Item 250. Insuffisance cardiaque de l’adulte
Objectifs :
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Diagnostiquer une insuffisance cardiaque chez l’adulte.
Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
■ Pathologie clé en cardiologie, dont la connaissance parfaite est indispensable.
■ Connaître les signes cliniques.
■ Connaître les modalités du bilan étiologique.
■ Connaître les principes du traitement de fond selon le stade NYHA, médicamenteux et/ou règles hygiéno-diététiques.
■ Connaître le traitement des formes sévères (OAP, choc).
■ Traitement étiologique à ne pas oublier (revascularisation myocardique? chirurgie de valvulopathie?…).
Quelles sont les principales étiologies?
Toutes les maladies cardiaques peuvent se compliquer d’insuffisance cardiaque.
Quels sont les principaux mécanismes d’adaptation?
▸ Une formule à connaître : débit cardiaque (DC) = fréquence cardiaque (FC) × volume d’éjection systolique (VES) : DC = VES × FC.
▸ Le VES dépend de la pré-charge, de la post-charge et de l’inotropisme.
▸ Insuffisance cardiaque : inadaptation du débit aux besoins.
▸ Pour augmenter le débit, l’organisme va tenter de :
♦ majorer la FC par hyperadrénergie, mais à terme : perte de bêtarécepteurs, majoration de l’ischémie. Il faudra donc des bêtabloquants;
♦ modifier le VES par augmentation de la pré-charge (dilatation cardiaque, hypervolémie par réabsorption hydro sodée permise grâce au système rénine-angiotensine-aldostérone [SRAA]), mais à terme hyperinflation, signes congestifs, dilatation cardiaque trop importante avec baisse de FE. Il faudra donc des diurétiques de l’anse, et bloquer le SRAA (IEC, AA2, antialdostérone);
♦ augmentation de la post-charge : hypertrophie du VG grâce à l’aldostérone, mais à terme perte de compliance VG, fibrose : il faudra donc bloquer le SRAA.
Comment faire le diagnostic clinique?
Signes fonctionnels
▸ Dyspnée d’effort en stades NYHA :
♦ stade 1 : pas de dyspnée;
♦ stade 2 : dyspnée d’effort pour des efforts importants;
♦ stade 3 : dyspnée pour des efforts modérés;
♦ stade 4 : dyspnée de repos.
▸ Dyspnée de repos.
▸ Au pire : œdème pulmonaire, dyspnée de repos, toux, grésillement laryngé, expectorations rosées.
Examen clinique
▸ Insuffisance cardiaque gauche :
♦ tachycardie, hypotension artérielle, bruits diastoliques (B3B4, galop gauche);
♦ râles crépitants pulmonaires.
▸ Signes de choc cardiogénique :
♦ oligurie;
♦ marbrures faisant craindre le choc cardiogénique.
▸ Insuffisance cardiaque droite :
♦ œdèmes des membres inférieurs, hépatomégalie à bord inférieur mousse;
♦ turgescence jugulaire et reflux hépatojugulaire.
Quel bilan demander?
En première intention.
Biologique
▸ Ionogramme sanguin, NFS et plaquettes, hémostase.
▸ Éliminer une cause ischémique : troponine.
▸ Bilan hépatique.
▸ Bilan rénal : insuffisance rénale par bas débit.
▸ En cas de doute sur l’étiologie de la dyspnée, dosage du BNP.
▸ Gaz du sang en air ambiant 
.
.▸ Bilan étiologique.
Radiologique
▸ Radiographie de thorax.
▸ ECG (cardiopathie sous-jacente, facteur favorisant?).
▸ Échocardiographie : cardiopathie sous-jacente, mesure des pressions…
Quels sont les facteurs déclenchants habituels des poussées?
▸ Sous traitement médical bien conduit et suivi, l’état cardiaque des patients est stable, on parle d’insuffisance cardiaque compensée.
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