Introduction

La réalisation d’une prothèse totale de genou (PTG) après ostéotomie tibiale de valgisation (OTV) comporte plusieurs difficultés. L’ostéotomie induit une déformation osseuse (cal vicieux tibial). La présence d’un cal vicieux peut induire des coupes osseuses asymétriques (à l’origine d’une laxité de résection) et nécessiter des gestes d’équilibrage ligamentaire qu’il convient d’envisager avant l’intervention.

Il faut donc anticiper ces difficultés avec un examen clinique et un bilan radiologique complet :

L’analyse du cal vicieux tibial comporte l’appréciation de la translation et de l’angulation de l’épiphyse. Il est quantifié par la mesure dans le plan frontal de l’angle tibial mécanique (ATm) et de l’angle fémoro-tibial mécanique (AFTm), puis dans le plan sagittal de la pente tibiale (fig. 28.1). La valeur angulaire intrinsèque du cal est de moindre importance. C’est surtout son retentissement mécanique rapporté au genou qui importe. La programmation opératoire prend toute son importance. Disposer de calques de l’implant, les positionner, anticiper les conflits os-implants, estimer l’asymétrie des coupes et les espaces induits sont essentiels pour faire les bons choix avant (choix de la contrainte, prothèse sur mesure, quille décalée, ostéotomie associée) et lors de l’intervention (geste de libération ligamentaire, ostéotomie de glissement du condyle externe de Burdin, etc.).

Fig. 28.1 Appréciation du cal vicieux tibial épiphysaire.

En pratique, deux situations sont à appréhender de manière distincte : l’hypocorrection (AFTm ≤ 180°) ou l’hypercorrection (AFTm > 182°).

Technique opératoire

L’installation est classique.

Voie d’abord

Le choix de la voie d’abord est essentiel car il facilite la libération et l’équilibrage ligamentaire.

Une voie verticale doit être reprise et prolongée si nécessaire, d’autant plus qu’elle est proche de la ligne médiane.

La voie horizontale pose moins de problème. Il faut réaliser une voie d’abord verticale paramédiane évitant ou croisant franchement la cicatrice horizontale perpendiculairement (fig. 28.2).

Fig. 28.2 Reprise d’une voie horizontale externe pour ablation de matériel associée à une voie verticale et une arthrotomie antéro-externe. Cette dernière doit être perpendiculaire à la cicatrice existante. L’alternative que nous préférons est une cicatrice verticale discrètement décalée en dedans avec un décollement sous-cutané externe modéré permettant l’arthrotomie externe.

La localisation de l’incision cutanée n’impose pas le caractère médial ou latéral de l’arthrotomie. Un décollement sous-aponévrotique peut être réalisé.

Fig. 28.3 Arthrotomie antéro-externe dans le cas d’une hypercorrection.

L’avis des chirurgiens plasticiens peut être intéressant lorsque les cicatrices préalables nombreuses font craindre une possible nécrose cutanée. Souvent, ils préfèreront intervenir à posteriori si une complication survient.