Item 230. Coma non traumatique
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OBJECTIFS
• Diagnostiquer un coma non traumatique.
• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
LIENS TRANSVERSAUX
ITEM 96 Méningites et méningo-encéphalites.
ITEM 133 Accidents vasculaires cérébraux.
ITEM 199 État confusionnel et trouble de conscience.
ITEM 206 Hypoglycémie.
ITEM 214 Principales intoxications aiguës.
Sujets tombés aux épreuves classantes nationales : 2008 
• 2008, dossier 2 :
Voir item 219 (troubles hydroélectrolytiques).
• 2008, dossier 8 :
Un homme jeune est admis au déchoquage à la suite d’un accident de mobylette. À l’arrivée aux urgences, le patient est conscient mais le médecin du SMUR vous signale qu’il a eu une perte de connaissance initiale de 5 min. L’état hémodynamique, respiratoire et neurologique se dégrade rapidement avec une tension artérielle à 70/40 mmHg, une fréquence cardiaque à 145/min, une saturation pulsée en oxygène (SpO 2) à 85 %, un score de Glasgow (CGS) à 7. Il existe un saignement buccal et nasal important.
1) Quelle est votre attitude immédiate devant cette aggravation ?
2) Le malade est maintenant intubé et stabilisé sur le plan hémodynamique. À l’inspection de la face, on note : un œdème facial noyant les contours du visage mais avec un aspect aplati et un recul sensible de l’arête nasale ; une béance buccale symétrique ; des ecchymoses en lunettes ; de multiples abrasions cutanées et une plaie du nez. À la palpation de la face, on note : un recul de la pyramide nasale qui présente en outre une importante mobilité ; un décalage du tiers interne des rebords orbitaires inférieurs alors que les contours supérieurs sont intacts ; une mobilité verticale et transversale de l’arcade dentaire supérieure ; un trouble de l’articulé dentaire avec béance verticale antérieure avec réduction impossible ; une fracture coronaire des deux incisives centrales supérieures et une plaie palatine médiane ; une plaie gingivale en regard des dents 42–43 avec mobilité des fragments mandibulaires. Il s’agit d’un fracas facial complexe. Quels sont les examens radiologiques que vous demandez ?
3) Quelles sont les fractures que vous trouvez chez ce patient ? Argumentez selon l’examen clinique et la TDM 3D ci-jointe ?
4) Quel(s) type(s) de fractures peu(ven)t expliquer cette béance ?
6) Trois heures plus tard, l’état cardiorespiratoire du patient est normalisé avec pression artérielle à 160/100 mmHg, fréquence cardiaque à 53/min, SpO 2 à 100 %, CGS à 3 (patient sédaté par benzodiazépine et morphinique). L’infirmière vous signale que le patient présente une mydriase bilatérale aréactive. Il a par ailleurs uriné 500 mL d’urines limpides au cours de la dernière heure. Quelle(s) complication(s) évoquez-vous ? Justifiez votre réponse.
7) Comment confirmez-vous cliniquement ce diagnostic ?
8) Vous évoquez la possibilité d’un don d’organe. Quelles conditions doivent être réunies pour pouvoir envisager cette possibilité ?
Consensus 
• Prise en charge des états de mal épileptique – Recommandations formalisées d’experts – SRLF, 2008 (www.srlf.org).
• Prise en charge du sujet en état de mort encéphalique – Conférence d’experts – SRLF, SFAR, 2005 (www.srlf.org).
▪ Le diagnostic de coma est clinique : altération de la vigilance (état de veille) et de la conscience (connaissance de soi et de son environnement).
▪ Le coma traduit une défaillance de la substance réticulée activatrice ascendante et/ou des hémisphères cérébraux.
▪ La prise en charge immédiate consiste à :
– rechercher une défaillance respiratoire ou hémodynamique associée ;
– assurer la liberté des voies aériennes supérieures ;
– rechercher une hypoglycémie, qui justifierait l’administration immédiate de sérum glucosé à 30 %, le risque de séquelles neuropsychiques lourdes étant ici important ; 
– soupçonner une intoxication aux opiacés, justifiant l’administration immédiate de naloxone, le risque d’arrêt respiratoire étant ici important ; 
– rechercher un purpura, justifiant l’administration immédiate d’une céphalosporine de 3 e génération, le risque vital ou de séquelles neuropsychiques lourdes étant important dans le purpura fulminans ; 
– reconnaître rapidement un engagement cérébral, justifiant une prise en charge neurochirurgicale urgente. 
I. PHYSIOPATHOLOGIE
▪ La vigilance est un état de veille, évaluable par l’étude de l’ouverture des yeux aux stimuli douloureux. Son support neurophysiologique est la substance réticulée activatrice ascendante (SRAA) du tronc cérébral.
▪ La conscience est la connaissance de soi et de son environnement, évaluable chez un sujet à la vigilance normale par l’analyse de la réponse verbale aux stimuli intellectuels et de la réponse motrice aux stimuli douloureux. Son support neurophysiologique est le cortex cérébral.
▪ Physiologiquement, la formation réticulée a une fonction dite activatrice : elle « bombarde » le cortex d’informations qui maintiennent éveillé.
▪ Le coma résulte :
– de lésions diffuses hémisphériques du cortex ou de la substance blanche, suffisantes pour léser les connexions entre cortex et formation réticulée : souffrance cérébrale diffuse fonctionnelle ou souffrance cérébrale focale sus-tentorielle étendue ;
– et/ou d’une lésion focale sous-tentorielle du tronc cérébral lésant le système d’activation de la formation réticulée.
II. CAUSES
À côté des causes traumatiques de coma (hématome extradural, hématome sousdural, hématome intracérébral, contusion cérébrale, embolie graisseuse), les causes de coma sont diverses et parfois intriquées :
▪ coma toxique ITEM 214:
– médicaments sédatifs (benzodiazépines, barbituriques, carbamates, phénothiazines) ;
– opiacés ;
– alcool (l’intoxication pouvant être associée à une hypoglycémie et/ou un traumatisme crânien) ;
▪ coma métabolique :
– anoxie cérébrale ;
– hypoglycémie : sueur, tachycardie, pâleur, signes d’irritation pyramidale, signes déficitaires localisés, comitialité ;
– hyponatrémie ;
– hyperosmolarité ;
– hypercalcémie, hypophosphorémie profonde ;
– alcalose métabolique ;
– encéphalopathie hépatique ;
– encéphalopathie rénale ;
– encéphalopathie respiratoire ;
– encéphalopathie de Gayet-Wernicke : par carence en vitamine B1, troubles de la vigilance avec paralysie oculomotrice, troubles de l’équilibre, syndrome cérébelleux. L’évolution vers le coma peut être précipitée par l’administration de sérum glucosé sans vitamine B1 ;
– coma myxœdémateux ;
– insuffisance surrénale aiguë ;
– décompensation diabétique : acidocétose diabétique et coma hyperosmolaire ;
▪ épilepsie :
– état de mal épileptique infraclinique ;
– coma postcritique ;
▪ causes infectieuses : ITEM 96 :
– méningites ;
– encéphalites ;
– abcès cérébral et empyème ;
– neuropaludisme ;
– encéphalopathie des états septiques ;
▪ causes vasculaires ITEM 133 :
– hémorragie méningée ;
– hémorragie cérébrale ;
– infarctus cérébral ;
– thrombophlébite cérébrale ;
– vascularite cérébrale et microangiopathie thrombotique ;
– encéphalopathie hypertensive ;
▪ causes tumorales :
– tumeur primitive ;
– métastases.
III. DIAGNOSTIC
A. Diagnostic de coma
1. Diagnostic positif
▪ Altération de la vigilance (difficulté à l’ouverture des yeux).
▪ Altération de la conscience (difficultés aux réponses motrices et verbales).
2. Examen de la profondeur du coma
▪ Elle est appréciée le plus souvent par le score de Glasgow (tableau 230-1), échelle allant de 3 à 15 (personne parfaitement consciente), et qui s’évalue sur trois critères : ouverture des yeux (O), réponse verbale (V), réponse motrice (M).
| O | V | M | |||
|---|---|---|---|---|---|
| 4 | Spontanée | 5 | Orientée | 6 | À la parole |
| 3 | Au bruit | 4 | Confuse | 5 | Orientée : un mouvement de flexion du bras cherche à faire disparaître la cause de la douleur |
| 2 | À la douleur | 3 | Inappropriée : les mots restent compréhensibles | 4 | D’évitement : retrait rapide, éloignement face au stimulus douloureux |
| 1 | Aucune | 2 | Incompréhensible | 3 | En décortication : réponse en flexion lente aux membres supérieurs, en extension aux membres inférieurs |
| 1 | Aucune | 2 | En décérébration : mouvement d’enroulement aux membres supérieurs, d’extension et flexion plantaire aux membres inférieurs | ||
| 1 | Aucune | ||||
▪ On parle de coma pour les scores ≤ 7.
▪ L’évaluation est parfois rendue difficile par la présence de troubles phasiques ou sensitivomoteurs.
▪ La décortication, qui traduit une souffrance hémisphérique étendue souvent bilatérale, ou une souffrance diencéphalique, se manifeste par un mouvement de triple flexion des membres supérieurs et d’extension-flexion plantaire des membres inférieurs.
▪ La décérébration, qui traduit une souffrance du tronc cérébral à sa partie haute, se manifeste par un mouvement de pronation-extension des membres supérieurs (enroulement) et d’extension-flexion plantaire des membres inférieurs.
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