28: Cancers gynécologiques et mammaires

28 Cancers gynécologiques et mammaires



Cancer du sein



1 Bilan pré-thérapeutique



Bilan clinique et imagerie



image Bilan clinique :
– Âge, statut ménopausique, prise d’un traitement hormonal (contraception, THM), index de masse corporelle

– Évaluation de l’état général selon indice reconnu (Karnofsky)

– Examen des 2 seins : volume des seins (bonnet du soutien-gorge), caractéristiques de la tumeur (côté, quadrant, taille, mobilité)

– Examen des aires ganglionnaires : axillaires, sus-claviculaires et cervicales

– Examen général : poumons, foie, utérus et ovaires

– Stadification TNM

image Bilan sénologique :
– Mammographie, échographie mammaire

– IRM mammaire si discordance clinique/mammographie, mammographie/échographie, lésion multifocale ou inflammatoire ou si carcinome lobulaire infiltrant prouvé histologiquement

image Microbiopsies (ou macrobiopsies pour les lésions infra cliniques) : systématique avant tout traitement. Mise en place d’un clip lors de la réalisation de macrobiopsies en cas d’exérèse complète d’un foyer de microcalcifications, de lésions multifocales ou dans la perspective d’un traitement médical néo-adjuvant


Bilan d’extension (uniquement pour les cancers invasifs)



image Marqueurs tumoraux : CA15.3, ACE

image Imagerie : radiographie pulmonaire de face, échographie abdomino-pelvienne (foie, ovaires) et, selon les facteurs de risque, scintigraphie osseuse, TDM ou IRM cérébrale chez les patientes symptomatiques, surtout si « triple négatif » ou Her 2 +++

image Si signes d’appel : bilan orienté


2 Stratégie thérapeutique


Elle repose sur le type histologique (carcinome in situ ou carcinome invasif) et sur la stadification.


Les grands principes du traitement énoncés ici sont issus des données de la littérature internationale, des recommandations de Nice – Saint Paul de Vence, des réunions de consensus de Saint Gallen et de l’Institut National du Cancer (INCa)



Chirurgie



image Tumeur infiltrante opérable : arbre 1

image Si rapport taille tumorale/volume du sein élevé ou tumeur inflammatoire : une chimiothérapie ou une hormonothérapie néo-adjuvante peuvent être indiquées

image Carcinomes intracanalaires : arbres 2 et 3 et si infiltrant associé arbre 1

image Néoplasies lobulaires in situ (LIN) : arbre 4

Dans tous les cas, l’exérèse tumorale doit être complète avec des marges d’exérèse saines ≥ 2 mm.


image Maladie de Paget :
– Si atteinte isolée de la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM) (imagerie complète normale) : ablation de la PAM, pas de curage, ni radiothérapie

– Si maladie de Paget + foyer(s) de microcalcifications et/ou masse tumorale :
• Attitude standard : mammectomie

• Traitement conservateur avec ablation de la PAM si critères de conservation mammaires tous présents (intérêt de la chirurgie oncoplastique)

• Dans tous les cas : exploration ganglionnaire adaptée au caractère in situ (taille et grade histologique) ou infiltrant (taille) du carcinome mammaire


Radiothérapie



image Champs d’irradiation
– Au niveau du sein
• En cas de conservation mammaire : lit tumoral si au moins un des facteurs suivants : pT > 10 mm, composante intracanalaire extensive associée, emboles vasculaires ou lymphatiques

• En cas de mammectomie : paroi thoracique si : pN0 et 1 critère. pT2 avec emboles. pT3 ou pT4 ou exérèse limite. Lésions multicentriques. pN1. Complément de cicatrice si atteinte pectorale

– Au niveau des aires ganglionnaires
• Sommet du creux axillaire si pN1

• Creux sus-claviculaire si pN1 ou pT3 ou pT4

image Dose totale :
– Sein, paroi thoracique : 50 Grays

– Complément/lit tumoral ou cicatrice de mammectomie : 10–20 Grays


Chimiothérapie



image Adjuvante
– Délai : 3 à 5 semaines maximum après le traitement chirurgical

– Type de chimiothérapie et indications :
• si pN1 : chimiothérapie adjuvante avec 3 FEC100 et 3 Taxotère

• si pN0 : il peut y avoir indication à une chimiothérapie adjuvante (6 FEC 100) en fonction de la présence ou non des facteurs de risque suivants : âge < 35 ans, RH négatifs, SBR II ou III, Her 2 +++, taille tumorale > 20 mm, et présence d’emboles vasculaires

image Néo-adjuvante
– Schéma général :
• En l’absence de tests prédictifs d’efficacité de la chimiothérapie, schéma séquentiel alternant FEC 100 puis taxotère

• Réévaluation après le 3e cycle (clinique + imagerie/échographie ou mieux IRM)

• En cas de réponse tumorale satisfaisante
• Mise en place d’un clip dans la tumeur (si non fait lors des microbiopsies initiales), dans l’éventualité d’une réponse tumorale complète en fin de chimiothérapie

• Poursuite de la chimiothérapie jusqu’à un nombre total de 6 à 8 cycles

• En cas de régression insuffisante ou de progression tumorale le protocole de chimiothérapie pourra être modifié

– Patientes HER2 +++, association du traitement à du Trastuzumab


Hormonothérapie



image Adjuvante
– Produits utilisés :
• Anti-œstrogènes : Tamoxifène (Nolvadex, génériques) : 20 mg/j (soit 1 cp/j), pendant 5 ans

• Analogues de la LH-RH : Décapeptyl® 11,25, une injection trimestrielle pendant 2 ans

• Anti-aromatases : (Femara®, Arimidex®, Aromasine®) : 1 cp/j

– Indications
• Uniquement pour les cancers infiltrants, RE+ et/ou RP+

• Avant la ménopause :
• Tamoxifène

• Tamoxifène + analogue de la LH-RH en cas de kystes ovariens bilatéraux et/ou symptomatiques, ou chez les femmes à haut risque non ménopausées par la chimiothérapie (< 35 ans)

• Après la ménopause :
• Anti-aromatases

• Le tamoxifène reste une option possible chez les femmes ayant un cancer de très bon pronostic, en cas de contre-indication aux anti-aromatases, ou encore en cas de mauvaise tolérance aux anti-aromatases après 2 ans de traitement

– Adaptations possibles
• Après 2 ans de traitement, le passage du tamoxifène à une anti-aromatase est une option

• Après 5 ans de tamoxifène, relai possible par une anti-aromatase pendant au moins 2 ans chez les femmes à haut risque métastatique

image Néo-adjuvante
– Par anti-œstrogène ou anti-aromatase (selon le statut ménopausique) pendant 4 à 6 mois avec surveillance de la régression tumorale par examen clinique et imagerie

– Réalisation du traitement loco-régional (chirurgie, radiothérapie)

– Reprise de l’hormonothérapie en adjuvant selon la réponse tumorale initiale


Thérapies ciblées



image Trastuzumab (Herceptin®) : utilisé en adjuvant seulement en cas de tumeur Her 2 +++

image Le trastuzumab est prescrit en association avec la chimiothérapie, si possible poursuivi pendant la radiothérapie, et après la radiothérapie pour une durée totale du traitement qui reste actuellement de 1 an après la fin du traitement local

image Surveillance par échographie cardiaque avant le début du traitement et ensuite à la demande, en fonction des résultats et de la symptomatologie


Surveillance



image Surveillance loco-régionale
– Clinique, tous les 6 mois jusqu’à 5 ans (si mammectomie pour CCIS : examen annuel)

– Alternance recommandée et à organiser entre les différents médecins (chirurgien, radiothérapeute, oncologue médical) et médecins de ville (médecin traitant et gynécologue) ; remise à la patiente d’un calendrier de surveillance

– Mammographie à 6 mois de la fin du traitement local pour le sein traité (si conservation), puis à un an, et ensuite annuellement. L’échographie est un examen de 2e intention

– L’IRM n’est pas un examen systématique, indiquée seulement pour :
• Différencier séquelles thérapeutiques et récidive locale (délai minimum : 6 mois après chirurgie, 12 mois après radiothérapie)

• La surveillance des carcinomes lobulaires infiltrants

• La surveillance des patientes porteuses de mutation BrCa

image Surveillance générale
– Pas d’examen systématique ; examens uniquement sur signes d’appel cliniques

– Pas de dosage systématique des marqueurs tumoraux

image Surveillance en cas d’hormonothérapie
– Par tamoxifène (risque de cancer de l’endomètre) : échographie pelvienne avant le début du traitement ; pas d’examen complémentaire si asymptomatique ; si métrorragies, échographie pelvienne ou hystéro-sonographie, ± hystéroscopie curetage

– Par anti-aromatase (risque de perturbations du bilan lipidique et risque d’ostéoporose) : bilan lipidique (cholestérol, triglycérides) à l’initiation du traitement puis une fois par an ; ostéodensitométrie recommandée au début du traitement

image Contraception
– 2 méthodes principales : stérilet au cuivre (privilégier ceux dont l’efficacité s’étale sur une période d’au moins 5 ans) ou stérilisation tubaire définitive (Essure® +++)

– À éviter (manque d’efficacité) : méthodes locales (préservatifs, diaphragmes vaginaux, spermicides)

– Méthodes contre-indiquées : toutes les méthodes hormonales (œstro-progestatifs, progestatifs, anneau vaginal Nuvaring®, patch Evra, y compris stérilet à la progestérone Miréna)


Cancer de l’endomètre



1 Bilan pré-thérapeutique



Bilan clinique



image Examen clinique abdomino-pelvien et ganglionnaire (ganglions inguinaux et Troisier)

image Examen général


Bilan d’extension



image IRM abdomino-pelvienne systématique : évaluation du volume tumoral, de l’infiltration myométriale, d’une atteinte du stroma cervical, d’une atteinte ovarienne et de l’atteinte ganglionnaire pelvienne et lombo-aortique

image Le scanner abdomino-pelvien ne fait pas partie du bilan d’extension sauf en cas de contre-indication à l’IRM où il doit être associé à une échographie abdomino-pelvienne

image Dosage du CA125 discuté en cas de suspicion d’extension régionale, d’atteinte ovarienne ou de type 2 histologique

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Apr 23, 2017 | Posted by in GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE | Comments Off on 28: Cancers gynécologiques et mammaires

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