Item 281. Rétrécissement aortique
Objectifs :
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Diagnostiquer un rétrécissement aortique.
Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
■ 1re valvulopathie du sujet âgé en France.
■ Connaître les critères de gravité clinique et échographique.
■ Connaître les indications chirurgicales et le bilan préopératoire.
Quelles sont les causes classiques?
▸ Rappel : la surface aortique normale est 3 cm2.
▸ La valve aortique normale : 3 cusps.
▸ Le rétrécissement aortique (RA) est la valvulopathie la plus fréquente en France atteignant le sujet âgé (>70 ans dans 75 % des cas).
▸ Causes :
♦ dégénératives : maladie de Monckerberg représente 75 % des cas;
♦ post RAA;
♦ plus rarement : congénitales, postradiothérapie médiastinale ou favorisée par l’insuffisance rénale chronique.
Comment faire le diagnostic clinique?
▸ Terrain : âge > 70 ans.
▸ Symptômes habituels : dyspnée, angor ou malaises d’effort au début, de repos dans les formes terminales.
▸ Auscultation cardiaque : souffle systolique rude râpeux éjectionnel, mésosystolique, maximal au deuxième espace intercostal droit (foyer aortique), irradiant aux carotides.
Quel bilan prescrire en première intention?
▸ Biologie :
♦ bilan standard;
♦ BNP à visée pronostique (élevé).
▸ ECG : rarement normal, souvent HVG ou BAV car calcifications du faisceau de His par coulée calcaire.
▸ Radiographie de thorax :
♦ cardiomégalie;
♦ calcifications aortiques;
♦ dilatation aortique.
▸ ETT complète, avec insistance sur 
:
: ♦ surface aortique, gradient trans-aortique moyen, FEVG, pressions pulmonaires;
♦ autres valvulopathies associées?
♦ étiologie du RA?
Quels sont les critères de sévérité d’un rétrécissement aortique?
Cliniques :
formes symptomatiques d’effort et/ou de repos (angor, insuffisance cardiaque…).
Auscultation
▸ Abolition ou diminution du B2.
▸ Caractère tardif (télésystolique) du maximum d’intensité du souffle.
ETT
▸ Gradient moyen transaortique > 40 mmHg en cas de fraction d’éjection du VG normale.
▸ Surface valvulaire < 1 cm2
ou < 0,6 cm2/m2.
ou < 0,6 cm2/m2.▸ Si surface < 1 cm2 mais gradient moyen < 40 mmHg et FEVG basse : probable RAO en bas débit de mauvais pronostic.
Quelles sont les complications à redouter?
▸ Endocardite bactérienne 
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