Introduction

La prothèse unicompartimentale (P uni) est une option à discuter en cas d’arthrose fémoro-tibiale limitée à un compartiment. Les critères de sélection des patients que nous appliquons depuis 20 ans sont la clé des bons résultats que nous avons rapportés. Les aspects techniques représentent le deuxième versant de qualité du résultat d’une prothèse unicompartimentale.

Nous décrirons donc en détail toutes les étapes de la mise en place d’une P uni interne. En outre, la mise en place de la P uni externe est très proche de la technique pour la P uni interne.

Nous préciserons les points spécifiques lors de la réalisation d’une P uni externe. C’est une intervention exigeante, elle n’est pas considérée comme éprouvante (telle la prothèse totale du genou), ni comme contraignante (telle l’ostéotomie). Nous ne décrirons pas les P Uni dite « à coupe » telle que l’U-Kneetec® qui évitent l’abaissement de l’interligne fémorotibial et qui trouvent leur justification du coté interne. Nous sommes encore dans une phase d’essai mais nul doute qu’elles occuperont une plus grande place dans les années à venir. La P uni évolution nous a permis d’obtenir d’excellents résultats depuis deux décennies et c’est cette technique d’implantation que nous décrirons (fig. 23.1)

Fig. 23.1 Prothèse U-Kneetec®.

Bilan radiologique

Voir chapitre « Indication chirurgicale dans l’arthrose du genou » (fig. 23.2a, 2b, 23.3 et 23.4).

Fig. 23.2A, B Appui monopodal face et profil à 30° de flexion.

Fig. 23.3 L’arthrose fémoro-tibiale interne apparaît plus nettement sur le cliché en appui à 45° de flexion (« schuss »).

Fig. 23.4 A : Cliché en varus forcé. B : Cliché en valgus forcé à gauche. Ce dernier est appelé cliché en réduction (de la déformation).

Le cliché en réduction (de la déformation) est à nos yeux, le résultat à obtenir. Ce résultat préfigure la radiographie de contrôle postopératoire. La déformation doit donc être réductible mais sans hypercorrection ; c’est le cliché essentiel à obtenir (fig. 23.5).

Fig. 23.5 Une translation tibiale antérieure en appui monopodal est le signe d’une arthrose avec laxité antérieure et peut conduire à un échec de la P uni.

Dans notre expérience, nous hésitons à proposer une P uni interne lorsque le varus préopératoire dépasse 9° et une P uni externe pour une déformation en valgus qui excède 14°.

Technique chirurgicale de la prothèse unicompartimentale interne

Installation du patient

• Pas de particularité ; comme une prothèse totale du genou.

• Garrot à la cuisse.

• Cale de soutien latérale, appuyée sur le garrot, l’autre per- mettant l’appui du pied lorsque le genou est à 90° de flexion.

Voie d’abord

L’incision cutanée est paramédiane interne, longue de 8 à 10 cm. Elle s’étend du pôle supérieur de la rotule au bord médial de la tubérosité tibiale antérieure (fig. 23.6). Le bord inférieur du muscle vaste interne et le bord médial du tendon rotulien sont repérés.

Fig. 23.6 L’incision cutanée paramédiane interne.

L’arthrotomie (fig. 23.7) est conduite entre ces deux références anatomiques. Elle incise la corne antérieure du ménisque interne exposant le plateau tibial antérieur. Avec les ciseaux de Metzenbaum, on incise à la manière d’Engh le vaste interne en « midvastus » sur 15 mm.

Fig. 23.7 Après l’arthrotomie et la dissection du vaste interne sur 2 cm, le plan synovial est incisé sous le vaste interne en direction du cul-de-sac synovial sous-quadricipital. Il est alors facile de récliner la rotule.

Les écarteurs sont placés dans le genou. Le bilan articulaire confirme la topographie des lésions cartilagineuses et vérifie l’intégrité du LCA.

Un lambeau capsulo-méniscal antéro-interne est alors relevé à partir du plateau interne en triangle. La rugine de Trillat permet de dégager la partie toute supérieure du plateau. Aucun geste de libération ligamentaire n’est réalisé et, pour ce faire, la rugine est placée à cheval sur l’interligne fémoro-tibiale.

Avec le couteau (shaver) de l’arthroscope, nous réalisons un avivement du cartilage condylien. L’os sous-chondral condylien servira de référence.

Temps tibial

Positionnement du gabarit

Une broche est introduite à travers le guide de coupe tibiale dans l’interligne fémoro-tibial. Celui-ci donne d’une part l’orientation de la pente tibiale et, d’autre part, rentre en contact avec le cartilage condylien abrasé. Alors seulement, le guide de coupe tibiale est amarré au tibia par une broche médiane, environ 5 mm en dessous de l’interligne. Cette broche est parallèle dans le plan sagittal à la broche introduite dans l’interligne. La pente tibiale est ainsi automatiquement déterminée. Rappelons qu’il existe une pente de 5° entre la tige extramédullaire et le guide de coupe tibiale. Cette tige extramédullaire est orientée vers le centre de la cheville. Cette orientation est réglable de manière à conserver la déformation osseuse extra articulaire, nous préférons l’artifice aussi simple qui consiste à décaler la visée par rapport au centre de la cheville (fig. 23.8). Dans tous les cas, il faut chercher à se diriger un peu moins en dedans que lors de la réalisation d’une prothèse totale du genou (deuxième espace métatarsien plutôt que premier espace). La tige extramédullaire fixée, il convient de réaliser la coupe tibiale.

Fig. 23.8 L’ancillaire tibial est positionné de manière à respecter la déformation constitutionnelle. Habituellement, la tige extramédullaire est centrée sur le deuxième espace métatarsien, une alternative est de régler le varus tibial sur l’ancillaire, cela n’est possible qu’avec le l’ancillaire spécifique.

Coupe tibiale

Pour ce faire, le guide de coupe tibiale est bien appliqué contre le condyle fémoral interne abrasé. Une broche placée à travers le guide de coupe tibiale aide à fixer le niveau dans le plan frontal et l’orientation dans le plan sagittal. Le genou est alors placé en valgus (fig. 23.9) de manière à réduire la déformation. L’interligne interne baille donc. Le guide de coupe tibiale est alors abaissé de 13 mm (3 mm pour l’épaisseur du condyle prothétique, 9 mm qui correspondent à l’épaisseur du plateau en polyéthylène et 1 mm de sécurité pour éviter toute hypercorrection). Moins nous exerçons de valgus, plus nous coupons de tibia. C’est l’intérêt de l’évaluation préopératoire par le cliché en réduction qui reproduit cette situation chirurgicale.