à 30° de flexion ;
• des vues axiales de rotule à 30° de flexion ;
• des clichés en « schuss » en appui bipodal à 45° de flexion (fig. 29.2) ;
• des clichés en stress en valgus et varus forcés ;
• un pangonogramme en charge en appui bipodal, qui permet de tracer les différents axes et angles. Ce bilan est similaire à celui réalisé dans une PTG de première intention ;
Prévoir les difficultés techniques
• Les pertes de substances osseuses sont les plus fréquentes. Elles sont estimées sur le bilan radiographique préopératoire (fig. 29.3) et si besoin sur le scanner. Elles sont définitivement évaluées pendant la chirurgie après l’ablation des implants.
• La laxité frontale est recherchée sur les clichés en stress en valgus et varus. Dans le cadre d’une laxité externe avec échec d’une P uni interne, il faudra prévoir des gestes de libération interne afin d’équilibrer la balance ligamentaire. Dans le cas d’une laxité interne associée à un échec de P uni externe, des difficultés techniques liées aux gestes de libération externe sont à prévoir. Dans notre expérience, les indications de reprise par prothèse totale contrainte restent toutefois exceptionnelles. Il faut également faire la distinction entre la laxité dans la concavité (en général facilement comblée par des cales ou la PTG) et la laxité dans la convexité (laxité par distension ligamentaire) plus difficile à gérer.
• La laxité sagittale constitue rarement une difficulté technique d’autant plus que nous utilisons une prothèse postéro-stabilisée. Une métallose est cependant présente lorsque la cupule atteint le métal back dans les échecs liés à une laxité antérieure négligée. L’évaluation exacte des lésions osseuses est plus difficile à appréhender et doit faire prescrire un scanner.
• Implants : ils peuvent être laissés en place lorsqu’ils sont parfaitement axés tant en flexion qu’en extension (importance du bilan préopératoire). L’axe en flexion est évalué sur la radiographie de profil et sur le scanner. L’axe en extension est évalué sur la radiographie de face et le pangonogramme. Néanmoins, le plus souvent, le carter fémoral gêne le positionnement des guides et il faut mieux le retirer et mettre en place des cales sous les guides de coupe.
Technique chirurgicale
Reprise d’une prothèse unicompartimentale interne
Voie d’abord
La reprise de P uni interne par PTG est effectuée en reprenant la précédente cicatrice qui est agrandie à la demande vers le haut et vers le bas. L’arthrotomie est parapatellaire interne (fig. 29.4). Le relèvement de la TTA n’est pas nécessaire.
Coupe tibiale
Le tibia est facilement luxé en avant (fig. 29.5). L’insert tibial, de même que le ciment, sont ensuite enlevés avec soin afin de ne pas aggraver la perte osseuse. À ce stade, l’implant fémoral est laissé en place. Le ciseau gouge permet de préparer l’introduction de la tige centro-médullaire au pied du ligament croisé antérieur réséqué.
La coupe tibiale est réalisée selon une technique identique à une PTG de première intention. La référence pour la coupe osseuse est le compartiment latéral non prothésé. L’épaisseur de la coupe est réglée à 9 mm par rapport au plateau tibial externe (plateau sain) (fig. 29.6). Celle-ci est réalisée à la scie oscillante. L’objectif est ne pas aggraver le déficit osseux par une coupe excessive et de restituer l’interligne fémoro-tibial.
Ainsi, cette coupe peut passer au-dessus du compartiment interne une fois l’insert tibial enlevé. Il convient alors de réaliser une nouvelle coupe de propreté du plateau interne a minima dans le même plan que la coupe du plateau tibial externe (fig. 29.7). Celle-ci peut être d’épaisseur variable, par exemple de 4 mm, 8 mm ou 12 mm, avec les implants dont nous disposons. Le guide de coupe tibiale doit permettre cette coupe étagée. Cet espace sera comblé par une cale métallique (fig. 29.8).
Après avoir réalisé la coupe, l’implant tibial d’essai est mis en place avec une cale de la hauteur correspondante (fig. 29.8). Le plateau d’essai tibial est positionné puis temporairement fixé en l’orientant selon une ligne joignant le centre des deux plateaux tibiaux. Le bord postérieur du tibia et la tubérosité tibiale antérieure sont des repères accessoires. La quille tibiale est ensuite préparée. Chaque fois qu’une cale est nécessaire, la quille tibiale doit être allongée (les longueurs 30 ou 75 mm sont disponibles). Nous n’hésitons pas à utiliser une quille franchement longue (75 mm par exemple) et souvent étroite (10 ou 12 mm de diamètre de manière à faciliter le positionnement de l’implant (fig. 29.9).
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