244: Hémorragie méningée

ITEM 244 Hémorragie méningée

OBJECTIFS

• Diagnostiquer une hémorragie méningée.

• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

CONSENSUS

• Hémorragie sous-arachnoïdienne grave. Conférence d’experts, SFAR, 2004.

POUR COMPRENDRE…

La première question à poser devant un patient consultant pour une céphalée inhabituelle est : « de quelle façon votre mal de tête a-t-il commencé ? »

S’il répond : « à 9 h 11 précises », « j’ai eu l’impression que ma tête explosait, alors que juste avant tout allait bien » : il s’agit d’une céphalée à début brutal (« d’un instant à l’autre ») et donc d’une hémorragie méningée par rupture d’anévrisme jusqu’à preuve du contraire c’est-à-dire jusqu’à ce que le scanner cérébral sans injection et la ponction lombaire aient exclu ce diagnostic). Ces examens doivent être réalisés immédiatement, car la rupture d’anévrisme est une urgence vitale.

I. PHYSIOPATHOLOGIE

A. Méninges (fig. 244-1)

Ce sont les trois enveloppes du système nerveux central :

la dure-mère en dehors, fibreuse, devenant adhérente à l’os chez le sujet âgé ;

l’arachnoïde au milieu, richement vascularisée ;

la pie-mère en dedans, fine lame conjonctive adhérente au parenchyme cérébral.

Fig. 244-1. Arachnoïde et non arachnoïde.

Source : Anatomie humaine, par H. Rouvière, A. Delmas, Masson, 15^e édition, 2002.

L’espace sous-arachnoïdien est un espace situé entre l’arachnoïde en dehors et la pie-mère en dedans. Il contient le liquide cérébrospinal qui est limpide (« eau de roche ») à l’état normal. Le liquide cérébrospinal est sécrété au niveau des ventricules par les plexus choroïdes, et résorbé depuis l’espace sous-arachnoïdien vers le sinus longitudinal supérieur (sinus veineux), par les granulations arachnoïdiennes (granulations de Pacchioni).

Les artères cérébrales cheminent dans l’espace sous arachnoïdien.

B. Hémorragie méningée (ou hémorragie sous-arachnoïdienne)

Elle se définit par la présence de sang dans l’espace sous-arachnoïdien.

Elle peut survenir dans deux situations cliniques totalement différentes :

soit dans un contexte de céphalée brutale spontanée, sans traumatisme : ce tableau fait suspecter une rupture d’anévrisme qui est une urgence diagnostique et thérapeutique ;

soit dans un contexte de traumatisme crânien, où l’hémorragie méningée est découverte sur le scanner initial : elle témoigne de la sévérité du choc mais ne requiert pas de traitement spécifique.

Ce qui fait la gravité de l’hémorragie méningée, c’est donc avant tout son origine :

une hémorragie méningée non traumatique est une rupture d’anévrisme artériel jusqu’à preuve du contraire. C’est une urgence, car elle présente trois risques majeurs : le vasospasme, le resaignement et l’hydrocéphalie aiguë, complications potentiellement mortelles ;

devant une hémorragie méningée traumatique, la gravité est liée au traumatisme initial. Il faut rechercher d’autres lésions associées, cérébrales (hématome intracrânien, sous-dural, extradural) ou extracérébrales (polytraumatisme). Il n’y a pas de risque de resaignement spontané.

C. Hémorragie méningée et hydrocéphalie

L’hydrocéphalie aiguë liée à une hémorragie méningée est secondaire à une inondation ventriculaire, avec formation de caillots bloquant l’écoulement du LCR.

L’hydrocéphalie à pression normale est une complication tardive due à une diminution globale de la résorption du liquide cérébrospinal, par « feutrage » des granulations arachnoïdiennes.

NB : Dans ce chapitre, nous ne parlerons que des hémorragies méningées non traumatiques. Pour les hémorragies méningées traumatiques, voir .

II. ÉPIDÉMIOLOGIE

L’hémorragie méningée non traumatique a une incidence de 6/100 000 habitants par an en France. L’âge moyen de survenue est de 50 ans.

Dans 70 % des cas, la cause de l’hémorragie méningée est une rupture d’anévrisme artériel.

III. DIAGNOSTIC

B. Clinique

Le signe majeur est la céphalée brutale, inhabituelle, d’emblée intense

.

Toute céphalée d’installation brutale est une hémorragie méningée jusqu’à preuve du contraire .

Syndrome méningé:

– raideur de nuque, photophobie, phonophobie, nausées, vomissements ;

– signe de Kernig : patient en décubitus dorsal, résistance à l’élévation par l’examinateur des membres inférieurs en extension ;

– signe de Brudzinski : patient en décubitus dorsal ; lorsque l’examinateur fléchit la nuque du patient, cela entraîne une flexion réflexe des hanches et des genoux.

Troubles de conscience, inconstants, pouvant aller jusqu’au coma inaugural dans les formes cataclysmiques

Item 199 Item 230.

Crise convulsive.

Des signes de localisation sont possibles. Trois situations où l’hémorragie méningée non traumatique s’accompagne de signes de localisation :

– hématome intracérébral associé (20 % des cas), il s’agit alors d’une hémorragie cérébro-méningée :

Ex. : anévrisme de l’artère communicante antérieure => hématome frontobasal bilatéral => syndrome frontal, paraparésie.

Ex. : anévrisme de la bifurcation sylvienne => hématome temporal => hémiparésie controlatérale, hémianopsie controlatérale, aphasie ;

– accident ischémique associé, secondaire à un vasospasme ;

– paralysie du III, secondaire à un anévrisme de la terminaison de la carotide interne homolatérale (comprimant le III à son émergence) : mydriase, occlusion palpébrale et diplopie par paralysie des muscles droit inférieur, droit supérieur et droit interne*

Signes végétatifs : bradycardie ou tachycardie, HTA, troubles du rythme cardiaque, hyperthermie.

Tags: Neurologie-6

May 25, 2017 | Posted by admin in MÉDECINE INTERNE | Comments Off

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