Chapitre 26 Particularités techniques dans l’implantation d’une prothèse totale de genou dans le cas d’une arthrose fémoro-tibiale externe

Voie d’abord

L’incision cutanée est paramédiane externe. Le tendon quadricipital est dégagé en haut tandis que le bord latéral du tendon rotulien est repéré en bas. L’arthrotomie débute par l’incision longitudinale du tendon quadricipital à son bord latéral en laissant une fine bande tendineuse de 2 mm insérée sur le vaste latéral qui facilitera une fermeture solide. La rotule est contournée, puis l’arthrotomie se poursuit en longeant le tendon rotulien jusqu’à son insertion au bord supéro-externe de la tubérosité tibiale antérieure. Nous n’avons pas trouvé d’intérêt particulier à ouvrir l’aileron externe en deux plans. La capsule antéro-externe est incisée en triangle en continuité avec l’aponévrose du muscle jambier antérieur. La dissection sous-périostée se poursuit en dehors jusqu’au tubercule de Gerdy. La bandelette de Maissiat est soulevée. La continuité réalisée par l’aponévrose du fascia lata, l’expansion vers l’aponévrose du jambier antérieur et le muscle jambier antérieur fait parler d’élévation en digastrique des formations antéro-externes (fig. 26.1).

Fig. 26.1 Incision en digastrique des formations antéro-externes.

L’exposition externe est complétée par la résection de la corne antérieure du ménisque externe et le passage d’une rugine de Trillat au bord supérieur du plateau externe jusqu’au bord postérieur à cheval sur l’interligne pour libérer les attaches capsulaires.

Dans certains cas, la dissection externe est poursuivie en arrière au-delà du tubercule de Gerdy, jusqu’au bord postérieur du plateau tibial externe (fig. 26.2). Le tendon du poplité est alors parfaitement visualisé (fig. 26.3).

Fig. 26.2 Formations externes libérées au ras de l’os.

Fig. 26.3 Ouverture étendue des formations externes jusqu’au tendon du poplité.

Relèvement de la tubérosité tibiale antérieure

La luxation de la rotule est toujours plus difficile par voie externe que par voie interne. Si la tension du tendon rotulien est excessive ou si l’exposition tibiale est médiocre, nous n’hésitons pas à relever la tubérosité tibiale antérieure (TTA) par une ostéotomie. Celle-ci impose une technique chirurgicale rigoureuse. Plusieurs points méritent d’être précisés car la technique diffère des ostéotomies de la TTA pour luxation épisodique de la rotule.

La baguette rotulienne doit être épaisse et longue pour que la tranche d’ostéotomie soit en os spongieux avec une surface de coupe suffisante pour favoriser la consolidation après repositionnement de celle-ci. Elle ne doit cependant pas être trop profonde. Le risque serait d’observer un trait de refend avec fissure voire ouverture comme un livre de l’épiphyse tibiale.

Le raccordement du trait d’ostéotomie à la corticale antérieure en bas doit être progressif et doux. Il ne faut pas terminer l’ostéotomie par un coup de scie transversal au bord inférieur de la baguette. Celui-ci fragilise à coup sûr la corticale antérieure et peut être le point de départ d’une fracture du tibia (fig. 26.4).

Fig. 26.4 Ostéotomie de la TTA : notez la longueur et la forme de la baguette.

En fin d’intervention, la baguette est ostéosynthésée par deux vis de 4,5 mm à prise bicorticale sans rondelle (une autre option peut être une fixation par trois vis de 3,5 mm). Les trous auront été réalisés préalablement à l’ostéotomie. Il est important que chaque vis dépasse de 2 mm la corticale postérieure pour avoir une tenue optimale car cette ostéosynthèse travaille en arrachement. Nous n’utilisons pas la technique de Whiteside avec les fils métalliques, ou de Vielpeau qui fixe la TTA au moyen de fils résorbables.

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