262: Migraine et algies de la face

ITEM 262 Migraine et algies de la face


image




OBJECTIFS



• Diagnostiquer une migraine et une algie de la face.

• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.


LIENS TRANSVERSAUX



image Risque suicidaire de l’enfant et de l’adulte : identification et prise en charge.

image Bases neurophysiologiques et évaluation d’une douleur aiguë et chronique.

image Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses.

image Automédication.

image Céphalées aiguë et chronique.


CONSENSUS image



• Prise en charge diagnostique et thérapeutique de la migraine chez l’adulte et l’enfant : aspects cliniques et économiques. Recommandations pour la pratique clinique, ANAES, octobre 2002.


Migraine image image imageimage




POUR COMPRENDRE…



image La migraine est la seconde cause la plus fréquente de céphalées chroniques paroxystiques récurrentes (après les céphalées de tension, qui touchent 80 % de la population à un moment ou un autre de la vie).

image Le diagnostic de migraine est un diagnostic clinique : aucun examen complémentaire (biologique ou imagerie) n’est nécessaire.

image Plusieurs médicaments spécifiques sont disponibles pour traiter les crises migraineuses, ainsi que des traitements de fond : encore faut-il être sûr du diagnostic de « migraine ».

image L’éducation du patient est essentielle afin d’identifier et éviter les facteurs aggravants, favoriser l’observance du traitement et prévenir les abus médicamenteux, sources de céphalées surajoutées entrant dans le cadre des céphalées chroniques quotidiennes.



I. ÉPIDÉMIOLOGIE


La migraine est une étiologie très fréquente de céphalées récurrentes, touchant 10 à 15% des adultes. Le sex-ratio est de 3 femmes pour 1 homme. La maladie migraineuse débute chez l’adulte jeune : dans 90 % des cas avant 40 ans. Il existe souvent une prédisposition familiale. L’évolution au cours de la vie est très variable, mais les crises ont tendance à disparaître chez les sujets âgés.



II. PHYSIOPATHOLOGIE



image La physiopathologie de la migraine est encore très mal comprise.

image Lors des migraines avec aura, on a montré qu’il existait une « dépression corticale propagée » (courant de dépolarisation) contemporaine de l’aura et responsable d’une hyperhémie corticale transitoire, puis d’une olighémie corticale prolongée.

image L’activation du système trigémino-vasculaire serait impliquée dans la perception douloureuse des crises de migraine.


III. DIAGNOSTIC



A. Clinique


La migraine est un diagnostic clinique. Aucun examen complémentaire n’est nécessaire en cas de clinique typique.



1. Diagnostic positif de migraine


La migraine est une maladie évoluant par crises épisodiques récurrentes, chacune durant le plus souvent moins de 24 heures, avec disparition complète des signes après la crise.



a) Migraine sans aura


L’interrogatoire recherche les caractéristiques de la crise de migraine :


image siège : variable (sus-orbitaire, temporal, postérieur), unilatéral avec alternance du côté atteint selon les crises, plus rarement bilatéral ;

image mode d’installation : rapidement progressif, en quelques minutes à quelques heures ;

image type : pulsatile, majoré lors de l’effort physique ou intellectuel ;

image signes d’accompagnement : nausées, vomissements, photophobie, phonophobie, des signes vasomoteurs sont possibles (modifications de couleur du visage).


Critères de migraine sans aura (d’après les critères de l’International Headeache Society)


Crises récurrentes : au moins 5 crises ayant les critères suivants :


image Crise de céphalées durant 4 à 72 heures sans traitement.

image Céphalée ayant au moins deux des critères suivants :
– unilatérale ;

– pulsatile ;

– modérée à sévère ;

– aggravée par l’activité physique.

image Au moins un des signes d’accompagnement suivants pendant la crise :
– nausées ou vomissements ;

– photophobie ou phonophobie.

image Examen clinique normal entre les crises.


b) Migraine avec aura


La migraine avec aura est trois à cinq fois moins fréquente que la migraine sans aura.


L’aura migraineuse est la survenue de signes neurologiques focaux avant ou plus rarement au décours de la crise céphalalgique. Ces manifestations neurologiques s’installent de façon progressive sur quelques minutes (c’est la « marche migraineuse »), et disparaissent complètement en moins d’une heure.


Les symptômes de l’aura peuvent être :


image des troubles visuels dans la grande majorité des cas :
– positifs ou négatifs: scotome scintillant, visible dans le même hémichamp des deux yeux, persistant les yeux fermés, s’agrandissant (type zébrures ou lignes de Vauban), puis laissant place à un scotome vrai (trou noir),

– hémianopsie latérale homonyme, progressive,

– autres : phosphènes, scotome, hallucinations (cf. Lewis Caroll et Alice au pays des merveilles) ;

image des troubles sensitifs : paresthésies progressives ;

image une aphasie.

Les autres auras, en particulier déficitaires motrices sont exceptionnelles, et toujours associées à des troubles visuels et sensitifs : Elles doivent faire remettre en cause le diagnostic de migraine.


Les autres signes cliniques sont identiques à ceux de la migraine sans aura.


L’International Headeache Society (IHS) a établi des critères pour le diagnostic de migraine. Si l’un des critères manque, le diagnostic de migraine reste probable, sauf pour l’examen clinique qui doit impérativement être normal entre les crises.



Critères de migraine avec aura (d’après les critères de l’International Headeache Society)


Crises récurrentes : au moins deux crises ayant les critères suivants :


image Symptômes d’aura ayant au moins trois des critères suivants :
– symptômes totalement réversibles,

– installation progressive du symptôme sur plus de 4 min, s’il existe plusieurs symptômes, ils surviennent successivement,

– chaque symptôme dure moins de 60 min,

– la céphalée survient après un intervalle libre de moins de 60 min, elle peut également survenir avant ou pendant l’aura.

image Examen clinique normal entre les crises.


Il existe quelques formes d’aura migraineuses atypiques qui posent de réels problèmes de prise en charge diagnostiques et thérapeutique, surtout au premier épisode :


image migraine dite « de type basilaire » : associe dysarthrie, vertiges, hypoacousie, diplopie, ataxie, baisse du niveau de conscience, et/ou symptômes visuels et sensitifs volontiers bilatéraux (paresthésie des 4 membres, perturbations des 2 hémichamps visuels) voire coma ; face à de tels tableaux cliniques, le diagnostic de première crise de migraine avec aura basilaire est évidemment un diagnostic d’élimination après une prise en charge et un bilan adaptés ;

image auras atypiques avec signes moteurs : rares, elles existent sous formes sporadiques ou familiales (autosomiques dominantes). L’aura motrice s’associe toujours à une aura visuelle, sensitive ou aphasique, d’installation progressive sur plus de 5 minutes.


2. Recherche de facteurs déclenchants



image Sensoriels : lumière clignotante, bruits, odeurs, chocolat, vin blanc, tabac…

image Hormonaux : règles (migraine cataméniale), contraception orale.

image Circadiens : sommeil prolongé, saut d’un repas, sevrage en caféine.

image Psychologiques : stress (professionnel, familial) ou au contraire détente (week-end, vacances).


3. Bilan des traitements entrepris


Type de médicament, dose, efficacité sur les crises, recherche d’abus médicamenteux.



4. Recherche de pathologies associées



image Un syndrome dépressif ou des troubles anxieux.

image Des céphalées de tension surajoutées.

image Des céphalées par abus médicamenteux : surconsommation médicamenteuse entraînant l’apparition progressive de céphalées permanentes, auto-entretenues par l’excès de médicaments.


5. Formes évolutives particulières



image Les céphalées chroniques quotidiennes sont définies par l’existence de céphalées plus de 4 heures par jour en l’absence de traitement, survenant plus de 15 jours par mois et depuis plus de trois mois. On retrouve souvent un terrain migraineux, mais d’autres facteurs sont incriminés (abus d’antalgiques, céphalées de tension associées, terrain anxieux ou dépressif) image.

image L’état de mal migraineux est la persistance au-delà de 72 heures d’une céphalée ayant au départ les caractéristiques de la migraine. Les facteurs favorisants sont les mêmes : abus médicamenteux, céphalées de tension associées, terrain anxieux ou dépressif.


6. Examen clinique


Normal en intercritique +++.



B. Examens paracliniques


Si les critères cliniques du diagnostic de migraine avec ou sans aura sont réunis, aucun examen paraclinique n’est nécessaire selon la conférence de consensus (voir encadré).


En revanche, une imagerie cérébrale image (scanner ou IRM) est nécessaire en urgence image dans les cas suivants :


image crise de céphalées à début brutal ;

image crise de céphalées inhabituelle (par son intensité, son caractère continu ou progressif, des signes d’accompagnements atypiques) ;

image anomalie à l’examen clinique : signe de localisation, signe d’HTIC, signe de Claude-Bernard-Horner

Une imagerie cérébrale est également nécessaire si les crises de migraine se reproduisent toujours du même côté afin d’exclure une malformation artérioveineuse intracrânienne (exceptionnelle).



IV. TRAITEMENT


Il comprend :


image l’éducation du patient, essentielle, afin de rechercher et supprimer les facteurs déclenchants, de s’assurer d’une bonne observance thérapeutique, tout en prévenant le risque d’abus médicamenteux ;

image le traitement des crises, obligatoire, associant des mesures symptomatiques et des médicaments ;

image le traitement de fond, proposé lorsque la migraine est invalidante par sa fréquence ou son intensité, en utilisant des médicaments spécifiques ;

image des thérapeutiques adjuvantes qui peuvent être proposées (antidépresseurs, relaxation, gestion du stress).


A. Traitement de la crise



image Repos au calme, dans l’obscurité.

image Traitement médicamenteux :
– le plus précoce possible ; cependant, pour les triptans et les dérivés ergotés, il faut attendre la fin de l’aura et le début de la céphalée dans le cas d’une migraine avec aura ;

Related posts:

53: Principales techniques de rééducation et de réadaptation 322: Mouvements anormaux 49: Évaluation clinique et fonctionnelle d’un handicap moteur, cognitif ou sensoriel* 146: Tumeurs intracrâniennes 209: Malaise, perte de connaissance, crise comitiale chez l’adulte 235: Épilepsie de l’enfant et de l’adulte

Stay updated, free articles. Join our Telegram channel
Tags:
May 25, 2017 | Posted by in MÉDECINE INTERNE | Comments Off on 262: Migraine et algies de la face

Full access? Get Clinical Tree
Get Clinical Tree app for offline access