Item 241. Goitre et nodule thyroïdien
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• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
ITEM 31 Problèmes posés par les maladies génétiques.
ITEM 130 Hypertension artérielle de l’adulte.
ITEM 198 Dyspnée aiguë et chronique.
ITEM 246 Hyperthyroïdie.
ITEM 248 Hypothyroïdie.
ITEM 291 Adénopathie superficielle.
ITEM 319 Hypercalcémie (avec le traitement).
ITEM 337 Trouble aiguë de la parole. Dysphonie.
• 2001 :
Une jeune fille âgée de 12 ans, sans antécédents pathologiques, est opérée pour un nodule thyroïdien qui a été découvert récemment. Il s’agit d’un nodule de consistance ferme, d’un diamètre de 1,5 cm, situé dans la moitié supérieure du lobe droit, non fixé aux tissus avoisinants. Le taux de TSH est à 0,86 mUI/ml (normale : 0,2 à 4). L’opération est décidée car il s’agit vraisemblablement d’un cancer thyroïdien.
[ Terrain évocateur de cancer thyroïdien chez l’enfant : irradiation cervicale, contexte de NEM2].
1) Calcitonine élevée : diagnostic ? signes cliniques à rechercher ?
2) Antécédent familial à rechercher ? [ NEM2.]
3) Examens complémentaires permettant de dépister les autres pathologies de NEM2 ?
Goitre
▪ Il s’agit d’une pathologie fréquente ; il concerne :
– au moins 1 adulte sur 10 ;
– 10 % à 30 % des femmes enceintes.
▪ L’histoire naturelle du goitre simple est d’évoluer vers un goitre multinodulaire.
▪ Le bilan minimal de l’exploration d’un goitre comporte :
– un examen clinique ;
– un dosage de TSH ;
– une échographie cervicale.
▪ Le traitement du goitre consiste à prévenir l’augmentation de volume et l’apparition de nodules au sein du goitre. Il ne fait pas l’objet d’un consensus.
Nodules thyroïdiens
• Ils sont également très fréquents ; on peut retenir simplement que la fréquence des nodules dans la population générale est d’environ :
– 40 % à 40 ans ;
– 50 % à 50 ans ;
– 60 % à 60 ans.
▪ La plupart des nodules sont bénins (plus de 90 % des cas).
▪ L’exploration des nodules thyroïdiens aura pour but :
– de respecter les nodules a priori bénins ;
– et de n’opérer que les nodules a priori malins.
▪ Aucun critère clinique, échographique ou scintigraphique ne permet à coup sûr d’affirmer la nature bénigne ou maligne d’un nodule : c’est un faisceau d’arguments qui permet d’orienter vers l’une ou l’autre.
▪ Le bilan minimal de l’exploration d’un nodule comporte :
– un examen clinique ;
– un dosage de TSH ;
– une échographie cervicale ;
– une cytoponction à l’aiguille fine, le plus souvent.
Cancers thyroïdiens
▪ Ils sont rares : les cancers thyroïdiens représentent 1 % de tous les cancers.
▪ Les cancers thyroïdiens différenciés (papillaires et vésiculaires) représentent 80 % des cancers thyroïdiens ; ils sont de bon pronostic.
▪ Leur traitement est essentiellement chirurgical.
I. GOITRE
A. Définition, physiopathologie
▪ Le goitre simple correspond à une augmentation de volume de la glande thyroïde :
– sans dysthyroïdie (hypothyroïdie ou hyperthyroïdie) ;
– sans pathologie maligne ;
– sans pathologie inflammatoire ;
– sans nodules.
▪ L’histoire naturelle du goitre simple est d’évoluer vers un goitre multinodulaire.
– goitre endémique lorsque plus de 10 % de la population âgée de 6 à 12 ans est atteinte ;
– goitre sporadique dans les autres cas.
▪ La TSH ( thyroid stimulating hormone) contrôle :
– la synthèse des hormones thyroïdiennes ;
– la croissance de la glande.
▪ La synthèse des hormones thyroïdiennes nécessite des apports quotidiens en iode (d’environ 150 mg par jour, majorés chez la femme enceinte).
▪ En situation de carence iodée :
– la thyroïde s’adapte en s’hypertrophiant, pour continuer à synthétiser un taux suffisant d’hormones thyroïdiennes ;
– les cellules de la thyroïde deviennent plus sensibles à la TSH, ce qui favorise leur prolifération et l’apparition d’un goitre.
B. Épidémiologie
▪ Pathologie fréquente (1 adulte concerné sur 10).
▪ Prédominance féminine (en particulier les femmes enceintes).
▪ Importantes disparités régionales.
▪ Facteurs favorisants :
– la carence en iode (+++) ;
– les facteurs génétiques (prédisposition familiale) ;
– les facteurs hormonaux (puberté, grossesse) ;
– le tabac ;
– les aliments contenant des thiocyanates, qui perturbent l’utilisation de l’iode par la cellule thyroïdienne (choux, navet, soja).
C. Exploration d’un goitre
1. Clinique
▪ L’interrogatoire précise :
– l’origine géographique ;
– les antécédents familiaux de goitre ;
– la date d’apparition (puberté, grossesse) et l’ancienneté ;
– les signes de compression :
• dyspnée inspiratoire par compression trachéale ITEM 198 ;
• dysphonie par compression récurrentielle ITEM 337 ;
• dysphagie par compression œsophagienne.
▪ L’inspection peut permettre le diagnostic de goitre (il peut se voir à jour frisant). Elle recherche une turgescence jugulaire par compression veineuse par le goitre.
▪ La palpation permet :
– de faire le diagnostic : le volume des lobes latéraux est supérieur à celui de la phalange terminale du pouce du sujet examiné ;
– de chercher le caractère plongeant du goitre (les doigts en crochets derrière les sternocléidomastoïdiens ne peuvent pas atteindre le pôle inférieur des lobes thyroïdiens) ;
– de préciser sa consistance (souple, ferme, dur) ;
– de confirmer son caractère indolore en cas de goitre simple.
2. Examens complémentaires
▪ Il faut systématiquement faire :
– un dosage de la TSH : elle est normale en cas de goitre simple ;
– une échographie thyroïdienne, qui :
• confirme le diagnostic : volume thyroïdien supérieur à 18 ml chez la femme et 20 ml chez l’homme ;
• détecte la présence éventuelle de nodules.
▪ Les autres examens pouvant être réalisés sont :
– une radiographie de la trachée et du thorax à la recherche d’une déviation ou d’une compression trachéale en cas de goitre volumineux ou plongeant ;
– ou une TDM cervicothoracique sans injection d’iode, en cas de goitre plongeant.
D. Histoire naturelle
▪ Le goitre simple évolue de façon quasi inéluctable vers un goitre multinodulaire (fig. 241-1).
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| Fig. 241-1 |
▪ Le goitre multinodulaire peut se compliquer de :
– passage à la toxicité, spontanée ou à la faveur d’une surcharge en iode ITEM 246 ;
– compression :
• trachéale, responsable d’une dyspnée inspiratoire ITEM 198 ;
• récurrentielle, responsable d’une dysphonie ITEM 337 ;
• œsophagienne, responsable d’une dysphagie ;
• veineuse, responsable d’une turgescence jugulaire ;
– suspicion de malignité au sein d’un des nodules qui le composent.
E. Traitement
▪ Il n’existe pas de consensus concernant la prise en charge thérapeutique du goitre simple et multinodulaire non compliqué.
▪ Plusieurs attitudes sont envisageables :
– une surveillance simple :
• pour les goitres nodulaires (sans indication chirurgicale) ;
• clinique et échographique ;
• pour les goitres simples (sans nodules, ++), récents ;
• en visant un freinage modéré de la TSH (entre la borne inférieure du laboratoire et 0,5 mUI/l) ;
• en arrêtant le traitement s’il est inefficace (absence ou très faible diminution de volume dans l’année suivant le début du traitement) ;
• en cas d’efficacité, la durée du traitement n’est pas codifiée (l’efficacité sur le volume du goitre disparaît à l’arrêt du traitement) ;
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