279: Radiculalgies et syndromes canalaires

ITEM 279 Radiculalgies et syndromes canalaires

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OBJECTIFS

• Savoir diagnostiquer une radiculalgie et un syndrome canalaire.
• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

LIENS TRANSVERSAUX

Étiologies

image Grossesse normale. Besoins nutritionnels d’une femme enceinte.
image Contraception.
image Arthrose.
image Infections ostéoarticulaires. Disco spondylite.
image Accidents du travail et maladies professionnelles : définitions.
image Polyarthrite rhumatoïde.
image Tumeurs des os primitives et secondaires.
image Myélome multiple des os.
image Douleurs abdominales et lombaires aiguës chez l’enfant et chez l’adulte.
image Compression médullaire non traumatique et syndrome de la queue de cheval.
image Diabète sucré de type 1 et 2 de l’enfant et de l’adulte.
image Hypothyroïdie.
image Neuropathie périphérique.

Sujets tombés au concours de l’internat : 2000, 2001 image

• 2000 : Plaie du médian (par verre).
1) Territoire sensitif à examiner.
2) Muscles à tester.
3) La flexion palmaire active du poignet n’est plus possible. Quelle en est la cause vraisemblable ?
4) L’écartement des doigts n’est plus possible. Quelle en est la cause vraisemblable ?
5) La flexion active de l’articulation interphalangienne distale des 3e et 4e doigts n’est plus possible, quelle en est la cause vraisemblable ?
• 2001 : Syndrome du canal carpien chez une femme de 52 ans.
1) Argument à évoquer en priorité pour un syndrome du canal carpien.
2) Signes neurologiques moteurs objectifs à rechercher dans ce cadre.
3) Territoire sensitif du nerf médian à la main ?
4) Autres diagnostics à discuter ? Sur quels arguments cliniques ?
5) L’examen clinique est normal. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demandez-vous ? Quelles sont les principales étiologies de ce syndrome ?

CONSENSUS image

• Stratégie des examens paracliniques et indications thérapeutiques dans le syndrome du canal carpien. Recommandations ANAES, septembre 1997.
• Chirurgie du syndrome du canal carpien idiopathique : étude comparative des techniques à ciel ouvert et des techniques endoscopiques. ANAES, décembre 2000.
• Place de l’imagerie dans le diagnostic de la cervicalgie commune, la névralgie cervico-brachiale et de myélopathie cervicale chronique. ANAES, décembre 1998.
• Prise en charge diagnostique et thérapeutique des lombalgies et lombosciatiques communes de moins de trois mois d’évolution. Recommandations pour la pratique clinique, ANAES, février 2000.

POUR COMPRENDRE…

Il s’agit d’atteintes du système nerveux périphérique image :

image Racines nerveuses pour les radiculalgies avec principalement :
– les cruralgies et sciatiques aux membres inférieurs ;
– et les névralgies cervico-brachiales aux membres supérieurs.
image Tronc nerveux pour les syndromes canalaires. La lésion est une compression d’un nerf dans un canal anatomiquement ou constitutionnellement étroit :
– le syndrome du canal carpien (compression du nerf médian a la face antérieure du poignet) est de loin le plus fréquent ;
– des compressions des nerfs ulnaires au coude ou au poignet, radial dans la gouttière humérale, fémoro-cutané (= méralgie) sous le ligament inguinal et sciatique poplité externe au col de la fibula peuvent aussi s’observer.
image La clinique est dictée par la topographie des lésions. La connaissance de l’anatomie permet de comprendre les symptômes (déficits sensitifs et moteurs sont fonction des muscles et territoires cutanés innervés).
image L’EMG est l’examen complémentaire à réaliser pour :
– poser le diagnostic positif ;
– éliminer les diagnostics différentiels ;
– évaluer le pronostic.
image Certaines situations requièrent un traitement en urgence :
– les sciatiques compliquées (voir ci-dessous) ;
– les névralgies cervico-brachiales associées à une atteinte médullaire.
image Toujours penser à rechercher une cause professionnelle devant un syndrome du canal carpien.

I. SYNDROMES CANALAIRES

Un syndrome canalaire est l’atteinte d’un nerf périphérique par compression dans un « canal » anatomique situé sur son trajet. La compression peut être facilitée par une posture particulière pouvant entrer dans le cadre de la profession du malade image. La myéline est lésée en premier, puis l’axone dégénère secondairement.

A. Clinique

L’atteinte est variable en fonction du nerf atteint et de la localisation de cette atteinte. Les troubles sensitifs sont les plus fréquents à type de paresthésies, puis viennent les troubles mixtes sensitivomoteurs. Les troubles moteurs purs sont plus rares (exemple : paralysie du radial).

Le territoire sensitivomoteur déficitaire doit être mis en évidence précisément et permet généralement d’identifier le nerf touché et le niveau de l’atteinte sur son trajet.

Des manœuvres d’étirement, ou de percussion du nerf dans sa portion lésée, peuvent provoquer la survenue des paresthésies.

Tableau 279-I. Innervation motrice tronculaire et radiculaire (membres inférieurs).

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Tableau 279-II. Innervation motrice tronculaire et radiculaire (cou et membres supérieurs).

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B. EMG

Il est ici diagnostique et pronostique.

image En détection, il peut être normal ou montrer des signes de dénervation : potentiels de dénervation, potentiels de fibrillation.
image En stimulo-détection, il montre une diminution des vitesses de conduction nerveuse, une augmentation des latences distales, voire des blocs de conduction : ces signes traduisent l’atteinte de la myéline. À un stade tardif, la diminution des amplitudes traduit une atteinte axonale associée.
image L’atteinte est initialement myélinique, puis, en l’absence de traitement efficace, aboutit à une axonopathie. Les signes électriques de lésions axonales (signes de dénervation, diminution des amplitudes) sont donc des signes de gravité (comme l’amyotrophie).

C. Syndromes

1. Syndrome du canal carpien +++

Important à connaître du fait de sa grande fréquence.

Il traduit la compression du nerf médian dans le canal carpien, défilé ostéofibreux inextensible situé à la face antérieure de la paume de la main, limité en arrière par un plancher osseux (os du carpe) et en avant par le ligament annulaire antérieur du carpe.

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Fig. 279-1. Le canal carpien*image.

Source : Lazorthes G, Le système nerveux périphérique, Masson, 3e édition.

Le territoire sensitif du nerf médian correspond à la face palmaire des trois premiers doigts et à la moitié externe du quatrième doigt, et à la face dorsale des deux dernières phalanges des trois premiers doigts et de la moitié externe du quatrième doigt.

a) Étiologies* image

image Idiopathique dans plus de 90 % des cas.
image Diabète sucréimage : le syndrome du canal carpien est 6 fois plus fréquent dans le diabète de type I et 4 fois plus dans le type II que dans la population générale.
image Hypothyroïdieimage.
image Polyarthrite rhumatoïdeimage.
image Grossesse, prise d’œstroprogestatifs image.
image Maladie professionnelle (microtraumatismes répétés). Le syndrome du canal carpien représente 70 % de l’ensemble des maladies professionnellesimage. Penser en priorité aux métiers sollicitant l’avant-bras ou entraînant la compression de la face avant du poignet (secrétariat, écrivain).
image De nombreuses causes ont été décrites : sténose congénitale du canal carpien, hypertrophie des lombricaux, kystes synoviaux, ténosynovites infectieuses ou microcristallines, tumeurs, neuropathies…

Les formes secondaires ont la même présentation que la forme idiopathique.

b) Clinique* image

image L’interrogatoire recherche une étiologie, une origine professionnelle, des symptômes sensitivomoteurs typiques : paresthésies ou engourdissement, souvent nocturnes, dans le territoire sensitif du nerf médian à la main.
image L’examen physique recherche une hypoesthésie dans le même territoire et un déficit du court abducteur et de l’opposant du pouce, une amyotrophie de l’éminence thénar qui traduisent une atteinte déjà avancée.
image Certains tests cliniques sont également utilisés :
– le test de Phalen est positif si, au cours d’une flexion active maximale du poignet pendant une minute, l’avant-bras étant vertical, apparaissent des paresthésies dans le territoire du nerf médian. Le délai d’apparition est noté en secondes ;

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May 25, 2017 | Posted by in MÉDECINE INTERNE | Comments Off on 279: Radiculalgies et syndromes canalaires

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