Les trois études européennes successives « Euroaspire » [9, 10 and 11] indiquent que seulement 22 % des patients pouvant bénéficier de réadaptation cardiaque la pratiquent : les hommes plus souvent que les femmes, les jeunes plus souvent que les personnes âgées, les opérés et les « dilatés » plus souvent que les patients traités médicalement.

Un soutien psychologique (30 % de dépressions après un événement aigu), diététique (28 % des patients « cardiaques » sont diabétiques, 47 % hypercholestérolémiques, 61 % hypertendus, 38 % obèses), un aménagement de la reprise du travail, ou un soutien pour l’arrêt du tabac (18 % de fumeur) est nécessaire pour de nombreux patients [11, 12]. Cette prise en charge pluridisciplinaire est proposée dans les centres spécialisés. Hors de ces structures, outre la possibilité de référer aux autres paramédicaux en pratique libérale, il est possible de se procurer des fascicules de sensibilisation aux facteurs de risques auprès de nombreuses associations impliquées dans la prévention. De nombreuses publications reprennent les « recommandations » sous ces différents aspects [13, 14 and 15]. Ces informations « papiers » ne remplacent en aucun cas la prise en charge par un spécialiste.

Tout thérapeute prenant en charge des patients « cardiaques » doit maîtriser les techniques de réanimation et avoir en tête une procédure d’urgence bien réfléchie en cas de « problème ». Cette compétence est bien illustrée dans une étude américaine qui relate que sur 21 arrêts cardiaques (relevés en 5 ans dans 167 centres), 18 ont été réanimés avec succès [16].

Le « corps » d’un programme classique de réadaptation se compose d’une partie d’entraînement dit d’endurance et d’une partie de renforcement musculaire. Comme nous le verrons plus loin, le terme « endurance », largement utilisé, ne convient pas tout à fait puisque parfois il s’agit également d’entraîner les filières anaérobies. On devrait plus précisément parler d’entraînement dynamique (ED) ou d’entraînement à visée cardiorespiratoire, et de renforcement musculaire (RM) appelé également au départ de la terminologie anglo-saxonne entraînement résistif. On considère que deux tiers à trois quarts du temps doivent être consacrés à l’ED et le reste au RM segmentaire.

De nombreuses études ont déterminé la quantité d’effort nécessaire afin d’obtenir un effet de protection C-V. La relation « volume d’exercice/bénéfice C-V », présente clairement un continuum jusqu’à une quantité d’exercices très importante. Dans l’étude faisant référence en ce domaine, Paffenbarger [1] a démontré une baisse de mortalité (totale) de moitié chez les sujets pratiquant l’équivalent de 2 500 kcal/semaine d’activité physique comparés à des sédentaires (< 500 kcal/semaine). On considère, tant en prévention primaire qu’en prévention secondaire, que la « dose idéale » d’exercices doit correspondre à une dépense énergétique de 1 500 à 2 000 kcal/semaine. Au cours des séances de réadaptation, la dépense énergétique dépend de l’intensité de l’entraînement ; une séance « type » permet de dépenser entre 200 et 400 kcal [18] (dont la partie RM ne représente que ± 100 kcal en fonction des charges imposées [19]). Il est conseillé aux patients de compléter leurs séances par une activité physique moins intense (la marche) afin d’atteindre la dépense énergétique hebdomadaire optimale. Dans une étude intéressante, Hambrecht [20] a mis en évidence un arrêt de la progression de l’athérosclérose dans un groupe de patients dépensant 1 500 kcal d’activité physique hebdomadaire (activité intensive), et une régression des lésions coronaires dans un sous-groupe dépensant plus de 2 200 kcal. Bien qu’abordable, peu de patients, et de sujets « sains » d’ailleurs, parviennent à l’objectif fixé dans les recommandations. Un moyen simple de quantifier l’énergie nécessaire lors de la « marche » (entre 3 à 12 km/h) est de considérer que l’on dépense 1 kcal/kg de poids/km parcourus (à plat), soit pour une personne de 70 kg qui parcourt 5 km en 1 h : 350 kcal. On considère également qu’il est plus important d’augmenter la quantité d’exercices par rapport aux habitudes antérieures plutôt que de considérer un chiffre comme « suffisant » en soi et ce, particulièrement pour les sujets totalement sédentaires pour lesquels l’objectif de 1 500-2 000 kcal paraît inaccessible. Il existe actuellement des appareils portables fournissant une valeur de dépense énergétique fiable.

En terme de risques cardiovasculaires, la capacité physique maximale (VO₂ max) atteinte est importante mais les améliorations obtenues en cours de réadaptation le sont aussi. C’est ainsi que l’on considère que pour chaque « mL » de VO₂/kg/min « gagné », la mortalité cardiaque diminue de 10 % [21] ou que chaque % de VO₂ « gagné » est accompagné d’une baisse de mortalité C-V de 2 % [22].

Il ne suffit donc pas de « bouger » (même un volume suffisant), il faut développer sa capacité physique (VO₂ max) pour obtenir ce « gain de survie », associé à un gain fonctionnel. Il est dès lors important de considérer l’effet « intensité/bénéfice ».

Si l’effet « volume d’exercice/bénéfice C-V » abordé ci-dessus est connu depuis longtemps, l’effet « intensité de travail/bénéfice » a été mis en évidence plus récemment. S’il est vrai que le travail à basse intensité induit certains bénéfices (effet sur le poids, baisse du « mauvais » cholestérol, effet sur l’hypertension artérielle), le travail à haute intensité engendre des bénéfices plus importants sur ces mêmes paramètres. Plusieurs travaux ont comparé des quantités équivalentes d’exercices hebdomadaires réalisés à des intensités différentes afin de dégager cette relation intensité/bénéfice. Dans une méta-analyse publiée en 2006, Swain [23] démontre cette relation tant pour la capacité physique que pour d’autres paramètres métaboliques tels que le diabète, le BMI, la pression artérielle (PA), les lipides sanguins ou le cholestérol. D’autres études se sont intéressées uniquement à la relation intensité/bénéfice en termes de VO₂ max et sont aussi éloquentes [24 and 25].